北京大学医学部-外科学笔记

北京大学医学部一一外科学笔记

2008.12外科笔记一TonyPage.

1

普

颈部肿块的诊断处理原则

慢性淋巴结炎转移性肿瘤恶性淋巴瘤甲

性质、来继发于头颈部鼻咽部和甲状Hodgkin>非先

源炎性病灶腺癌转移瘤多hodgkino见于岁

见，或virchow男性青壮年男

淋巴结转移瘤

考虑消化系统

肿瘤

肿块特点蚕豆大小，质地单发、质地较颈侧区、散在、颈

稍硬，表面光硬、可以推动、稍硬、可活动、骨

滑，可以推动，无痛。以后增多无压痛。以后块

轻度压痛或不呈结节状、固粘连成团生长有

适定、痛。迅速。吞

处理处理原发病灶，病理检查手

本身不必治疗

外科

颈部疾病

甲状腺疾病

1解剖生理概要，略

2单纯性甲状腺肿simplegoiter

i.病因

1.碘缺乏

2.甲状腺素需要量增加，如怀孕3.甲状腺素合成分泌障碍ii.病理：一开始呈弥漫

性甲状腺肿，没有结节。随病情发展成结节性

甲状腺肿，具有大小不等结节，结节性甲状腺肿可以继发甲亢，也

可以恶变。iii.治疗原则

1.补充碘，20岁以下可以给甲状腺素2.手术治疗：见以下手术指征

甲状腺功能亢进

i.需要外科治疗的

1.原发性甲亢：GD,乃TSAb所致自身免疫病2.继发性甲亢：单纯甲状腺肿演变而来

的结节性甲状腺肿所继发

的甲亢

3.自主性高功能性甲状腺腺瘤：单发结节，周围萎缩。

3

2008.12外科笔记.TonyPage.

2ii.

iii.诊断1.病史体征2.基础代谢率测定：BMR=脉率+脉压-111。正常值为正负

10%,升高20-30%为轻度甲亢、30-60%中度、＞60%重度3.摄碘率、甲功五项外科治疗

（掌握）

1.手术指征

甲、继发甲亢或高功能腺瘤

乙、中度以上原发甲亢GD

丙、腺体较大伴有压迫症状或者胸骨后甲状腺肿丁、药物治疗复发或坚持用药有困

难者

2.手术前准备

甲、降低心率、做好术前检查

乙、药物准备

i.先用硫胭类控制症状，观察脉率和BMR。然后改用

碘剂2周。（硫胭类可致甲状腺充血）

ii.开始即用碘剂1-2周。使甲状腺缩小变硬。碘剂只抑

制甲状腺素释放不抑制合成故不行手术者禁服。

iii.普蔡洛尔+碘剂。禁用阿托品。

3.手术并发症

i.

ii.

iii.

iv.术后呼吸困难和窒息，由于出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷引起喉返神经损

伤，单侧引起声嘶，双侧损伤引起呼吸困难神志窒息，需要气管切开。手足抽搐，因为

损伤甲状旁腺所致。切除时保留背叶可以避免甲状腺危象，与术前准备不足及手术应激

有关。甲状

腺素加强肾上腺素导致高热、脉快、大汗、澹妄等。治疗：

1.碘剂

2.氢化可的松3,丙硫氧喀咤4.镇静剂5.降温6.静脉输入葡萄糖补充能量7.

洋地黄用于心衰者

发病率60%20%7%1：

好发30-45女50-71

2008.12外科笔记_TonyPage.

恶性程度低中中

颈淋巴结转移早10%可有，转移远与

远处转移少10%可有H

预后好较好较差彬

治疗*患侧全切+峡同乳头状癌。甲状腺全切+攵

部+对侧大部如有远处转颈部及上纵隔

切除。移，行甲状腺淋巴结清扫

有颈淋巴结转全切+颈淋巴

移行同侧颈淋结清扫+放射

巴结清扫，无碘治疗。

则否

3

乳腺疾病

肿块特点肿大，弥漫，肿块，单发，肿块，单个，曳

对称，无痛，稍硬，无痛，硬，不活动,力

质软光滑光滑,活动不平用

1

甲状腺肿物鉴别：解剖

1乳房淋巴引流

i.±：尖淋巴结ii.下：隔上淋巴结iii.内：胸骨旁淋巴结iv.外：胸肌淋巴

结，主要

急性乳腺炎Acutemastitis

1病因：哺乳期妇女金黄色葡萄球菌由乳头导管管口侵入引起急性炎症2诊断：

i.局部红肿热痛ii.白细胞计数iii.与炎性乳腺癌鉴别

3治疗

i.停止哺乳、吸奶器吸出乳汁、热敷抗炎ii.有脓肿时切开引流

囊性增生病Fibrocystichyperplasia

1病因：在性激素活动期（40岁）乳腺出现多发的囊肿改变及上皮细胞增生2临床表

现：

i.具有周期性，疼痛与月经有关

ii.

双侧乳房腺体增厚，疼痛

2008.12外科笔记一TonyPage.

4

乳头溢液，浆液型，少有血性

触诊双侧乳房有结节感但没有清楚分界的肿块，与皮肤无粘连，轻度压痛

3病理活检明确诊断，可以中医治疗纤维腺瘤adenofibroma

1病因：雌激素水平过高或对于雌激素过于敏感，20岁

2临床表现：20余岁，多单发，好发于外上象限，边界清楚、表面光滑、可

以移动、无压痛、无其他自觉症状。3治疗：手术切除。

导管内乳头状瘤intraductalpapilloma12345

年龄病程疼痛

肿块数目肿块边界活动度乳头溢液转移病灶脓肿形成

乳腺癌BreastCancer

1病因：雌激素、BRCA1、BRCA2有关

2病理类型：非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌3

转移途径

i.局部扩展

1.使cooper韧带缩短出现酒窝征；阻塞皮下淋巴管形成橘皮样

改变

2.侵犯皮肤形成溃破3.皮肤卫星状结节

4.乳头受累，产生乳头派杰病ii.

X

3条途径

1.向外侧侵入同侧腋窝淋巴结，再到锁骨上淋巴结2.向内侧侵入胸骨旁淋巴结，再

到锁骨上淋巴结病因：内衣污染等特点：乳头血性分泌物

诊断：溢液涂片细胞学检查见良性上皮细胞治疗：需要手术切除，注入美兰行乳腺区

段切除预后：罕有癌变，预后良好

乳腺病40慢周期性多个不清不受限

少数血性、棕黄色无无

纤维腺瘤20慢无单个清楚不受限无无无

乳头状瘤40慢无

不易触及不易触及不受限血性溢液不易触及无

乳癌40-60快无单个不清受限

血性、黄色、绿色局部LN无iii.iv.

2008.12外科笔记一TonyPage.

54

53.向后侵入胸大、小肌间淋巴结iii.血行转移：肺＞骨＞肝临床表现i.肿块：外

上象限好发，无痛、单发、边界不清、活动受限、硬、不光滑ii.局部侵犯所致的表

现：橘皮样改变、酒窝征、皮肤炎症表现、乳头派杰病、卫星状结节。iii.淋巴转移所

致表现：腋窝淋巴结转移最多，质硬、无痛、可以推动，以后数目增多融合成团，并且粘

连。辅助检查：

i.铜靶X线

ii.B超

iii.针吸细胞学与乳头溢液细胞学检查

TNM分期：

i.根据TNM分期又可以分为I、II、HI、IV期。

ii.T为原发肿瘤的情况，其大小

iii.N为淋巴结转移的情况，有没有LN转移、活动性、有无融合iv.M为远处转移的

情况，有或无

治疗

i.手术

1.根治术：HI期

2.保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治术：II期

3.大小胸小肌都保留改良根治术：I期

4.保留乳房的术式：I期和HA期

化疗：主要用于配合手术的辅助治疗和晚期治疗

放疗：保乳术后全乳治疗杀灭残余病灶

腹外疝Abdominalhernia

67ii.iii.临床病理类型

1.

ii.易复性疝reduciblehernia：疝内容物很容易回纳腹腔，内容物无病理变化难复

性疝irreducibleh：常因粘连导致不能或只能部分回纳者，不

引起严重症状，内容物无重要变化。滑动性疝是难复性疝一种，其滑出的内脏部分没有

腹膜覆盖。

嵌顿性疝incarceratedhernia：腹内压突然增高时疝内容物进入疝囊，疝囊颈弹性收

缩导致不能回纳。此时静脉回流受阻，如能及时解除嵌顿病变可以恢复

绞窄性疝strangulatedhernia：嵌顿性疝没有及时解除，血流完全阻断，肠管变成黑

色。Maydl疝，逆行性嵌顿疝，包括数个肠神。iii.iv.

2008.12外科笔记_TonyPage.

6绞窄性疝时，不仅疝囊内肠管坏死，腹腔内的肠管也能坏死，必须

拖出检查。

腹股沟疝

1腹股沟区外科解剖：腹股沟三角由腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带组

成。

发病年龄

突出途径

疝块外形

回纳疝块后

压住深环

疝囊的位置

疝囊颈与腹

壁下动脉关

系

嵌顿机会

2斜疝儿童青壮年经腹股沟管突出，可进入阴囊椭圆形或梨形、基底窄不在突出

精索前方腹壁下动脉外测直疝老年直疝三角突出，决不进入阴囊半球形、基底宽仍

可突出精索内后方内侧多少鉴别诊断

i.睾丸鞘膜积液：完全局限阴囊内，不能回纳，透光试验阳性，睾丸

在积液之中不能扪及

ii.

iii.

iv.

治疗

i.

ii.交通性鞘膜积液：站立后缓慢增大，平卧后渐渐消失，透光阳性精索鞘膜积液：

牵拉同侧睾丸可见肿块移动隐睾：挤压时有睾丸胀痛感，阴囊内睾丸缺如非手术治疗：

1岁以下婴儿不手术；年老体弱者用腹带，但可能增加嵌顿机会传统手术治疗：腹压增高

为相对禁忌症

1.疝囊高位结扎术：婴幼儿或绞窄性疝可能感染时

2.内环修补术

3.Ferguson法修补前壁：在精索前方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱

膜弓缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜无缺损、后壁尚健全

的小型斜疝。

4.Bassini修补后壁：在精索后方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓

缝至腹股沟韧带上

5.Halsted法：把腹外斜肌腱膜、腹内斜肌下缘、腹横肌腱膜弓

在精索后方缝至腹股沟韧带上。这样精索将位于腹壁皮下层与

腹外斜肌腱膜之间。

6.McVay法：把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓在精索后方缝至耻

骨梳韧带上。用于后壁严重薄弱病人如大斜疝、复发性山、直疝病人3

2008.12外科笔记.TonyPage.

7iii.

iv.7.Shouldice法：强调加强腹横筋膜。适用于腹横筋膜未损毁者。无张力疝修补

术嵌顿性和绞窄性疝的处理原则

1.应该紧急手术治疗

2.嵌顿时间短、局部没有红肿压痛不明显、无腹膜刺激征、年老

体弱不适宜手术者先试行手法复位。

股疝

容易嵌顿绞窄，常用McVay修补法

脐疝

婴儿疝较多，至2岁多能自行闭锁，采取非手术治疗:用一东西顶住脐环固定。成人脐

疝多发于中年经产妇，无自愈可能，容易嵌顿绞窄，尽早手术

白线疝

疝块较小的不必治疗，症状明显行手术修补

腹部外伤

概论

1分类

i.开放性，多为锐性暴力所致

1.穿透伤，穿透腹膜，有贯通伤、盲管伤

2.非穿透伤，

2

3ii.闭合性，多为顿性暴力所致临床表现一腹腔内出血和腹膜刺激征、休克i.单

纯血性腹膜炎腹膜刺激征不明显，其他如胃液、胆汁刺激则可以导致强烈的腹膜刺激征

ii.肾脏损伤可有血尿辅助检查

i.诊断性腹腔穿刺：胰脏损伤可有淀粉酶；实质器官损伤所致出血因

为经过腹膜的脱纤维作用为不凝血；凝固血液多为误抽。还应该测

定红白细胞分类、涂片培养、测淀粉酶、尿素氮。

ii.诊断性腹腔灌洗，对少量出血者更有效。其中发现RBC100X109/L、

WBOO.5X109/L,淀粉酶＞100Somogyi单位、发现细菌者为阳性iii.X线检查：1.2.

3.4.

5.

6.

观察期间注意事项（不能确定有没有内脏损伤者）一普外科6大处理i.不移动4

2008.12外科笔记_TonyPage.

85ii.禁用镇痛剂iii.禁止饮食iv.要补充血容量防休克V.要预防用抗生素vi.

要胃肠减压观察什么：

i.生命体征

ii.局部症状体征

iii.血常规

iv.反复诊断性腹腔穿刺

6开腹探查指征

i.腹痛、腹膜刺激征加重

ii.肠蠕动肠鸣音减弱

iii.全身状态恶化

iv.隔下游离气体

V.诊断性穿刺阳性

脾脏外伤

1分为中央型、被膜下、真性破裂

2表浅者可以非手术治疗，若48小时内输血〉1200ml需要手术

3脾全切后可以形成OPSI,故确需要全切者可以做自体移植，埋入大网膜肝破裂

1胆汁流出可以引起较重的腹膜刺激征，出血流入肠道可致黑便

2小血肿可以不予处理，若需要〉2000ml输液才能维持血压者应该手术3无条件进行大

手术者应该用纱条填入裂口止血

胰损伤

1胰头损伤合并十二指肠破裂者最重

2手术后应该放置引流物

3抑制胰腺功能，给予SS等，并行全胃肠外营养

胃外伤

1于充盈时才破裂

2全层破裂腹膜刺激征明显

3肝浊音界消失，隔下游离气体，胃管引流血性物

十二指肠损伤

1死亡率高，合并胰头损伤更高

2特征；右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重、向右侧、右睾丸放射；明显

压疼

3检查：血清淀粉酶升高、X片腹膜后积气

小肠破裂

1一经确诊马上手术结肠破裂

2008.12外科笔记_TonyPage.

91腹膜炎晚但严重

腹膜后血肿

腹膜和腹腔感染I_____________

继发性急性化脓性弥漫性腹膜炎

1定义：急性化脓性弥漫性腹膜炎是腹膜收到生物、化学、机械性刺激后产生

的全服急性炎症。原发性腹膜炎指炎症是因为腹外感染灶导致的；继发性指腹膜炎是由

腹腔内的原发感染引起的

2辅助检查

1.

ii.

iii.

治疗

i.血常规：白细胞增多以中性粒为主。有血液浓缩及代酸等。平片、B超、CT诊断性

腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗非手术治疗：发病早症状轻、不能明确诊断时

1.休克体位

2.其它：如上，禁食、不镇痛、不移动、输液维持营养及水电平

衡、胃肠减压、抗感染治疗

手术治疗指征

1.经非手术治疗6-8小时腹膜炎症状、体征不消失；或引起腹膜3ii.

炎的症状明显

iii.手术治疗

1.采用腹直肌探查切口，该切口是可以任意上下延伸的

2.手术方式根据原发灶类型而定

3.用大量生理盐水冲洗清理腹腔污染

4.术后需要放置引流；拔管指征：引流量日、非脓性、无

发热腹胀

5.术后持续腹腔灌洗：可以选择

6.术后继续前面的非手术治疗

原发性急性化脓性腹膜炎primaryacutepyogenicperitonitis

1定义：没有腹腔内原发灶，多为血行感染（如肝硬化）所致。与继发性不同

的是常有全身感染症状，而腹部症状较轻。一般为单一细菌的感染。

2治疗：一般采取非手术用抗生素、腹腔灌洗治疗。也可以用腹腔镜。腹腔脓肿

1概述：常继发于腹腔内脏穿孔、外伤手术后形成的局限性感染。如阑尾穿孔

导致的阑尾周围脓肿

2膈下脓肿subphrenicabcess

i.最常见继发于内脏穿孔，致病菌以大肠杆菌最多。

ii.临床表现：外伤后长期发热、呼吸时气短、感到胸背痛应该考虑此

病。查血可见白细胞增多。

2008.12外科笔记.TonyPage.

10

3

4iii.BUS、CT可见隔下喑区iv.治疗：抗生素、穿刺引流盆腔脓肿i.原因：任何

原因的腹膜炎都容易引起盆腔脓肿。ii.特征：直肠指诊触及直肠前壁有向内突入的有

压痛的肿物iii.治疗：灌肠、直肠穿刺引流肠间隙脓肿

胃十二指肠疾病

胃十二指肠溃疡外科治疗

1手术适应症

i.溃疡病加重影响正常生活

ii.至少接受一次正规内科治疗，症状未减轻

iii.怀疑恶变

iv.急性穿孔

V.急性大出血

vi.急性瘢痕性幽门梗阻

vii.胰源性溃疡zollinger-ellisonsyndrome

2胃十二指肠溃疡急性穿孔acuteperforation

i.诊断

1.病史：较长溃疡史

2.症状：急性刀割样剧烈腹痛，迅速波及全腹

3.体征：腹膜刺激征、肝浊音界消失、肠鸣音消失、移动性浊音

（积液超过500ml）

4.辅检：

甲、平片显示隔下半月形游离气体

乙、白细胞升高

丙、诊断性腹腔穿刺，pH低

鉴别诊断

1.急性胰腺炎，突发上.腹部剧痛，向腰背部放射，腹膜刺激征不

明显，血清淀粉酶＞500Somogyi单位。

2.急性阑尾炎，转移性腹痛，但较轻，不伴有休克表现

3.胆石症、急性胆囊炎，突发右上腹疼痛，向背部、右肩放射，

murphy征阳性

非手术治疗指征

1.症状轻

2.空腹穿孔

3.无手术条件

4.经过输液、胃肠减压后病情局限ii.iii.

2008.12外科笔记_TonyPage.

11

iv.

3

治疗原则：先终止胃肠内容物漏入腹腔以挽救生命、清理腹腔内大量消化液、最后才考

虑根治溃疡问题胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻i.病因病理：胃十二指肠溃疡在愈合

的过程中形成瘢痕阻塞幽门，幽

门乃消化道最狭窄的部位，阻碍食物胃液，导致水电紊乱。与十二指肠有关的幽门梗阻

有3种：幽门括约肌痉挛型、水肿型、瘢痕性，前两者属于暂时的，不需要外科治疗。

ii.诊断：

1.病史：有PU史

2.症状，为典型胃潴留症状：腹胀难忍、反酸暧气、呕吐数小时前进食的食物，不含

胆汁

3.体征：上腹部隆起、振水音、胃蠕动波4.辅检：胃镜、钢餐5.治疗原则：瘢痕

性幽门梗阻是手术的绝对适应症，以解除梗阻。

但手术前先要注意矫正因长期不能进食所导致的电解质紊乱、贫血、低蛋白血症。

胃十二指肠溃疡的外科治疗方法i.目标是控制胃酸的分泌以消除症状。有胃大部切除

术和迷走神经切

断术。全胃切除术只是用于zonllinger-ellison综合症严重高酸的情况下。ii.

胃大部切除术

1.切除胃远端2/3以消除溃疡

2.Bancroft手术：十二指肠球后溃疡形成严重瘢痕时，把残留的

胃窦粘膜剥离，消除胃酸的作用因素。

BillrothI式

残胃与十二指肠宜接吻合

手术简单、接近生理胃肠功能紊乱少球部疤痕粘连时不能采用

容易复发

乂寸胃酸高的DU不实用GU

BillrothII

残胃与空场上段吻合，十二指肠残段封闭

切除足够胃体而不至吻合口张力过大复发率低操作复杂改变生理关系并发症多

GU+DU,尤其DU

4

方式优点

缺点

适应症

iii.

3.迷走神经切断术：迷走神经干切断术TV、选择性迷走神经切

断术SV、高选择性迷走神经切断术HSVPU术式的选择

1.胃溃疡：BillrothI型胃大部切除术2008.12外科笔记.TonyPage.

12

iv.2.十二指肠溃疡：HSV、SV3.十二指肠溃疡并发急性穿孔：穿孔修补+HSV胃大

部切除并发症

1.周围脏器损伤：胆总管、胰腺损伤

2.出血：24小时内多，应禁食、胃肠减压、应用止血药物、输

血

3.十二指肠残端破裂：4-5天，毕H式的严重并发症，为死亡的

主要原因

4.胃肠吻合口破裂或痿：5-7天，•般引流、胃肠减压、TPN后

可自愈

5.胃排空障碍（胃瘫gastroparesis）：7T0天，于胃肠减压和促

进为动力药物。

6.术后梗阻*:

甲、输入段梗阻：腹痛、呕吐大量不含食物的胆汁，后症

状消失

乙、吻合口梗阻，呕吐所进食物，含或不含胆汁

丙、输出段梗阻，呕吐食物和胆汁

7.倾倒综合症dumpingsyndrome,为远期并发症，是幽门括约肌

功能丧失，食物从胃迅速排入空肠引起的一系列症状。

胃癌

1

2与HP感染有关诊断

i.症状：早期症状不明显，体重减轻是进展期症状、晚期液恶质。ii.辅检:

1.胃镜，可做病理检查

2.X线钢餐，但不能进行活检

外科治疗原则：

i.彻底清除原发灶、转移淋巴结、浸润组织，做到D>N,即切除的范

围〉淋巴结浸润的站数。

ii.111b及IVa期仅行姑息性治疗

肠道疾病

3肠梗阻

1病因与分类

i.机械性

ii.动力性

iii.血运性

iv.单纯或缺血、绞窄V.高位、低位

2008.12外科笔记_TonyPage.

13

2vi.vii.viii.诊断

甲、

i.

ii.

iii.

iv.

乙、

1.

ii.

iii.

iv.

丙、

i.

ii.

丁、

治疗

i.完全、不完全急性、慢性例子：急性单纯性高位完全机械性肠梗阻临床表现

痛：阵发性绞痛，如持续性则考虑绞窄吐：高位肠梗阻时明显，吐胃内容物；若低位晚

期可吐出粪样物质胀：低位时明显痹：停止排气排便体格检查视：不对称、胃肠型蠕

动波触：绞窄性时有压痛包块（肠伴）叩：移动性浊音听：可以听到高调金属或气过

水音X线检查阶梯状液平及充气的小肠肠祥高位梗阻空肠粘膜显示鱼肋骨刺状表现诊

断包括：基本治疗3

41.禁食2.输液，纠正电解质紊乱3.胃肠减压ii.手术治疗1.指征：凡是绞窄

性、肿瘤、先天性、或非手术治疗无效者2.判断肠管己经失去生命的标准：黑色塌陷、

失去蠕动能力并对刺激无收缩反应、相应的肠系膜终末小动脉没有搏动粘连性肠梗阻

i.于手术后出现

ii.单纯性采用非手术治疗一中药

iii.绞窄性进行开腹探查治疗

肠扭转

i.小肠扭转：青壮年饱食后剧烈腹痛，腹胀不对称，高位肠梗阻表现ii.乙状结肠扭

转：便秘老年人，腹胀重而呕吐不明显，钏灌肠呈鸟嘴

样改变

肠套叠

i.多发生在2岁一下婴幼儿

ii.典型三联征：阵发性腹痛、果酱样大便、腹部肿块

iii.X线可见杯口状阴影

iv.可用气灌肠压力复位562008.12外科笔记一TonyPage.

14

结肠癌

1病理表现：

甲、早期：息肉隆起型，多为粘膜内癌；扁平隆起型，多为粘膜下层癌；

扁平隆起伴溃疡型，只见于粘膜下癌

乙、中晚期：

i.肿块型，右侧结肠多发

ii.浸润型，左侧结肠

iii.溃疡型，结肠癌常见类型

丙、组织学分类：多数为腺癌，还有粘液癌跟未分化癌

丁、DUKES分期：

i.

ii.

iii.

iv.

诊断

i.

ii.A期：未穿出肌层、无淋巴转移B：穿出肌层但无淋巴转移C：有淋巴转移，淋巴

转移是结肠癌最主要转移途径D：有远处转移病史：40岁以上，高危人群临床表现

1.排便习惯形状改变：次数增多、便稀带血，腹部隐痛。

甲、右半结肠大便较稀，肠梗阻症状不明显。

乙、左半结肠大便偏干，肠梗阻症状明显。2

32.便中带血3.腹部包块4.腹痛，多为隐痛5.肠梗阻症状，低位慢性肠梗阻

iii.辅助检查1.便潜血2.CEA,与DUKES分期相关3.B超、领灌肠、CT»结肠镜+病

理明确诊断。手术治疗

i.原则：是以手术切除为主的综合治疗。DUKEsB期以上需要术后化

疗提高生存率。

右半结肠切除术

左半结肠切除术

横结肠切除术

乙状结肠切除术ii.iii.iv.v.

阑尾炎

1基本解剖：阑尾以盲肠后位和盆位最为多见。阑尾容易发生炎症的原因是因

为其官腔狭窄，且淋巴组织容易增生，阻碍静脉回流导致的。因为静脉回流到肝门静

脉，阑尾炎细菌栓子脱落容易形成门静脉炎和细菌性肝脓肿。2病理2008.12外科笔记

TonyPage.

15

1.11.111.IV.V.修断

i.

急性单纯性阑尾炎：局限粘膜与粘膜下层急性化脓性阑尾炎：可达肌层浆膜急性坏疽

性阑尾炎及穿孔型：已经坏死阑尾周围脓肿：急性化脓性或坏疽性阑尾炎病变迁延导致

大网膜粘连包裹的炎性包快

转归：消退、局限、扩散

症状

1•典型转移性腹痛：开始在上腹或脐周，数小时后转移并固定于

右下腹（因为累及腹膜引起的固定体壁痛）。2.其他症状：恶心呕吐、食欲减退、腹

泻便秘、明显乏力。体征：

1.右下腹压痛：固定，于早期上腹痛时便可以存在

2.腹膜刺激征：反跳痛比压痛更为明显、腹壁紧张、肠鸣音消失3.右下腹包块：阑

尾周围脓肿时4.辅助试验

甲、直肠充气试验：阳性提示有阑尾炎乙、腰大肌试验：阳性提示阑尾位置深，在

腰大肌前方丙、闭孔内肌试验：阳性提示有阑尾炎丁、直肠指诊：触痛

3

ii.

iii.辅检：B超、CT；白细胞增高

疾病同异

PU穿孔可有类似转移性腹痛1有溃疡史

2腹痛剧烈，呈板状腹

腹部为主，肝浊音界维

3X片隔下游离气体

4诊断性腹腔穿刺见巴

异位妊娠破裂腹痛1停经，阴道流血

2宫颈举痛阳性、后穹

不凝血

右侧尿路结石右下腹阵发剧烈绞痛1向会阴、外生殖器放

2右下腹无明显压痛

3尿中纤细胞

4B超见结石

5

治疗

i.ii.

非手术治疗，单纯性阑尾炎有可能手术治疗

1.急性单纯性阑尾炎：麦氏切口，一期缝合

2.化脓性或坏疽性：麦氏切口或腹直肌切口，引流浓汁，-期缝2008.12外科笔记

_TonyPage.

16

合。

3.穿孔性阑尾炎：右下腹经腹直肌探查切口，冲洗腹腔、引流，

一期缝合。

6

并发症

i.急性阑尾炎并发症：

1.腹腔脓肿：阑尾周围脓肿2.内外瘦形成

3.门静脉炎：可进一步发展为细菌性肝脓肿ii.阑尾切除术并发症

1.出血

2.切口感染3.粘连性肠梗阻4.阑尾残株炎5.粪屡

特殊类型阑尾炎

i.新生儿阑尾炎：穿孔率高，应尽早手术ii.小儿急性阑尾炎：症状体征不典型，穿

孔高，尽早手术iii.妊娠期阑尾炎：中期最多，症状体征不典型，穿孔后不易形成包裹

局限。应该早期切除。尽量不放置引流。

急腹症

7

2

定义：急腹症是以急性腹痛为主要表现的一系列疾病的总称

常见引起急腹症的疾病

胃,十溃疡穿孔溃疡，溃疡

急性性扩张,

胃黏膜脱垂

小肠结核，伤寒，阿米巴肿瘤,粘连,Meckel,crohn,

穿孔扭转，套叠瘤破，肠系膜动脉

虫回虫,meckel,crohn

大肠阑尾,uc,meckel肿瘤，扭转Uc,瘤破,肠系膜

动脉

胆胆石，化脓胆管炎胆结石，蛔虫

实质胰腺，脓肿破裂,血管瘤破裂,肝破,

囊肿破裂，脾破，转移癌破

泌尿逆行性感染结石

2008.12外科笔记_TonyPage.

17

直肠肛管疾病

1

解剖生理概要

被覆粘膜皮肤

神经支配自主神经无痛觉阴部内神经，疼痛每

动脉供应直肠上下动脉+即正中动脉肛管动脉

静脉回流直肠上V从--门静脉鼠肠下v从—下腔静

所患疾病内痔外痔

淋巴回流腹主动脉旁、露内LN腹股沟、麓外LN

1直肠肛管的四个间隙：

i.肛提肌上：直肠后间隙、骨盆直肠间隙

ii.肛提肌下：肛门周围间隙、坐骨肛管间隙

肛裂analfissure

1定义：齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的一种慢性感染性缺血性溃疡。2病因:

i.排便时肛管后壁承受压力最大，故后正中线容易受损伤

ii.外伤，主要原因，拉屎用力过猛

iii.感染

3病理：肛裂三联征

i.肛乳头肥大：肛裂上方乳头水肿

ii.肛裂

iii.前哨痔：下端皮肤淋巴回流受阻形成皮垂突出肛门外

4诊断

i.临床表现：疼痛、便秘、便血，谈便色变

ii.体检：肛裂三联征

直肠肛管周围脓肿anorectalabscess

1治疗：切开引流

肛屡

1治疗

i.瘦管切开术：切开靠肉芽组织愈合创面

ii.挂线疗法：

iii.肛痿切除术：

iv.屡管切开联合挂线疗法

痔hemorrhoid

1定义：齿状线附近直肠上下静脉丛曲张的经脉团。分为内痔外痔混合痔。2内痔的

分期：

i.一期：主要表现为便时出血，无痔块脱出。

2008.12外科笔记_TonyPage.

18

3

4ii.二期：出血较少，排便时痔块脱出，可自行还纳iii.三期：便后痔块脱出，不

能自行还纳，需要手法协助还纳iv.四期：不能复位、肛门瘙痒明显临床表现i.单纯

外痔常无症状ii.便血、痔块脱出为主要表现。iii.可有肛门瘙痒、疼痛。治疗

i.原则：无症状无需治疗、有症状无需根治、保守为主

ii.一般治疗：热水坐浴、保持清洁、多吃纤维、消炎药物

iii.注射疗法：注射硬化剂

iv.胶圈套扎疗法：二三期最合适，不适于有并发症者

V.红外线照射

Vi.手术：保守治疗不满意者。

直肠癌

1定义：乙状结肠至齿状线

2病理

i.进展期大体类型

1.肿块型，又称菜花型，预后较好

2.溃疡型，最多，预后较差

ii.3.浸润型，预后最差病理类型

1.腺癌

2.粘液腺癌，恶性较高

3.未分化癌，预后极差

临床表现

1.直肠刺激症状：排便习惯改变；肛门下坠感、里急后重、排便

不尽感、下腹疼痛

2.便血：为最常见症状，血与大便相混合3诊断i.

43.梗阻症状：腹痛腹胀等不完全肠梗阻表现4.其他晚期全身症状ii.体检1.直

肠指诊2.内镜3.CT最有效iii.辅检：CEA治疗：手术治疗为最有效方法，就算不能

根治也要做姑息手术以缓解症状

i.根治性手术，切除包括肿瘤加两侧足够的肠段及其系膜（瘤上15cm,瘤下2cm）

2008.12外科笔记_TonyPage.

19

ii.

1.Dixon直肠低位前切除,可保肛，但因肿瘤下要切除2cm,加

上要用4cm做吻合，所以适用于距肛缘6cm以上的肿瘤2.Miles经腹会阴联合直肠切

除术，永久性造痿，不够位置做

Dixon者皆要做这个

姑息性手术，用于已浸润无法根治者

1.Hartmann手术，用于腹膜反折以上肿瘤，近端封闭远端造屡2.乙状结肠双腔造痿

术，仅解除梗阻

肝脏疾病

肝脓肿

1细菌性肝脓肿是化脓性细菌侵入肝脏后局部形成小感染灶，多个小感染灶再

融合成大的脓肿2诊断

i.症状：

1.寒战高热，全身中毒症状2.肝区痛ii.体征

1.肝区压痛、叩击痛、表面皮肤红肿2.黄疸

iii.

辅检

1.白细胞增多、减低

病因继发于胆道感染或其.他化脓继发于阿米巴痢疾后（

性疾病泻史）

症状急骤严重，寒战高热,全身起病慢长,弛张热

中毒症状明显

化验WBC、中粒上升，细菌培养WBC上升，细菌培养［9

阳性抗体阳性

粪便无特殊发现阿米巴滋养体

脓液白色，培养可发现细菌典型棕褐色，无臭味，

脓肿较小，多发较大，单发，右叶

试验治疗抗阿米巴治疗（灭滴灵）有效

原发性肝癌

1病因：肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉毒素2病理：

i.根据形态：结节型、巨块型、弥漫型。弥漫型预后极差ii.组织学类型：肝细胞型

最多见、胆管型、混合型2008.12外科笔记_TonyPage.

20

3iii.iv.诊断

i.

ii.大小分类:微小＜2;小2-5;大5-10;巨大＞10转移：肺〉骨〉脑症状:肝区疼痛、消

化道症状、乏力消瘦、肝肿大辅检

1.AFP＞400mg/L

2.

3.

4.

5.选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：0.5Tcm小肝癌最好核素3.0cmBUS2.0cm、

CTl.Ocm、MRI肝穿刺针吸细胞学检查：诊断意义

4治疗

1.

ii.

iii,

门脉高压

1门静脉与腔静脉存在四个交通支

i.胃底、食管下段交通支

ii.直肠下端、肛管交通支手术适用于全身状况良好、肿瘤局限者，黄疸腹水等都为

禁忌症。手术至少要保留正常肝组织的30%或硬化组织50%不能切除者：肝动脉结扎、肝

动脉栓塞化疗、液氮冷冻、射频消融、微波热凝全身化疗效果欠佳

2

3iii.前腹壁交通支iv.腹膜后交通支门脉高压的临床表现i.脾功能亢进：脾

大、WBC、PLT低、贫血ii.交通支扩张：呕血黑便、海蛇头iii.肝功能损害的表现：

腹水（白蛋白合成减少）、黄疸、凝血障碍、肝昏迷治疗：没有出血的不做预防性手术

治疗。

i.非手术治疗：ChildC级不能手术

1.初步处理：输血输液防休克

2.血管加压素、生长抑素，后者是治疗食管胃底静脉破裂出血的

首选药物

3.三腔二囊管压迫止血：用于SS与胃镜无效者。放置不宜超过

3-5天，每12小时要将气囊放空

4.内镜：注射硬化剂：鱼肝油酸钠，短暂治疗；行食管曲张静脉

套扎术。胃镜对于胃底曲张静脉破裂出血无效。

5.TIPS经颈静脉肝内门体分流术：childC级不宜做门体分流者可

以选择。

手术治疗：ChildAB级发生大出血，或非手术治疗24-48小时无效者。ii.

2008.12外科笔记TonyPage.

21

1.门体分流术

甲、非选择性门体分流术：代表是门静脉与下腔静脉端侧

分流术。门脉血液全部转入体循环。治疗食管胃底曲张静

脉破裂效果好，但血液不经肝，肝性脑病发生率高，为以

后肝移植造成困难。

乙、选择性门体分流术：代表是远端脾-肾静脉分流术。

可以保住入肝血流，肝性^病最低，。有大量腹水或脾静

脉口径较小者不采取。

丙、限制性门体分流术：代表是限制性门腔静脉分流和H

型分流，肝性^病低，但H型分流可能形成血栓。

2.断流术：阻断门奇静脉间反常血流,切除脾，以达止血目的。代

表是贲门周围血管离断术。适用于ChildC级、以往分流及其他

非手术疗法失败者。

3.选择：

甲、ChildA,向肝血流一》断流

乙、ChildA,逆肝血流一》断流或分流

丙、严重胃黏膜病变一》少断流+分流

上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则

上消化道出血一呕血,便血,>1000ML可造成休克,

1溃疡病出血一病史，季节，疼痛和饮食，多见十二=>2

3

4

5

急性胆囊炎Acutecholecystitis

1概念:可以是结石性或非结石性。胆总管阻塞引起的急性胆囊炎是急性化脓2性胆管

炎的一部分。阻塞时压力升高血液供应不足，容易发生感染。诊断

i.症状（具有特点）：右肋缘下持续性疼痛，阵发加重，向右肩、背、

肩胛下角放射。发烧、恶心呕吐。

肝硬化，食管出血一病史，体征，发病突然，呕血量大，迅速休克,5007000ml急性胃黏膜

出血,应激性溃疡一诱因（NSAIDS,饮酒,手术,）胃癌胆道（石,虫,感染）出血特征--前驱

寒战，右上腹/剑突剧痛200-300ml,周期性发作。胆绞痛、黄疸、消化道出血。

胆道疾病

发的胆绞痛biliarycolic,没有发热。

3ii.体格检查：右上腹固定压痛，MurphySign+»或有包块肌紧张。iii.辅检：BUS

双边征；99mTcEHIDA胆囊不显影鉴别诊断i.PU穿孔

2008.12外科笔记一TonyPage.

22

ii.急性胰腺炎

iii.肝脓肿

iv.高位阑尾炎

V.右侧肺炎、胸膜炎

4治疗：最终治疗是行手术

i.全身支持治疗（6大处理）

ii.急诊手术指征：病情48、72小时内、非手术治疗无效、有并发症如

穿孔、胆管炎、胰腺炎者。＞72小时无紧急指征证明已经局限。

iii.手术首选胆囊切除术，胆囊造口术作为急救措施。

急性化脓性胆管炎Acutesuppurativecholangitis

12石常见死亡原因。诊断

i.临床表现：Charcot三联征

1.上腹痛：持续性痛阵发性加重

2.寒战高热

3.黄疸

4.休克、神经抑制

ii.体检

1.右上腹压痛、肌紧张

iii.辅检：白细胞增多、胆红素增、ALT上升、凝血酶原时间增、血小

板减低。BUS

3治疗：弓I流梗阻上游的胆管以挽救生命

i.未达到ACST（acutecholangitisofseveretype）重症急性胆管炎者，

先行非手术治疗：6大处理

ii.ACST胆总管造口引流术choledochostomy,顺便取石

胆石病Cholecystolithiasis

1概念：胆结石主要由UBil和胆固醇组成，故肝内结石可为胆色素结石（有

UBil）,而胆囊结石全为胆固醇结石（只有CBil）

2胆囊结石治疗

1.

ii.对于有症状（如胆绞痛）者应行胆囊切除术，无症状不必治疗胆囊切除术：0C

opencholecystectomy开腹/LClaparoscopicc.腹腔

镜。同样效果。

1口般胆囊造影胆囊不显影1黄疸

2结石直径超过2-3cm2怀疑总管有结石或异物

3合并瓷化胆囊porecelain3胆总管直径＞lcm

gallbladder4胆囊多发小结石容易进入胆总管

4合并DM但是DM已经控制5胆囊结石为棕色胆色素结石，合

5有心肺功能障碍6脓性胆汁

2008.12外科笔记_TonyPage.

23

7胆源性胰腺病正

iii.药物治疗：CDCA、UDCA

肝外胆管结石Extrahepaticcholangiolithiasis

1处理：

i.胆总管切开取石T管引流术，同时切除有结石或炎症的胆囊。

ii.EST,endoscopicsphincterotomy适用于单纯胆总管结石病人。

肝内胆管结石Intrahepaticcholangiolithiasis

1处理

i.危险性在于肝内的结石整天掉出来嵌顿形成急性化脓性胆管炎。手

术重点在于尽量清除肝内结石减少复发率

ii.胆总管或肝内胆管切开取石引流（引流上游肝内胆管）、肝部分切

除。

胆道蛔虫症Biliaryascariasis

1阵发性钻顶样疼痛，腹痛与体征分离

2治疗：颠茄、乌梅汤、硫酸镁

胆囊癌

1主要临床表现：早期无特异症状。反复右上腹疼痛、上腹肿块、黄疸为主要

症状。实验室诊断缺乏特异性（CA19-9）,主要靠影像学诊断。

2治疗：根据Nevin分期

i.

ii.

iii.

胰腺疾病

i期、n期：原位到肌层，单纯胆囊切除或+外i-2cm肝组织切除in期：侵犯胆囊壁

全层，行胆囊和周围的肝叶楔形切除（IV、V段）IV、V期：胆囊壁全层至远处转移，减

黄的内引流术为主，放化疗

效果不明确。

急性胰腺炎

1病因:IGETSMASHED

i.各种因素导致胰的激活，胰腺自身消化，产生病理改变，最后导致

各种被激活的胰酶、血管活性肽释放，导致多系统损害。

EtiologyofAP

1Idiopathic

GGallstone

EEthanol

TTrauma

SSteroids

MMumps

AAutoimmune

SScorpionsting蝎f蛰伤

HHyper-calcemia/lipidemia/TGemia/

2008.12外科笔记.TonyPage.

24

EERCP

DDrugs,steroidsulfonamides

2病理类型

i.急性水肿型，轻型

ii.急性出血坏死型，重型

iii.严重度评估：APACHEII

诊断

i.症状：腹痛，饮食为诱因，急性剧烈右上腹疼痛，可向肩、腰、背

放射。恶心呕吐。发热。腹胀。

ii.体检：

1.腹膜炎体征，压痛反跳痛。移动性浊音。

2.Grey-Turner征-肋腹部片状青紫斑

3.Cullen征-脐周皮肤青紫

辅检

1.淀粉酶：血淀粉酶广2小时升高持续2-5天；尿淀粉酶12~24

小时升高，持续广2周。

2.血清钙：提示病情严重

3.BUS：首选检查

4.腹腔穿刺：淡黄色、咖啡色腹水；

非手术治疗：6大处理+SS生长抑素抑制胰腺分泌。禁用吗啡避免引起0DD1痉挛

手术指征

1.诊断不明确

2.早期发生多脏器功能损害

3.坏死继发感染或胰腺胰周出现脓肿

4.合并胆道疾病

5.无菌性坏死病灶＞6cm,消化道或全身症状者

手术方式

1.最常用的是坏死组织清除加引流。3iii.4治疗i.ii.iii.

5并发症

i.胰腺及胰周组织坏死

ii.胰腺及胰周脓肿

iii.急性胰腺假性囊肿，胰管破裂，胰液流出积聚在网膜囊内刺激周围

脏器形成纤维包裹。2周形成

iv.胃肠道搂

胰头癌

胰腺壶腹癌Vater壶腹胰头癌与壶腹癌部位2008.12外科笔记.TonyPage.

25

黄疸

切除率

5年生存率

进行性加重，出现晚低低可波动，出现早高高

腹主动脉和周围淋巴血管与淋巴管疾病

腹主动脉瘤abdominalaneurysm

1因为动脉粥样硬化导致

血栓闭塞性脉管炎Bureger'sdisease

1概念：好发于青壮年男性的累及血管的炎症性、阶段性、周期发作的慢性闭

塞性疾病。主要侵袭下肢中小动静脉。

2临床表现：

i.局部缺血期：典型表现为肌肉疼痛无力，必须停止活动