临床血钾低补钾时机、钾制剂选择、补钾标准、治疗操作及注意事项

临床血钾低补钾时机、钾制剂选择、补钾标准、治疗操作及注意事项血钾低到需要补钾时机一旦记录低钾血症的存在，应根据病史和实验室检查结果尝试确定低钾血症的原因并估计钾缺乏情况，干预措施的紧迫性和类型取决于钾缺乏的程度和症状。一般来说，轻度低钾血症患者，建议首选口服补钾；中度但无法口服药物的低钾血症患者，静脉补钾可作为口服补钾的一种辅助治疗。对于重度低钾血症患者，推荐静脉补钾。钾制剂选择可通过给予氯化钾、磷酸钾、碳酸氢钾或其前体(枸橼酸钾和醋酸钾)、门冬氨酸钾镁、谷氨酸钾等钾制剂来补充钾。一般情况下氯化钾常作为首选药物，其可快速纠正低钾血症及代谢性碱中毒，但可能加重酸中毒和高氯血症。

其他情况：对于低钾血症伴代谢性酸中毒(如肾小管性酸中毒或腹泻)患者，优先选择碳酸氢钾或其前体；

对低钾血症伴低磷血症患者才考虑使用磷酸钾；

对于低钾血症伴有肝硬化，腹水或肝性脑病的患者优选可改善肝脏功能的谷氨酸钾或门冬氨酸钾镁；对低钾血症伴有低镁血症或有心律失常、心力衰竭、心肌疾病等心脏疾患的患者优先选择门冬氨酸钾镁，其可以促进钾离子进入细胞内，同时镁离子与钾离子有协同作用，有利于纠正细胞内低钾。补钾标准补钾量视缺钾严重程度而定。血清钾每降低1mmol/L，体内的钾丢失约100~200mmol；当血钾在3.0mmol/L以下时，血清钾每降低1mmol/L，体内的钾丢失约200~400mmol；当血钾小于2.0mmol/L时，体内钾丢失量可能已经超过600~800mmol。轻度、中度、重度缺钾，分别可补充钾约100mmol、300mmol、500mmol。但需注意补钾≠补氯化钾，两者换算公式如下表：由上可知，100mmolKCl=0.075×100≈8gKCl（以此类推：300mmol≈24gKCl；500mmol≈40gKCl）。钾不是一天补足的，要分3～5

天补足（严重缺钾更长）。即临床的补钾三六九原则，指的是轻度缺钾一天补充氯化钾3g，中度缺钾一天补充氯化钾6g，重度缺钾一天补充氯化钾9g。然而这些估计值仅仅是使血清钾浓度达到正常时所需补钾量的近似值，需要严密监测。但每日补钾以不超过200mmol（相当于15gKCl）为宜。补钾口服补钾轻度低钾血症，建议初始口服钾每次10～20mmol（相当于0.75～1.5gKCl）、一日2～4次(20～80mmol/d）；中度低钾血症若口服补钾，建议补钾80～100mmol/d（相当于6～7.5gKCl/d）。通常口服。40～60mmol钾盐后血钾浓度可上升1.0～1.5mmol，但此种血钾的回升是暂时的，因为大多数补充的钾将进入细胞内补充组胞内钾的缺失，因此口服补钾过程中仍应密切进行血钾浓度的检测。静脉补钾由于低血钾发生时细胞内钾浓度下降情况大于细胞外，所以快速补钾很容易引起瞬时高钾，反而更容易诱发致死性心律失常，尤其在高浓度钾静脉输注时。因此，静脉补钾除了补钾浓度，更重要的是注意补钾的方式和速度。外周静脉补钾补钾浓度≤40mmol/L，相当于3g/LKCl，即临床上经外周静脉补钾，KCl的输注浓度通常不超过0.3%，即500mL溶媒中最多加10%KCl15mL（1.5g）。因为正常情况下细胞外钾总量为50～70mmol，快速输注40～60mmol的钾可引起重度高钾血症。这也是在循证医学中摸索的安全浓度，应避免含量超过40mmol钾静脉输注，如果患者病情需要，则优选使用静脉泵入。补钾速度<20mmol/h，20mmol/h的钾则相当于1.5g/LKCl。对大多数患者推荐的最大补钾速度为10~20mmol/h。因为外周静脉输钾时，可能出现疼痛和静脉炎。这主要发生在补钾速度超过10mmol/h时，若补钾速度高于20mmol/h会严重刺激外周静脉。经外周静脉理想的补钾速度一般不应超过10mmol/h（相当于0.75g/hKCl），当补钾速度超过10mmol/h，则需进行心电监护并优选使用输注泵。中心静脉补钾对于需要快速补钾或需严格限制液体输入量的严重低钾血症患者，应优选中心静脉通路，用微量泵泵入。为了降低不小心给予绝对大量钾的风险，在100mL小容量大中心静脉输液泵中，目前建议一般最大钾量为40mmol（补钾浓度最大0.4mmol/mL,即KCl1.5g加至50mL，3%）。特别严重者，补钾浓度可以提高至0.8mmol/mL（即KCl3g加至50mL，6%），甚至更高。关于补钾的问题，华盛顿内科手册第30版提到，安全补钾的关键不是浓度，而是速度。对大多数患者，静脉泵钾速度不超过10~20mmol/h（相当于0.75~1.5

g/h

KCl

），在一些特别严重或危及生命的低钾血症病例，补钾速度可提高至40mmol/h，最多不超过60mmol/h[1,8]。静脉泵钾配方综上，个人推荐静脉泵钾配方：10%KCl15mL微量泵加0.9%NS35mL，走8～20ml/h。补钾浓度：0.4mmol/mL（计算过程：10%×15×13.4≈20mmol加至50mL）；补钾速度：3.2~8.0mmol/h（＜10mmol/h）。

优点安全，补液量小，补钾量多。如果上述方案，补钾速度大于25mL/h（即补钾速度＞10mmol/h）或补钾浓度需进一步增加，建议优选经大的中心静脉补钾，并行心电监护及血钾监测。

问题：10%氯化钾注射液20mL+0.9%NS30ml静脉泵入，医嘱是否合理？补钾浓度≈0.5mmol/mL，4%（计算过程：10%×20×13.4=26.8mmol加至50mL；即KCl2g加至50mL），大于3%。

判断该医嘱的合理性，关键还要看补钾的方式和速度！患者严重低钾，经左上肢肱静脉植入中线导管，医嘱备注泵速：10mL/h。因此补钾速度为：5mmol/h（＜10mmol/h）。于以上，该医嘱基本合理。为避免高浓度的钾溶液对患者血管的刺激，如果中心静脉通路可行，建议优选经大的中心静脉补钾。临床补钾注意事项确定并纠正潜在的造成钾丢失的病因，是纠正低钾血症的基础。

2.见尿补钾：补钾时须检查肾功能和尿量，一般尿量>700mL/d或>30mL/h则补钾安全。

3.补钾时须严密监测患者病情及血钾水平的动态变化，必要时进行心电监护。

4.氯化钾注射液不得直接静脉注射，未经稀释不得进行静脉滴注。

5.静脉补钾溶媒临床优选「先盐后糖」。尤其严重低钾静脉补钾时，应使用生理盐水而非葡萄糖，因为葡萄糖诱导胰岛素分泌后可加重低钾血症。当血钾正常后改用葡萄糖为溶媒。

6.临床补钾除了补钾浓度，更重要的是注意补钾的方式和速度。不宜过浓，外周静脉补钾浓度不超过0.3%为宜（指KCl（氯化钾）的浓度）；不宜过快，经外周静脉理想的补钾速度一般不应超过10mmol/h（相当于0.75g/hKCl）。不宜过多，成人每日不超过200mmol（相当于氯化钾15g）。7.为预防使用任何含量超过40mmol钾静脉输注导致补钾过快，或者如果理想的补钾速度超过10mmol/h，则优选使用静脉泵入。对大多数患者，静脉泵钾一般最大钾量为40mmol（补钾浓度最大0.4mmol/mL，即KCl1.5g加至50mL，3%），泵钾速度不超过10～20mmol/h（相当于0.75～1.5g/hKCl），在一些特别严重或危及生命的低钾血症病例，补钾速度可提高至40mmol/h，最多不超过