急性心梗护理查房

急性心梗护理查房主讲人：xxx查房目的1掌握心梗的相关护理措施2了解心肌梗死的病因及临床表现3了解心梗的治疗要点目录content“”知识回顾1疾病查房2知识链接31知识回顾心肌梗死：

冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。

临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化（特异性ST段抬高），可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。定义病因与发病机制本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。诱因休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质。便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。精神紧张、情绪激动时。寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。

以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。心律失常

前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞临床表现心电图的特点临床表现全身症状：发热，心动过速，血沉增快心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同。胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而快，尿量减少，面色苍白，血压下降治疗措施1.监护和一般治疗2.镇静止痛3.调整血容量4.再灌注治疗，缩小梗死面积（1）直接冠状动脉介入治疗（PCI）（2）溶栓治疗5.药物治疗6.抗心律失常7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治疗

一旦发现室性期前收缩或室性心动过缓，立即用利多卡因50-100mg静注，必要时可重复；对反复发作者可用胺碘酮。发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤；室性心动过速药物治疗不满意时，也应及早用同步直流电复律。第二度或第三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主。

治疗要点

所有在症状发作后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。发病虽然超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，也可考虑溶栓治疗。适应症禁忌症1）2个或2个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间≤12h，病人年龄≤75岁。2）ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄大于75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。3）ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12-24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。1）既往发生过出血性脑卒中。2）近期活动性内脏出血、外科大手术、创伤史。3）严重未控制的高血压或慢性严重高血压病史。4）可疑主动脉夹层。5）出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。溶栓疗法的适应症及禁忌症2疾病查房现病史：06床

姜**男77岁

住院号01234567患者因“胸闷、气急7小时”于2022-03-22

03:07入院。7小时前无明显诱因出现胸闷、气急，伴有恶心，至当地医院就诊。查CT示：少许肺炎，肌钙蛋白27.000ng/ml，考虑心梗，予以药物负荷、低分子肝素抗凝后转我院急诊。查心超示：双房增大心功能差，静息状态下左室室壁运动普遍减弱，三尖瓣中度返流，二尖瓣轻度返流；查血肌钙蛋白I

＞50.000

ng/ml，急诊予以“气管插管、多巴胺间羟胺升压”后行“药物洗脱冠状动脉支架置入+冠状动脉造影”术，术后收住入科。病例介绍入院查体：T36.6℃，P82次/分，BP130/76mmHg，R13次/分，（机械通气下）血氧饱和度100%。患者镇静状态，双侧瞳孔0.2cm，对光反射迟钝。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐。病例介绍入院诊断：1、急性心肌梗死

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病3、心力衰竭4、肺炎5、呼吸衰竭

6、尿毒症7、肝硬化

8、高血压

9、心脏瓣膜病

二尖瓣返流（轻度）

三尖瓣返流（中度）既往史、家族史：既往有高血压、尿毒症病史，每周1、3、5透析治疗。倍他乐克1#qd，氯化钾缓释片1#qd。26岁结婚，爱人体健，育有2子0女，子女体健，家庭和睦。父母均去世,死亡具体原因不详，2兄弟3姊妹,一个妹妹健在。过敏史：无病例介绍治疗经过03-225:30患者入科，带入气管插管，左手臂静脉瘘。6:59报危急值肌钙蛋白I>80.000ng/ml。7:00患者于床边行右颈内静脉置管术。予去甲肾上腺素针6mg稀释后静脉维持。9:30床边行右股静脉CRRT鞘管置入术。14:00行左颈内静脉CRRT鞘管置入术。并开始CRRT滤器预充，14:30分开始CRRT治疗。16:00予拔除右股静脉CRRT鞘管，予以按压止血。16:34报危急值活化部分凝血活酶时间：72.2s。16:39输注新鲜冰冻血浆170ml。17:00床边局麻下行右股动脉IABP鞘管置入术，17:30床边X线定位，位置良好。17:35接

IABP导管开始反搏，反搏比例：1：1，反搏良好，右下肢足背动脉搏动良好。17:49输注新鲜冰冻血浆170ml。21:25报危急值活化部分凝血活酶时间：76.5s。治疗经过03-2410:02危急值肌钙蛋白I>80.000ng/ml11:40输注去白悬浮红细胞1.5U。13:35停止CRRT治疗。13:40拔除IABP鞘管,左颈内血滤管及股动脉

留置针，予以按压止血。15:30自动出院。03-2300:46输注新鲜冰冻血浆240ml。02:48危急值活化部分凝血活酶时间68.9s。06:00医嘱予暂缓肝素钠针抗凝。09:25IABP导管设置反搏比例1：210:45危急值肌钙蛋白I>80.000ng/ml

患者心电图:房颤心率，医嘱予可达龙

针随心率调节。

17:50分输注新鲜冰冻血浆140ml。19:21分输注新鲜冰冻血浆180ml。辅助检查肌钙蛋白I数值居高不下辅助检查

N端-B型钠尿肽前体数值高辅助检查

ALT谷丙转氨酶数值高辅助检查

PT数值有所下降辅助检查常规心电图：1.窦性心律

2.II导呈QS型,aVF导极小r波（提示下壁心肌梗死，支临床）

3.T波改变

4.心电轴左偏-34°（请结合临床）

5.Q-T间期延长（请结合临床）架术后。护理诊断护理诊断相关因素胸闷与心肌缺血坏死有关呼吸形态改变与气体交换受损、与机械通气有关有感染及感染加重的危险与侵入性操作、抗生素使用、综合病房机体抵抗力下降有关水电解质紊乱及酸碱平衡失调与缺氧及肾功能不全有关营养失调：低于机体需要量与禁食、机体消耗、低蛋白血症等有关有皮肤完整性受损的危险与卧床休息、蛋白低、病情重有关自理能力丧失与患者疾病限制、镇静状态、体力不足有关焦虑与担心疾病有关并发症：

心律失常出血、血栓护理措施一、病情观察：1、密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征、氧饱和度，体温等情况，观察四肢肌力及末梢循环等情况。2、妥善固定各导管，保持管路通畅，防止折叠、牵拉、扭曲，导线无牵拉。3、保持静脉通路，注意有无红肿、渗出，注意输液、输血速度及不良反应。4、保持床单位清洁、整齐。注意体位变化，Q6H基础护理，Q2H翻身等。5、观察用药效果及不良反应，准确记录出入量及病情变化，及时查看检验、检查结果。6、做好病室的通风、消毒工作，做好温湿度的记录。。7、保持呼吸道通畅，Q4H系统评估、吸痰，必要时增加吸痰次数。8、及时处理各种仪器的报警，保障IABP及CRRT的正常运行。护理措施二、管道护理：1、妥善固定各导管，观察敷料是否清洁、干燥，有渗血渗液时及时更换。2、Q4H评估气管插管深度及气囊压力、做好加温湿化，及时清理管道内冷凝水及积水杯，准确记录呼吸机参数，及时处理报警。3、妥善固定CRRT鞘管，防止牵拉，保持引血通畅。4、妥善固定IABP导管，注意观察深度及有效反搏，有异常及汇报并调整。5、严格执行无菌操作。护理措施三、基础护理：1、做好口腔护理、皮肤护理、管道护理、及专科护理。2、保持床单位清洁、干燥。做好患者保暖措施的同时，防止烫伤。3、及时清理大小便，保持肛周清洁干燥。Q2H翻身，动作轻柔。注意保护患者隐私。4、及时清理管道、口鼻腔分泌物及痰液。5、注意观察尾骶压力性损伤处皮肤，双手末梢循环及右上肢肿胀处。护理措施四、药物护理：1、遵医嘱用药，观察药物的疗效及副作用。2、抗凝药：注意观察有无出血点，黑便等情况，严密监测凝血功能，及时查看检验结果。3、血管活性药物：注意观察血压、心律变化，并遵医嘱调节。4、镇静镇痛：注意观察血压、心率，及时进行镇静、镇痛评分。5、可达龙：注意观察心率情况，随心率调节。护理措施五、预防感染：1、病房定时通风，消毒。2、严格执行无菌操作，做好手卫生。3、床头抬高30-45°，Q6H口腔护理，定时抽吸胃管。4、机械通气患者呼吸机管道每周更换，及时倾倒积水杯。5、尽早做好静脉营养，保持足够的营养。护理措施六、并发症的观察护理：1、注意观察患者神志、瞳孔，皮肤及黏膜有无出血点等情况。2、保持大便通畅，防止便秘，必要时给及缓泻剂。3、按医嘱给予血管活性药物，注意观察药物的疗效及不良反应。4、严格掌握吸痰指征。护理措施七、心理护理：1