妇科生殖内分泌疾病功血围绝经课件

第三十五章生殖内分泌疾病定义

女性生殖功能周期性特征：

卵巢周期性排卵支持生殖的激素周期性变化下丘脑－垂体－卵巢〔H-P-O〕的内分泌调节轴灵长类生殖周期也称月经周期

月经周期月经血来源及特征月经周期

正常月经规律性、自限性

经期内膜崩解为全内膜性，脱落迅速而完全，并在雌激素作用下内膜再生修复使经血停止。流血的自控机制与雌、孕激素顺序作用有关。下丘脑－垂体－卵巢轴完整而协调的神经内分泌功能有关

月经周期分类

功血分类下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵巢不排卵病因和病理生理

青春期功血

H-P-O轴激素间的反响调节尚未成熟大脑中枢对雌激素的正反响作用存在缺陷FSH呈持续低水平无促排卵性LH顶峰形成病因和病理生理绝经过渡期功血卵巢对垂体促性腺激素的反响性低下卵泡发育受阻病因和病理生理低水平雌激素维持在阈值水平雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度病因和病理生理病因和病理生理类型腺体间质腺上皮预后简单型密集增生单层1％Ca轮廓不规那么假复层腺腔扩大复杂型高度增生减少复层3％Ca背靠背假复层

不典型异型增生核分裂相15％Ca(前者根底上)临床表现1．病史诊断2．体格检查包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变诊断3．辅助检查诊断3．辅助检查诊断鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染生殖器官损伤无排卵性功血诊断小结

治疗一般治疗预防感染纠正贫血加强营养，保证休息治疗

药物治疗-功血的一线治疗1.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血根本停止，假设96小时以上仍不止血，应重新考虑功血诊断

止血1〕雌激素尤其适用青春期和生育年龄无排卵性功血,短期内修复创面血红蛋白小于70g/L适应证：

用于急性大量出血者：大剂量CEE1.25-2.5mgq6h起间断性少量长期出血者：生理替代剂量CEE1.25mgqd起,21d,后7-10天加P禁忌证：

存在血液高凝状态者有血栓性疾病史的患者

止血

2〕孕激素体内已有一定雌激素水平的功血患者

止血3〕联合用药(注意OC禁忌证)口服避孕药复方低剂量避孕药(妈富隆〕：出血量不太多--3～6个周期大量出血--减量原那么雌、孕、雄激素如三合激素-减量原那么(黄体酮12.5mg,苯甲酸雌二醇1.25mg,睾酮25mg)

止血

止血2.调整月经周期调整周期1〕雌、孕激素序贯法：适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素水平较低者模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，引起周期性脱落。

51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药结合雌激素1.25mg/d黄体酮10mg/d

调整周期2〕雌、孕激素联合法：复方低剂量避孕药适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血OC*3周期，可重复应用

调整周期3〕后半周期疗法：适用于青春期或绝经过渡期功血月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d

调整周期3.促排卵青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵药物：氯米芬绒促性素尿促性素

促排卵无排卵性功血药物治疗小结排卵性月经失调黄体功能缺乏

病因发病机制卵泡期FSH缺乏LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷卵泡发育不良神经内分泌调节功能紊乱高催乳激素血症黄体功能缺乏卵泡发育缓慢雌激素对垂体及下丘脑正反响缺乏排卵后黄体发育不全孕激素卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷排卵后颗粒细胞黄素化不良孕激素

发病机制病理：病理临床表现月经周期缩短月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产

临床表现诊断诊断治疗促进卵泡发育氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH促进月经中期LH峰形成在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰，防止黄体过早衰退治疗治疗黄体功能刺激疗法根底体温上升后开始，隔日肌注HCG1000～2000U，共5次黄体功能补充疗法自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10～14日合并高催乳激素血症的治疗：溴隐亭治疗病因发病机制下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响不能如期完整脱落

发病机制病理病理临床表现与诊断

临床表现与诊断治疗孕激素经前10-14天，调节H-P-O轴，使黄体及时萎缩无生育要求者也可口服单相口服避孕药绒促性素促进黄体功能用法同黄体功能缺乏治疗

复习思考题无排卵功血的病因、病理生理、临床表现特点及诊断和治疗的原那么？ThanksforYourAttention第七版?妇产科学?配套课件主编：乐杰谢幸林仲秋苟文丽狄文51THANKSFORYOURATTENTION绝经综合征

(menopausalsyndrome,MPS)

复旦大学附属妇产科医院

内容提要绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理病症生殖内分泌变化特点:FSHE2临床特点:血管舒缩病症精神神经病症泌尿生殖道萎缩病症骨质疏松症心血管疾病阿尔茨海默病综合治疗策略：生活方式非激素治疗性激素治疗Definition绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理病症

一、生殖内分泌变化(EndocrineFactors)1、雌激素(estrogen)卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH敏感性降低,FSH水平升高绝经过渡早期雌激素水平波动很大〔E240－400Pg/ml〕,FSH升高对卵泡过渡刺激可至E2过多分泌。卵泡生长发育停止时E2↓绝经后期：E210－20Pg/ml,E130－70Pg/ml芳香化酶肾上腺皮质卵巢→雄烯二酮－－→雌酮→雌二醇脂肪〔肝、肾、脑〕

E1/E2>1E2----绝经的信号2、孕酮(Progesterone)绝经过渡期：卵泡期延长，黄体功能不全，P↓

绝经后丧失排卵功能时，无孕酮分泌。3、雄激素(Androgen)

绝经后期主要来源于卵巢间质细胞及肾上腺,总体水平下降雄烯二酮↓1/2,主要来源肾上腺卵巢主要产生睾酮,由于升高的LH对卵巢间质细胞的刺激，睾酮水平较绝经前增高4、促性腺激素GnH绝经过渡期FSH/LH〈1FSH波动,LH正常绝经后期FSH/LH>15、促性腺激素释放激素GnRH

6、抑制素(inhibin)卵巢产生抑制素↓→

FSH↑抑制素下降较E2早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的指标

卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低、

FSH水平升高，是绝经的主要信号远期病症〔１〕泌尿生殖道萎缩病症(UrogenitalAtrophy)阴道枯燥、缩小狭窄、性生活困难、反复阴道感染尿道及膀胱粘膜变薄，抵抗力↓尿路感染病症尿道缩短伴粘膜萎缩性改变→尿失禁

(2)骨质疏松症(Osteoporosis)骨痛、驼背、骨折绝经后骨矿含量丧失3％－5％/年持续10－15年，骨量降低，脆性改变，微结构变化→骨质疏松症→骨折５０岁以上妇女半数以上发生，一般在绝经后５－10年。多在椎体。(4)心血管疾病(cardiovasculardisease)

绝经前妇女冠心病发病率明显低于同龄男性绝经后妇女动脉硬化、冠心病发病率较绝经前明显增加，可能与雌激素低下和雄激素活性增强有关雌激素对脂代谢良性作用

--抑制动脉粥样斑块的形成

(3)阿尔茨海默病(Alzheimer’sdisease)绝经后妇女患病率高于男性,与内源性雌激素水平下降有关三、诊断〔diagnosis)病史临床表现辅助检查除外相关病症的器质性疾病心血管疾病抑郁症甲亢

三、诊断〔diagnosis)卵巢功能评价试验1、FSH、E2测定绝经过渡期FSH>10U/L，提示卵巢储藏功能下降闭经FSH>40U/LE2<10-20pg/ml提示卵巢功能衰竭2、氯米芬兴奋试验氯米芬50mg/dX5d,停药第1天FSH>12U/L,提示卵巢储藏功能下降四、治疗〔Management)

缓解病症,防治绝经相关疾病

〔一〕一般治疗积极乐观心态自主神经功能调节药物谷维素睡眠障碍安定骨松防治运动、日晒、蛋白质、钙

(二)性激素治疗1、适应证2、禁忌证3、药物制剂4、用药途径及方案5、用药时间6、副作用与风险

(二)性激素治疗〔hormonetherapy,HT〕1、适应证(indication):

绝经相关病症、泌尿生殖萎缩、低骨量与绝经后骨质疏松症

3、药物制剂(drug)〔1〕雌激素微粒化17β－雌二醇或戊酸雌二醇(estradiolvalerate)1-2mg/d孕马雌酮〔结合雌激素)17β－雌二醇皮贴1-2次/w尼尔雌醇〔nylestriol〕1-2mg/2w

3、药物制剂(drug)(2)孕激素天然孕酮微粒化孕酮(micronizedprogesterone)100-300mg/d17－羟孕酮衍生物醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesteroneacetate)2-6mg/d19－去甲基睾酮衍生物如炔诺酮3、药物制剂(drug)〔3〕组织选