护理安全管理幻灯片

护理不良事件

自愿报告系统

的建立护理安全管理-16病人安全

是医疗的基本原则

是质量管理的核心

护理安全管理-16全球面临患者安全问题的挑战2004年WHO—患者安全世界联盟护理安全管理-16患者安全——世界性重要议题

美国据美国医学研究所1999年的报告，1999年美国约有44，000—98，000例住院病人死于医疗差错，医疗差错导致病人死亡人数高于交通事故（43，458）、乳腺癌（42，297）、AIDS（16，516），到死亡原因的第八位。英国英国卫生部（TheUKDepart-mentofHealth）在2000年报告“一个有记忆的组织（Anorganisationwithamemory）”中，估计住院患者中不良事件发生率约10%，一年约发生不良事件850000件。德国每年医疗事故10万起，其中2.5万起事故导致患者死亡。欧洲医疗质量专题调查委员会（Europe’sWorkingPartyonQualityCareinHospitals）2000年估计，在欧洲的医院，每10个患者就有一个患者遭受可预防的伤害以及医疗护理相关的不良后果。

护理安全管理-16患者安全——世界性重要议题医疗差错、事故发生率1999年美国相关调查表明其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起）护理安全管理-16患者安全——世界性重要议题

卫生部2007年对全国696所医院的调查发生护理差错的类别给药错误（包括剂量错误、途径错误）操作失误发生压疮管道脱出病人跌倒坠床服务态度不好引发纠纷等护理安全管理-16患者安全——世界关注

美国前总统布什在2003年宣称：越来越多的医疗事故诉讼案正在破坏美国的医疗体系，每年不得不花费巨额资金来应对医疗官司。2006年美国医疗保险开支3700亿美元，2008年10月出台医改新定—“医疗保险”拒赔“医疗失误”

护理安全管理-16患者安全——世界关注

美国医疗机构评审联合委员会

JCAHO2005年提出病人安全目标

1.提高患者识别的准确性

2.建立医务人员之间的有效沟通

3.提高用药的安全性

4.提高输液泵使用的安全性

5.减少医院感染的危害，遵循手部卫生指导方针

6.保障患者治疗的连贯性

7.减少传染病对人群的危害护理安全管理-16患者安全——国内关注

2006年国际护士节主题

卫生部医院管理年核心内容

2009年卫生部医院管理年

保证安全的护士配置，保障患者的生命安全保障医疗安全患者安全目标护理安全管理-16护理不良事件

由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件零缺陷是护理安全管理的理想追求护理安全管理-16构建良性安全文化

——个人观看待不良事件存在的缺陷传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验护理安全管理-16构建良性安全文化

——个人观看待不良事件存在的缺陷将个体行为与组织系联系割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错”

“相同的错误多次发生”。仅仅指责当事人，形成“责备文化”氛围阻碍了更为安全行为的追求阻碍了系统对差错的防范护理安全管理-16构建良性安全文化

——用系统观看待不良事件

医疗机构的安全性问题

传统观点：病人花钱到医院看病，医生就应该将病治好，不能出问题。

现代观点：在高危技术时代，异常事件是绝大多数活动中固有的甚至在某些情绪中是不可避免的。护理安全管理-16构建良性安全文化

——用系统观看待不良事件犯了错误的人是否该受罚传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错误的人应该受到处罚。现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。医务人员能不能犯错误的问题传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题传统观念：病人安全就是提醒人们更加小心。现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况下错误不是因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。

护理安全管理-16构建良性安全文化

——用系统观看待不良事件护理安全反思

“错误的原因主要在于系统的问题而非人的非正常行为。”

“人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理想的组织里。”美国医学研究所1999年11月发表著名的报告：“错误人人皆有——

构建一个更安全的保健系统”孰能无错创建更加安全的医疗卫生保健系统护理安全管理-16构建良性安全文化

——用系统观看待不良事件

由于护理服务复杂性，多种因素影响护理差错的发生率，即有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。护理安全管理-16构建良性安全文化

——用系统观看待不良事件人仪器、设备环境工作流程、管理体系不良事件不良事件的发生是复杂多因素作用的结果护理安全管理-16构建良性安全文化

——用系统观看待不良事件事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果执行错误放置错误核对错误摆药错误护理安全管理-16构建良性安全文化

——用系统观看待不良事件重大伤害事件仅为冰山一角潜在10-30件中、轻度伤害以及300-600件隐患事件

护理安全管理-16护理不良事件自愿报告系统构建思路如何减少乳酪上存在的漏洞如何找到冰山下隐藏的事件护理安全管理-16认识护理不良事件自愿报告系统

从错误中学习是病人安全的第一步不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。美国医学研究所护理安全管理-16报告医疗不良事件——世界关注

美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）建立了半强制性医疗不良事件报告系统由医院具名报告，靠案例收集归纳出多项重要事件的根本原因，并于网上提出年度医院病人的安全目标以及预防错误发生的建议和做法报告警讯事件(SentinelEvent)护理安全管理-16报告医疗不良事件——世界关注澳大利亚2000年1月成立了卫生保健与质量委员会；致力于建立无障碍医疗不良时间报告系统并消除建立医疗安全环境的障碍。英国国家病人安全机构（NPSA）2001年建立医疗不良事件报告系统，由医务人员个人自愿不具名报告，2001-2002年收集事件28998例，报告不良事件、无伤害事件（含隐患）日本医疗保健质量委员会（JCQHC）2001年建立医疗不良事件报告系统，医务人员个人自愿不具名报告，仅三个月由医院及医务人员共申报有效报告4万余件，网上公布其中万余件案例的具体分析及改进意见，为医院的医疗质量持续改进提供资讯服务。护理安全管理-16构建良性安全文化

——用系统观对待不良事件

SHEL模式对安全防范作用（日本）S：护士业务素质和能力H：护理工作场所E：临床环境L：相关当事人及他人应用SHEL模式，了解事故原因及事故发生的影响因素，制定避免事故发生的对策，降低事故发生。护理安全管理-16报告医疗不良事件——国内关注

政府颁布《医疗事故处理条例》（2002年）《中华人民共和国传染病防治法》（2004年）《护士条例》（2008年）卫生部颁布《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（2002年）《药品不良反应报告和监测管理方法》（2004年）护理安全管理-16报告医疗不良事件——国内关注重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报不良事件以医疗内部登记报告制度为主若时间没有造成一定后果，科室可能不会报告或者仅仅口头报告，没有系统的跟进记录，使其他人员不知道该如何应对、避免此类事件护理安全管理-16报告医疗不良事件——国内关注中国医师协会出台《2007年度病患安全目标》提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度提高病房与门诊用药的安全性建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱建立临床实验室“病危值”报告制严格防止手术患者、部位及术式错误的发生严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生鼓励主动报告医疗不良事件护理安全管理-16报告医疗不良事件——国内关注

2008年医院管理年患者安全目标1、制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。2、严格执行查对制度，提高医务人员与患者身份识别的准确性3、提高用药安全。4、建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。5、严格防止手术患者、手术部位及术式错误的发生6、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。7、防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生8、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。护理安全管理-16报告医疗不良事件——国内关注台湾医院评审机构2003年建立病人安全报告系统，医院及医务人员个人申报，匿名、自愿、保密、不究责、共同学习为宗旨。2005年上半年参与报告的81所医院报告了320件，下半年参与报告的医院达160所。江苏省30家三级医院2007年首次启动医疗不良时间报告制，呼吁在不受任何处罚的条件下，医生自愿报告自己在临床工作中的各种失误，供系统内其他工作人员获得教训，防止类似事件再发生，但未见系统运行的相关报道。在我国，还没有系统的跨医院、跨地区的关于护理安全自愿报告系统的相关研究。护理安全管理-16目前我国医疗不良事件报告系统建设情况

不良事件报告系强制性报告系统自愿报告系统重大医疗过失行为和医疗事故报告制度医疗差错事故报告系统医院内部护理不良事件自愿报告系统区域性∕全国性不良事件自愿报告系护理安全管理-16目前我国医疗不良事件报告系统建设情况我国医疗不良事件报告系统的建立刚刚起步，体系尚不健全，缺乏能够进行院际间交流的区域性/全国性自愿报告系，医院间不良事件的学习多由外界媒体报道获得，这种学习具有很大的局限性。原因：可能受到发展中国家国家经济发展水平的影响；但更为主要的原因是我国受传统东方文化的影响，对医疗错误事件的处置方式仍脱离不了传统苛责文化。研究证实，不良事件报告系统是经济而有效的捕捉错误的方法建立不良事件自愿报告系统是构建良好安全文化氛围，保证病人安全的有效基础。护理安全管理-16护理不良事件报告系统建立的原则以学习改善为主分析者有专业分析的能力报告系统的建立原则相关责任人匿名分析着重流程、系统，而非个人护理安全管理-16护理不良事件报告系统的运作模式

——北京市护理质量控制中心

上报单位：北京市护理质量控制中心书面上报：网上下载上报表格填写上报时间常规不良事件：每季度重大紧急事件：立即护理安全管理-16护理不良事件报告系统的运作模式

——北京市护理质量控制中心报告内容患者一般资料：性别、年龄、诊断、护理级别、文化程度事件基本资料：发生时间、地点、班次、当事人职称、工作年限等事件具体情况：如给药包括药物名称、药物类别、给药事件给药途径、剂量、剂型等9项缺陷类型护理安全管理-16护理不良事件报告系统的运作模式

——北京市护理质量控制中心报告内容事件原因：如压疮患者因素：体位、自理能力、营养状况等医疗因素：低蛋白状态未纠正抗生素滥用致菌群失调性腹泻护理因素：翻身、清洁不到位，评估不当，管路固定方式不妥管理因素：护理人员配备不足等事件引起的后果给予的处理措施、防范措施报告单位、电话、报告时间护理安全管理-16护理不良事件报告系统的运作模式

——北京市护理质量控制中心报告表格的设计内容简明、扼要，但要全面，填写方式简便不涉及与事件分析有关的任何个人信息推进步骤参与医院试点医院报告项目意外伤害、给药错误、管路滑脱、压疮、静脉炎、输液、反应、肺炎、泌尿性感染等上报方式书面形式—网络系统护理安全管理-16护理不良事件报告系统的运作模式

——北京市护理质量控制中心事件的分析与反馈每季度分析讨论一次，重大紧急事件立即处理每半年全市范围反馈，重大紧急事件立即反馈由有经验的护理专家组成专门工作小组，负责事件分析、汇总，并提出改进意见护理安全管理-16护理不良事件报告系统的运作模式

——北京市护理质量控制中心良性的报告系统文化护理不良事件报告系统是医院挖掘错误的最重要的资源报告事件的多寡不代表机构安全的程度报告制度的成功最重要的关键在于“信任”护理安全管理-16护理不良事件报告系统的运作模式

——南宁市护理质量控制中心

参与医院—

南宁市属医疗机构由南宁市护理质控中心组织管理，制定管理章程和有关制度。成立安全管理委员会，下设专家工作组和执行工作组。护理安全管理-16护理不良事件报告系统的运作模式

——南宁市护理质量控制中心运行原则在不影响现行的国家“重大医疗过失行为和医疗事故报告制度”的前提下，建立保密的、自愿参与的、非处罚性的、奖励性的护理不良事件自愿报告系统，最大限度地收集安全信息。采取自愿、不究责、保密的原则，实现案例与经验的共享建立数据库，对比分析每年不良事件发生情况及成效，以完善、修正报告系统护理安全管理-16护理不良事件报告系统的运作模式

——南宁市护理质量控制中心建立目标1、累计并分析趋势2、经验分享与交流3、找到危害的根本原因1、发掘机构的错误和系统的问题2、提升系统的安全3、建设安全文化外部目标内部目标护理安全管理-16护理不良事件报告系统的运作模式

——南宁市护理质量控制中心建立南宁市护理不良事件自愿报告系统（包括网站，网站设在南宁市卫生信息网服务器上，借助南宁市卫生信息网开辟护理不良事件自愿报告系统）。系统内设护理不良事件自愿报告系统简介、护理安全动态、网上报告系统、安全信息反馈、护理安全讲座等内容。护理安全管理-16护理不良事件报告系统的运作模式

——南宁市护理质量控制中心出现不良事件下载表格填写报质控中心执行工作组接收报告，处理、审查报告统计分类，信息反馈专家工作组分析报告，提出改进意网上发布信息共享运作流程护理安全管理-16护理不良事件报告系统的运作模式

——南宁市护理质量控制中心规章制度诊疗技术护理质控中心服务行为环境设施上报项目范围护理安全管理-16护理不良事件报告系统的运作模式

——南宁市护理质量控制中心运行程序填写上报表格（通过网上下载）表格提交方式：报告人填写表格后可以通过邮寄、传真、电子邮件、网络在线等方式提交报告。护理安全管理-16护理不良事件报告系统的运作模式

——南宁市护理质量控制中心运行程序事件的分析与反馈由有经验的护理专家组成专门工作小组，负责事件分析汇总，并提出改进意见，及时网上发布。护理安全管理-16护理不良事件报告系统的运作模式

——南宁市护理质量控制中心报告内容收集没有造成严重后果或无明显后果，不易被发现的事件或违章行为的报告，包括：①涉及到环境、设施、用具的缺陷；②涉及到服务行为的缺陷；③涉及到沟通的缺陷；④涉及到落实制度的缺陷；⑤涉及到诊疗技术流程、操作规程和熟练程度的缺陷；⑥涉及到护理文书的缺陷；⑦涉及到管理的缺陷；⑧涉及到心里疏导、心里护理方面的缺陷；护理安全管理-16护理不良事件报告系统的运作模式

——南宁市护理质量控制中心信息处理程序接收固定格式报告（信件、传真、电子邮件、网络在线）。执行工作组判读报告，进行预处理，确定是否涉及安全问题检查报告内容，可通过电话向报告人核实对报告进行编码、分类、消除报告人及涉及他人或单位的识别信息。专家组分析报告，提出