护理文书书写规范幻灯片

护理文书书写规范护理文书书写规范11护理文书书写规范11节约护士书写时间提高基础护理质量一、护理病历更改的目的护理文书书写规范112直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证二、护理文书书写的重要性护理文书书写规范11基本要求：

客观、真实

准确、及时

完整、规范三、护理病历书写基本规范护理文书书写规范11四、护理记录单的适用范围护理文书书写规范111、体温单2、长期医嘱单3、临时医嘱单4、护理记录单5、新生儿护理记录单6、产科新生儿护理记录单7、重症监护病房护理记录单8、手术清点记录9、单项监测记录单10、血糖监测记录单五、我院归档护理文件护理文书书写规范111.整体护理大病历（2份/月教学、查房用）2.护理评估单[取消≠不评估]（作为护士评估指南）3.交接记录单4.护理措施（压疮、跌倒评估等）执行记录单5.巡视单等（翻身、氧疗记录等）6.血液净化治疗记录单六、我院不归档护理文件护理文书书写规范11

1.表格日期、时间格式:

采取24小时制记录。上午08:00中午12:00

午夜00:00凌晨01:00。第一页填写年、月、日，几时几分;

转天或转页记录月、日，几时几分;

其他只记录几时几分。

七、护理记录单的填写方法护理文书书写规范11七、护理记录单的填写方法护理文书书写规范115.静脉置管：

穿刺部位有无异常敷贴情况、导管外露长度在位、通畅与否。护理文书书写规范11七、护理记录单的填写方法6.引流管管路护理：如导尿管、引流管等（管道标识）7.皮肤情况：如压疮、出血点、破损、水肿8.病情观察及措施（符合病人的实际情况）

7:00-18:59记录用蓝笔；

19:00-次日6:59记录用红笔书写护理文书书写规范119.入量项目包括：

使用静脉输注的各种药物口服的各种食物和饮料经鼻胃管、肠管输注的营养液等。七、护理记录单的填写方法护理文书书写规范1110.出量：患者的排泄（大小便）量呕吐量咯血量痰量胃肠减压液量胸腹腔抽出液量各种引流量等七、护理记录单的填写方法护理文书书写规范1111.出入量总结：出入液量应当每24小时由夜班护士于次日7时在护理记录单上总结1次将总量记录在体温单前1日相应的栏目内灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量液体以毫升为单位记录七、护理记录单的填写方法护理文书书写规范11

护理记录单记录内容患者一般信息病情和体征生命体征、皮肤情况，有无褥疮特殊管路压疮风险评估跌倒评估疼痛评估护理文书书写规范11

护理记录单记录频次危重患者每班至少记录1次一级护理：病情稳定的慢性病患者每周至少记录2次二、三级护理:患者每周至少记录1次病人病情变化随时记录护理记录频次≠护理等级护理文书书写规范11病情变化随时记录：根据医嘱：监测生命体征临时给药操作治疗输血患者出现不适主诉症状：专科病情发生变化，或出现主要诊断之外的病情体征出现明显改变术后发热、出血、引流液异常

护理文书书写规范11首次护理记录客观反应患者情况，记录无漏项，无缺项输血护理观察记录体现三个点的内容

1、输血开始时：输血开始时间及输血品种、输血量

2、输血后15分钟：输血速度及有无输血反应

3、输血结束后：输血结束时间、输血品种、输血量及有无输血反应护理文书书写规范11

体温测量的频率新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6：00～14：00）一般患者每天测量1次（14：00）口温：37.5℃≤T＜38℃（腋温：37.2℃≤T＜37.7℃）每天测量3次（6：00～14：00～18：00）口温：38℃≤T＜39℃（腋温：37.7℃≤T＜38.7℃）每天测量4次口温：T≥39℃（腋温：T≥38.7℃）每4小时测量1次物理或药物降温半小时后，复测一次体温护理文书书写规范11护理文书书写规范11护理文书书写规范11注意点：1.危急患者抢救结束后，6小时内据实补记。2.护理记录单可根据病情交替选择使用，页码顺记。3.危重症患者在住院期间转科，转入和转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间，页码