围术期心律失常全面解析

围术期心律失常全面解析前言心电图是诊断围术期心率与心律失常一种简便而重要的工具，其判读也是麻醉医师的重要技能之一。部分异常心电活动短时间内即可引起血流动力学的明显波动，危及患者的生命安全，因此快速、准确地识别与处理异常心电图具有重要的意义。与标准的十二或者十八导联心电图不同，手术室多为三导联或五导联。三导联能较好地示踪心率、观测在进行同步直流电复率时的R波以及室颤的诊断。前言但在发现一些复杂心律失常上仍存在不足，如区分左和右束支传导阻滞，室性心动过速和室上性心动过速伴心室内差异性传导，且三导联不具备监测心肌缺血最为敏感的胸导联。三导联电极准确放置部位你还记得吗？RA：近右肩的锁骨下窝处。LA：近左肩的锁骨下窝处。LL：放置在左侧腹部肋骨下缘。改良胸导联，例如CS5（RA电极置于右锁骨下，LA电极置于V5导联处）或CB5（RA电极置于右肩胛骨上，LA电极置于V5导联处），可能有助于监测前壁心肌缺血。前言五导联心电监护是目前围术期心肌缺血高危患者的标准监护方式。RA、LA、LL位置如上所述，RL放置在右侧腹部肋骨下缘。V：胸电极可以放置于标准V1-V6导联中的任何位置。V1导联特别适用于监测心律失常，而其他胸导联，特别是V3-V5，适用于监测心肌缺血。临床上一般选胸骨右缘4肋间或胸骨左缘4肋间。前言需要特别指出的是，以下案例均为标准十二导联条件下标准且较为单一的心律失常，日常工作中可能难以捕捉到标准心电图，以及常常伴随复合性的心律失常。本文将常见的几种心律失常分为低危型、中危型及高危型。偶发室性早搏（<30次/h）偶发室性早搏（<30次/h）01、心电图判定①提早的QRS-T波群，其前无相关P波。②QRS波宽大畸形，时限＞120ms。02、心电解析提早出现起源于心室的异位激动，因此其前无相关P波。正常窦性激动经束支传导至左右心室，左右心室几乎是同步激动。起源于心室的异位激动不能经束支传导而同步激动左右心室，因此出现宽大畸形的QRS波。偶发室性早搏（<30次/h）03、临床意义必须将新发的室性早搏看作潜在的严重事件，因为在冠状动脉供血不足、心肌梗死、洋地黄中毒伴低钾血症、低氧血症等情况下，室性早搏可能进展为室性心动过速或室颤。如果室性早搏是多发性、多元性、成对出现或落于前一个心室复极的易损期（R-on-T现象），或者出现“短长短周期现象”，容易引起室颤。偶发室性早搏（<30次/h）04、治疗大多数的室性早搏（单发、二联律或三联律，除外短阵室速）并不需要特殊处理。治疗时首先纠正患者各种内环境紊乱，如低钾血症和低氧血症。如果室性早搏影响血流动力学则需积极处理，常用利多卡因治疗，首剂量为1.5mg/kg，30min后给予第2次静脉负荷量，或者400mg肌肉注射。负荷量后继续以2~4mg/min速度静脉滴注维持24~30h。其他无明显临床症状的类型如房性早搏、窦性心动过缓、窦性心动过速、不完全性左/右束支阻滞等。房扑房扑1、心电图判定①心房率250~350次/min，心室率约为150次/min。②P波消失，代之以F波。房扑2、心电解析心房扑动是发生在心房、频率较房性心动过速更快的心律失常，通常心房异位节律点的频率为250~350次/min，此时在心电图上表现为P波消失，代之以F波。理论上来说F波的形态是锯齿状，节律规则，形态相同，大小相等，但是由于QRS-T波群重叠在F波上，使得F波显得形态不相同，从而影响对F波的识别。从理论上来说心房扑动的低限频率是250次/min，但少数病例也可能低于250次/min，此时应与房性心动过速鉴别。房扑3、鉴别点心房扑动史的F波与F波之间无等电位线，而房性心动过速时的p'波与p'波之间有等电位线。F波一般在Ⅱ导联上最清晰。心房频率较低时激动就有可能以1︰1的比例下传心室。有时心房扑动1︰1的比例下传时与室上性心动过速难以鉴别，但是心房扑动心室这一特征有助于鉴别诊断。此外，心房扑动除了1︰1传导，还存在2︰1、3︰1、4︰1等比传导，以及3︰1和4︰1不等比传导以及不等比传导。房扑4、临床意义房扑通畅意味着严重的心脏疾病。冠心病、二尖瓣病变、肺栓塞、甲亢、心脏创伤、心脏肿瘤和心肌炎患者房扑发生率较高。房扑5、治疗目的在于减慢房室传导速度，控制心室率。①β受体阻滞剂：艾司洛尔1mg/kg单次静脉注射。②钙通道阻滞剂：维拉帕米5~10mg静脉注射。③如果心室率特别快和（或）继发血流动力学紊乱，如有应用指征推荐使用同步直流电复律。阵发性室上速阵发性室上速1、心电图判定①快速而节律规则的心动过速；②QRS波形态正常；③无法识别的P波；④心率130~270次/min。阵发性室上速2、心电解析房性和交界性心动过速在心电图上的区别是P波和PR间期不同（房性心动过速P'R间期＞120ms；交界性心动过速P'R间期＜120ms或无PR间期）。若心率快，P波重叠在T波或QRS波中，在心电图上无法识别P波和测量PR间期，此时的心动过速称为“室上性心动过速”。传统上是指起源于希氏束分支以上的部位的心动过速，目前广义的室上性心动过速包含所有起源和传导途径不局限于心室内的心动过速。因此，室上性心动过速包括多种不同类型的心动过速。阵发性室上速3、临床意义阵发性室上速可见于5%的正常年轻人。麻醉状态下的患者自主神经张力的改变、药物效应、血容量的变化都能诱发阵发性室上速，引起血流动力学的紊乱。由于异位冲动频率快而房室传导相对缓慢，阵发性室上速有时会伴随房室传导阻滞。阵发性室上速4、治疗①刺激迷走神经：按摩颈动脉窦，但严禁同时按摩双侧颈动脉窦；②药物治疗首选腺苷，优先选择肘前静脉或中心静脉，6mg（2s）推注。如果没有反应，可重复给药一至两次，至总剂量达12~18mg；③胺碘酮：负荷量150mg，10min以上静脉推注；④艾司洛尔：负荷量1mg/kg静脉推注，随后以50~200μg·kg-1·min-1持续静脉输注维持；⑤同步直流电复律。

预激综合征预激综合征预激综合征1、心电图判定①窦性心律下，成人PR间期＜120ms，儿童＜90ms；②QRS波起始部分粗顿，形成δ波，与P波融合或起始于临近的P波终点；③QRS波时间：成人＞120ms，儿童＞90ms；④继发性ST-T改变。预激综合征2、心电解析心室预激是指正常房室传导系统以外存在先天性房室附加通道（简称旁道）。旁道的特点是传导速度快，结果是心房激动经旁道下传心室，提前到达旁道邻近的心室肌，从而提早激动部分或全部心室肌，并改变了心室肌的正常激动顺序。预激综合征按照胸导联上δ波和QRS波的形态，将心室预激分为“A”“B”型。“A”型心室预激的特点是δ波和QRS波在V1导联上均向上。“B”型心室预激的特点是δ波和QRS波在V1导联上均向下，或者δ波向上，但QRS波向下。至于凭借心电图对旁道的定位诊断由专业的心内科医师诊治。频发室性早搏（>30次/h）频发室性早搏（>30次/h）频发室性早搏（>30次/h）频发室性早搏（>30次/h）心电解析频发室性早搏是指室性早搏的发生频率＞30小次/h，较为常见的是室早二联律、室早三联率、室性早搏连发及短阵室性心动过速；室早二联律是指每个窦性心动间隔1个早搏；室早三联律包含两种：每2个窦性心动间隔1个早搏称为假三联律，每1个窦性心动间隔2个早搏称为真三联律。心房颤动心房颤动1、心电图判定①心率：心房率350~500次/min，心室率60~170次/min；②心律绝对不齐；③P波消失代之以f波，或明显心房电活动不可见。心房颤动2、心电解析心房颤动是发生在心房、频率快于心房扑动且节律不规则的房性心律失常。通常心房异位节律点的频率＞350次/min。心房颤动的f波的特点是：节律不规则。形态大小不等。由于心房率快而不规则，房室交界区无法将心房激动全部下传心室，因此RR间期绝对不规则，且心室变化大。心房颤动在一些病例中，由于长期的心房颤动，f波可以变得极为细小和低振幅，在心电图上有时无法识别f波，此时若发现有RR间期绝对不规则，提示主导心率最可能是心房颤动。按照心室率，临床上将心房颤动分为：①慢室率：心室率＜60次/min；②中室率：心室率60~100次/min；③快室率：心室率＞100次/min；④极快室率：心室率＞200次/min；中室率是临床上控制心房颤动心室率的理想心室频率。心房颤动3、临床意义房颤的诱因与房扑类似。房颤往往预示着严重的心脏疾病，心房的无效收缩引起心房排血能力丧失可减少心室充盈，从而明显降低心排血量。房颤持续达24~48h以上可形成心房血栓，导致肺栓塞或循环栓塞。心房颤动4、治疗房颤的药物治疗不可以根治房颤，药物治疗的主要目的是恢复窦性心律、控制快速心室率、防止血栓形成预防心脑卒中。手术治疗包括射频消融和外科迷宫手术，可以根治房颤但是有一定的复发率。具体可见于房颤治疗指南。病窦综合征诊断的三大标准①临床表现：在临床上，患者常常有一些与心动过缓相关的供血不足的症状，如乏力、心悸、黑朦、头昏、运动耐力下降，严重的会有有晕厥甚至猝死；②心电图主要表现：1.持续而明显的心动过缓（＜50次/min）；2.窦性停搏或窦性静止或窦性阻滞；3.窦房阻滞与房室阻滞并存；4.心动过缓与房室快速性心律失常交替发作。病窦综合征③阿托品试验阳性：阿托品试验用于窦房结功能测定：静注阿托品1.5~2.0

mg，注射后即刻1、2、3、5、10、15、20min分别描记一次Ⅱ导联心电图。如窦性心律不能增快到90次/min和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性，提示窦房结功能障碍。完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞1、心电图判定①QRS波时间在成人≥120ms，4~16岁儿童＞100ms，4岁以下儿童＞90ms；②Ⅰ、aVL、V5和V6导联记录到增粗的R波，偶有V5和V6导联记录到RS型而取代了QRS波的移行；③Ⅰ、V5和V6导联无q波，窄q波可能出现在无心肌病变区域的导联上；完全性左束支传导阻滞④V5和V6导联R峰时间＞60ms，但在V1-V3导联正常，以上导联可辨认出初始的小r波；⑤ST段和T波的方向通常与QRS波方向相反，在QRS波直立的导联上出现正向T波也可能是正常的，负向QRS波并ST段压低和（或）负向T波为异常；⑥左束支阻滞可使额面电轴向右、向左或向上偏移，在某些患者可表现为心律依赖性。完全性左束支传导阻滞2、心电解析正常时，左右束支几乎同步激动左右心室，QRS波时间为60~100ms。当左束支阻滞后，左心室室间隔上部心室最早的除极丧失，激动经右束支下传，激动右心室。左心室的激动来自右心室经室间隔下部的传导，左心室激动延迟，因此QRS波增宽，时间＞120ms为完全性左束支传导阻滞，110~120ms为不完全性左束支传导阻滞。完全性左束支传导阻滞3、临床意义左束支传导阻滞反映了基础心脏疾病的严重程度，是预后不良的征兆，可降低术后生存率。完全性右束支传导阻滞+左前/后分支阻滞完全性右束支传导阻滞+左前/后分支阻滞完全性右束支传导阻滞+左前/后分支阻滞1、完全性右束支传导阻滞判定标准①成人QRS波时间≥120ms，4~16岁儿童＞100ms，4岁以下儿童＞90ms；②V1和V2导联QRS波呈rsr'、rsR'或rsR型，R'或r'时间通常比初始R波宽，少数患者可在V1和或V2导联出现增宽并有切迹的R波；③成人Ⅰ和V6导联S波时间＞R波时间，或S波时间＞40ms；④V5和V6导联R峰时间正常，但V1导联R峰时间＞40ms；以上标准，诊断时前3条应具备，当在V1导联上呈显著单向R波，有或无切迹时，应该满足第4条标准。完全性右束支传导阻滞+左前/后分支阻滞2、左前分支传导阻滞判定标准①电轴左偏，一般为-45°~-90°；②Ⅰ和aVL导联QRS波呈qR型，aVL导联R峰时间≥45ms，RaVL＞RV1；③Ⅱ、Ⅲ和aVF导联QRS波呈rS型，SⅢ大于SⅡ；④QRS波时间＜120ms。完全性右束支传导阻滞+左前/后分支阻滞3、左后分支传导阻滞判定标准①QRS波电轴右偏，一般为90°~180°，常＞110°；②Ⅰ和aVL导联QRS波呈rS型；③Ⅲ和aVF导联QRS波呈qR型，Ⅲ导联R波高大；④QRS波时间＜120ms。完全性右束支传导阻滞+左前/后分支阻滞4、心电解析右束支在解剖学上细而长，易发生阻滞。正常时，左右束支几乎同步激动左右心室，QRS波时间为60~100ms。当右束支阻滞后，激动经左束支下传，激动左心室。右心室的激动来自左心室经室间隔的传导，右心室激动延迟，因此QRS波增宽，时间＞120ms为完全性右束支传导阻滞，110~120ms为不完全性右束支传导阻滞。完全性右束支传导阻滞+左前/后分支阻滞左束支可分为左前分支、左后分支及室间隔分支三个分支。左前分支和左后分支阻滞是目前公认的两种分支阻滞。左前分支细长，分布在左心室左前上方，易发生传导障碍，并且不易恢复。左后分支分布在室间隔左后半部以及左心室的后下壁。该分支的纤维束短而粗，血液供应丰富，且其走形靠近左心室流入道附近，故较少发生阻滞。因此常见的组合是右束支并左前分支阻滞。完全性右束支传导阻滞+左前/后分支阻滞5、临床意义完全性右束支传导阻滞在健康人群中常见，不提示心脏器质性病变，与预后没有关联。然而在心脏器质性病变的患者中，新发的完右提示患者发生冠心病、充血性心力衰竭以及死亡的风险增加。虽然左前分支阻滞也可出现在无明显器质性心脏病的患者中，但主要还是多见于心肌和心传导系统疾病的患者，如冠心病和左心室肥厚的患者。与之相反，左后分支阻滞健康人很难见到，可见于所有类型的心脏病患者II度二型房室传导阻滞II度二型房室传导阻滞1、判定标准在规则的窦性心律中突然脱落一次或一次以上的P-QRS-T波群，形成一长PP间期，长PP间期是原PP间期的整数倍。2、心电解析Ⅱ度二型房室传导阻滞是部分传导阻滞，房室传导系统绝对不应期延长，而相对不应期基本正常。其心电图特点是：PR间期固定，可正常或延长，部分P波后脱落QRS-T波群III度房室传导阻滞III度房室传导阻滞1、判定标准P波与QRS波无关，RR间期绝对规则，PP间期＜RR间期，QRS波形态正常。2、心电解析Ⅲ度房室传导阻滞是心房向心室传导完全中断的一种房室传导阻滞，因此心电图上P波与QRS波无关。当心房向心室传导完全中断时，心室由阻滞以下的潜在节律点发出激动，激动心室，形成逸搏心律。III度房室传导阻滞发生在房室结近端的传导阻滞，逸搏节律点可以在房室结远端或希氏束，形成的逸搏心律为交界性逸搏，通常频率比较高，为40~60次/min；来自交界区的逸搏，经左右束支下传心室，QRS波形态是正常的；发生在希氏束以下的传导阻滞，逸搏节律点来自于束支或心室肌，形成的逸搏心律为室性逸搏心律，通常频率较低，为20~40次/min；来自一侧心室的逸搏，经室间隔向对侧心室传导，传导时间延长，传导方向改变，因此室性逸搏的QRS波宽大畸形。III度房室传导阻滞3、临床意义Ⅱ度二型房室传导阻滞可能反映出希氏束和浦肯野纤维的病变，尤其是QRS波群增宽时。Ⅱ度二型房室传导阻滞预后较差，常进展为完全性传导阻滞，在重大手术前可能需要置入起搏器。Ⅲ度房室传导阻滞心室率通常很慢，不能维持足够的心排血量，患者可能发生晕厥或阿-斯综合征以及心脏衰竭。这类患者一般需要置入起搏器，以提高心率增加心排血量。长QT间期综合症长QT间期综合症1、判定标准心电图上QT间期延长，T波和或U波形态异常。2、心电解析是一种心脏离子通道遗传病，又名复极延长综合征，是由编码心脏离子通道（包括钾、钠、钙通道亚单位）及相关因子和膜调节蛋白的基因突变造成。QT间期正常<440ms，当动作电位时程延长，膜电位变的不稳定，易引发早期后除极和触发活动，从而诱发恶性室性心律失常，尤其是尖端扭转型室速。长QT间期综合症3、临床意义满足下列任意一项时，可考虑LQTS：①QTc≥480