压疮的预防及护理幻灯片

压疮的预防及护理压疮的预防及护理(2)_1学习内容

压疮的定义压疮的概况和国内、外对压疮护理的认识压疮影响因素及常见部位压疮的分期预防压疮的新理念压疮的新主张及治疗与护理压疮的预防及护理(2)_13

压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。在压疮治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。3压疮的预防及护理(2)_1正确治疗为何重要？压疮的预防及护理(2)_1压疮概况国内外文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%,高达14.1%。脊髓损伤患者的发生率在27%～86.3%,且8%的死亡都与压疮有关。老年住院患者,发生率为11%～26%。压疮一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。压疮的预防及护理(2)_1压疮的定义

压疮是皮肤或潜在组织由于压力,或复合压力、摩擦力而导致的皮肤和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处,有很多相关因素或影响因素与其关。

美国国家压疮咨询小组

——WCET,2007年第27卷第3期压疮的预防及护理(2)_1压疮产生方程式压疮的预防及护理(2)_1目前国内观念——接近国际观念观念转变：认同存在不可避免的压疮发生已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，24--48小时就可以发生或者压疮，或有些患者禁止翻身，否则有生命危险，护理不当确实能发生压疮，但不能把所以压疮都归咎于护理不当

压疮的预防及护理(2)_1我们每天都要碰到的问题晨间护理发现的问题手术后返回病房观察的内容进出ICU需要交班的情况似乎我们看皮肤比看脸更重要压疮的预防及护理(2)_1压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的预防及护理(2)_1压疮的危险因素—1.压力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力垂直压力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死单位面积承受的压力越大,引起组织坏死所需时间越短压疮的预防及护理(2)_1压疮的危险因素—2.摩擦力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力摩擦力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。压疮的预防及护理(2)_1压疮的危险因素—3.剪切力

两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。压疮的预防及护理(2)_1压疮的危险因素—3.剪切力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮剪切力＝压力＋摩擦力压疮的预防及护理(2)_1压疮的危险因素—4.潮湿皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低，皮肤组织极易破损。除了使皮肤潮湿外，还有化学的刺激压疮的预防及护理(2)_1压疮的常见部位

压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾部（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）压疮的预防及护理(2)_1仰卧位

枕部

肩胛部肘部

骶尾部

足跟部压疮的预防及护理(2)_1侧卧位

耳部

肩峰

肋部

髋部

内外踝部膝关节的内外侧压疮的预防及护理(2)_1俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓

乳房（女性）

生殖器（男性）压疮的预防及护理(2)_1坐位襄樊职业技术学院医学院压疮的预防及护理(2)_1风险部位的评估发生在骶尾部足跟部80％压迫性溃疡压疮的预防及护理(2)_1非骨隆突部位压疮面部：无创通气面罩、鼻罩鼻胃管、吸氧管经鼻气管插管经口气管插管上肢：血压袖带SP02探头PICC导管接头和导管夹腰、背部：心电监护仪导线冰毯臀部：腹泻：肛周皮肤浸泽重症监护病人非骨隆突部位压疮压疮的预防及护理(2)_1压疮的分级——国际分级方法Ⅰ期:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Ⅱ期:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Ⅲ期:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Ⅳ:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等压疮的预防及护理(2)_1NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤Ⅰ期（Stage）淤血红润期Ⅱ期（Stage）炎性浸润期Ⅲ期（Stage）浅度溃疡期Ⅳ期（Stage）深度溃疡期不可分期压疮的预防及护理(2)_1Ⅰ期(淤血红润期)在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同

进一步描述（补充说明）受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面发软、发热或者冰凉此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别可表明“处于危险状态”压疮的预防及护理(2)_1Ⅰ期压疮剖面图和患者照片压疮的预防及护理(2)_1Ⅰ期压疮的敷料选用泡沫敷料皮肤保护膜透明贴处理原则：

解除局部受压

改善局部血运

去除危险因素

避免压疮进展压疮的预防及护理(2)_1Ⅱ期（炎症浸润期）真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising）此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥落瘀伤表明有可疑的深部组织损伤压疮的预防及护理(2)_1Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片压疮的预防及护理(2)_1压疮Ⅱ期如何处理？此期应保护皮肤,避免感染1.小水泡（直径小于5毫米）要减少摩擦,防止破裂,水胶体敷料覆盖，促进水泡自行吸收。2.大水泡（直径大于5毫米）可用无菌注射器抽出泡内液体或在最低点用无菌剪剪一小口,消毒局部皮肤,再用水胶体敷料覆盖。湿性愈合！！！压疮的预防及护理(2)_1压疮的治疗方案（

Ⅱ度）渗液多时：或+溃疡贴渗液少时：护肤粉透明贴压疮的预防及护理(2)_1压疮定性评估方法：

NPUAP2007压疮分期第一期：在完整的皮肤上指压时红斑不会消失，但皮肤尚未破损第二期：表皮完全损失及部分真皮损失，表现为一表浅开放的溃疡压疮的预防及护理(2)_1Ⅲ期（浅度溃疡期）全层皮肤组织缺失课件皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确肯能包含有潜行的隧道进一步描述（补充说明）此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露压疮的预防及护理(2)_1Ⅲ期压疮组织剖面图和患者照片

压疮的预防及护理(2)_1压疮的治疗的方案（Ⅲ度）红色期：藻酸盐敷料+泡沫敷料+压疮的预防及护理(2)_1Ⅳ期(深度溃疡期)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）第四阶段的压疮因解剖位置不同而异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱压疮的预防及护理(2)_1Ⅳ期压疮组织剖面图和患者照片压疮的预防及护理(2)_1压疮的治疗的方案（Ⅳ期）银离子藻酸盐敷料+泡沫敷料+压疮的预防及护理(2)_1压疮定性评估方法：

NPUAP2007压疮分期

第三期：全层皮肤组织缺失，深及皮下组织，甚至到达筋膜但没有穿透第四期：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外漏压疮的预防及护理(2)_1可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有可疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷进一步描述在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快足跟部是常见的部位这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露压疮的预防及护理(2)_1可疑的深部组织损伤剖面图

和患者图片压疮的预防及护理(2)_1可疑的深部组织损伤照片

泡沫与透明贴共同特点：防水透气！压疮的预防及护理(2)_1不可分期(不明确分期)全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除压疮的预防及护理(2)_1不可分期压疮剖面图

和患者照片压疮的预防及护理(2)_1不可分期创面有黑痂（软或硬）或坏死组织，少量或无渗液：水凝胶敷料加透明贴或泡沫敷料换药间隔：2---3天压疮的预防及护理(2)_1压疮定性评估方法：

NPUAP2007压疮分期深层组织：由于剪力导致皮下组织损伤，使得局部的完整皮肤出现紫色和紫褐色，或出现充血水泡不可分期：全层皮肤组织缺失，并伤口底部被腐肉或焦痂覆盖，导致无法评估压疮的预防及护理(2)_1预防压疮新理念压疮的预防及护理(2)_1压疮的预防体位安置与变换1、侧卧位时尽量选择30°侧卧位。（推荐意见-C）2、充分抬高足跟。（推荐意见-A）3、避免长时间床头摇高超过30°体位、半卧位和90°侧卧位。（推荐意见-C）4、所有高危患者都应定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。（推荐意见-A）5、体位变换时的频率应该根据病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。（推荐意见-A）压疮的预防及护理(2)_1压疮的预防体位安置与变换6、协助患者进行体位变换时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力。（推荐意见-D）7、使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动度。（推荐意见-A）8、限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间。（推荐意见-B）9、指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法。（推荐意见-C）10、脊髓损伤的患者坐轮椅时，应采用多种姿势。（推荐意见-C）11、危重患者在体位安置过程中要注意密切观察病情。（推荐意见-D）12、对进行手术的压疮高危人群给予重点关注。（推荐意见-D）压疮的预防及护理(2)_1皮肤的护理1、皮肤保护可降低压疮的发生率（推荐意见-B）2、关注医疗器械相关性压疮。（推荐意见-A）3、保持皮肤的适度湿润。（推荐意见-B）4、保持皮肤的清洁。（推荐意见-B）5、对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂。（推荐意见-A）6、除关注骨隆突受压部位外，还应关注：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉管、气管插管及固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架等与皮肤接触的相关部位。（推荐意见-C）7、禁止对受压部位用力按摩。（推荐意见-C）压疮的预防及护理(2)_1翻身--减压

900300注意休息压疮的预防及护理(2)_1预防压力的误区对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。压疮的预防及护理(2)_1按摩的误区局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。不要按摩发红的部位或发红的周边部位。压疮的预防及护理(2)_1预防剪切力的困惑应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（＜30°，＜30′）压疮的预防及护理(2)_11.频繁、过度清洁皮肤

预防摩擦力的误区2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者避免使用碱性清洁剂压疮的预防及护理(2)_1康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法压疮的预防及护理(2)_1预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处。

压疮的预防及护理(2)_1不必要的清创：不可分期的压疮，固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除过多的运用机械性清创：对于抵抗力低下的患者，应更多的运用自溶性情创。不正确的消毒水：伤口严禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作用、慎用双氧水，最好应用生理盐水或林格氏液。换药频次不正确：临床上普遍存在换药过频过度的情况，尤其是爬皮期，应延长至3~5天换药一次。换药的误区压疮的预防及护理(2)_1压疮护理

伤口清洗1、每次更换敷料时清洗压疮和周围的皮肤。2、用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水清洗伤口愈合处，清洗压疮。

3、可用含有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定植的压疮创面。4、可以选择冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等方法清洁压疮。压疮的预防及护理(2)_1传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长压疮的预防及护理(2)_1传统的伤口处理方式缺点？压疮的预防及护理(2)_1现在新主张1——湿性疗法无痂皮形成湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于细胞繁殖及发挥功能压疮的预防及护理(2)_1湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织