双剑合璧靶向治疗联合放疗

双剑合璧：靶向联合放疗？WBRT:SRS:有效率60%有效率：80-90%中位OS:3-6个月中位OS:8-11个月生存疗效和生活质量的提高Oncologist2007;12:884-8（Cancer2016122(13):2091-100）AnticancerResearch,2015,35:5797-5806靶向应联合放疗理论上分析现有的临床研究如何联合？靶向治疗会不可避免地出现耐药问题Gandaraetal:ClinLungCancer2014EGFR-TKI耐药机制无论是原发的还是继发的T790M细胞株对放射线敏感治疗失败表型看无脑转移晚期NSCLC的TKI治疗后脑转移发生率（一代，三代）

一代：20-40%

三代5%（化疗对照14%）（NEJM2017376:629-40）伴有CNS转移的NSCLC的TKI治疗后CNS进展率（一代，三代）FLAURA研究CNS亚组分析：

一代药物：39%；三代药物：20%(ESMOAsia2017)ManagementofBrainMetastasesinTyrosineKinaseInhibitor-NäıveEpidermalGrowthFactorReceptor-MutantNSCLC:ARetrospectiveMulti-InstitutionalAnalysis目的：探索既往未接受TKI药物治疗的EGFR突变的非小细胞肺癌患者发生脑转移后的最佳治疗方案结果：结论：多中心研究显示在EGFR突变的NSCLC发生脑转移的患者中，采用先接受TKI药物治疗推迟放疗的治疗方式OS最差.46m25m30mLog-rankP=0.025MagnusonWJ,JClinOncol2017;35:1070-77ExtendedSurvivalandPrognosticFactorsforPatientsWithALK-RearrangedNSCLCwithBrainMetastasisJClinOncol2015Oct56个中心90例ALK重排阳性伴脑转移，84/90接受脑部放疗(SRS/WBRT)86/90接受靶向药物治疗肿瘤异质性放疗对血脑屏障影响驱动基因突变晚期NSCLC的TKI治疗转归不伴脑转移的晚期NSCLC

长期无肿瘤进展的生存

脑转移为首发治疗失败

非脑转移为首发治疗失败伴脑转移的晚期NSCLC长期无肿瘤进展的生存

脑转移为首发治疗失败

非脑转移为首发治疗失败脑转移RPADS-GPA非小细胞肺癌脑转移颅内转移灶≤3个多发性转移(>3个)基因有突变基因无突变基因有突变基因无突变结论：除年龄，KPS，颅外转移灶有无外，脑转移灶数目也是影响预后的因素。评分00.51年龄>6050-59<50KPS<7070-8090-100颅外疾病控制与否存在---无颅内转移灶数目>32-31评分中位生存时间（月）3.5-41136.91.5-2.53.80-12.6IJROBP200870510-4脑转移GPA评分系统（GradedPrognosticAssessment）EstimatingSurvivalinPatientsWithLungCancerandBrainMetastasesAnUpdateoftheGradedPrognosticAssessmentforLungCancerUsingMolecularMarkers(Lung-molGPA)目的：驱动基因阳性的NSCLC合并脑转移，

新的Lung-molGPA指数？结果：结论：Lung-molGPA指数进一步明确了NSCLC脑转移患者中EGFR及ALK驱动基因阳性对预后的影响，可在特定人群中进一步推广。GPA0-1Vs1.5-2P=0.03GPA1.5-2Vs2.5-3P<0.001GPA2.5-3Vs3.5-4P<0.001Sperdutoetal.JAMAOncol2017;3:827-31Excellentoutcomeswithradiosurgeryformultiplebrainmetsinoncogene-addictedNSCLC背景：驱动基因阳性并有可及靶向药物应用者预后好，但对于这些患者中若伴有多发性脑转移者SRS是否适合？材料和方法：回顾性分析2008到2017年单一中心的脑转移灶数目≥4个EGFR或ALK突变者疗效结果：35例入组，中位随访时间4.1年

脑转移灶数目：4-26；SRS疗程数：4-47

海马和脑平均剂量分别为：1.2Gy,0.8Gy

中位OS3年（EGFR2.4;ALK4.2）5年无明显神经系统症状生存：84%5年无WBRT的生存：97%结论：EGFR或ALK者伴多发性脑转移，SRS疗效确切，明显。JTO2018XXXStereotacticradiosurgeryforpatientswithmultiplebrainmetastases(JLGK0901):amulti-institutionalprospectiveobservationalstudy目的：在没有WBRT参与的前提下，5-10个BM与2-4个BM之间OS的比较结果：2009.3-2012.2，1194例患者，23个中心结论：与2-4个BM相比，5-10个BM行SRS，OS相似（11.4mVs.12.5m,P=0.69)，但差于单发BM(13.4m)。

10个病灶以内的BM均可行SRSYanamotoM,etal.LancetOncol,2014;15:387-95AMulti-institutionalProspectiveObservationalStudyofSRSforPatientsWithMultipleBrainMetastases(JLGK0901StudyUpdate):Irradiation-relatedComplicationsandLong-termMaintenanceofMini-MentalStateExaminationScores

目的：JLGK0901研究的长期结果（放疗相关并发症及MMSE随访结果）结果：结论：放疗相关并发症和MMSE在1，2-4，5-10个BM患者中未有不同.

进一步确认SRS在5-10个BM中的地位

YamamotoM,etal.IntJTadiatOncolBiolPhys2017;99:31-40MMSEIrradiation-relatedcomplications伴EGFR敏感突变NSCLC脑转移者,TKI?TKI应用后能否让转移数目减少，缩小,转化成可以SRS?S+WBRTVsWBRT（单发）SRS+WBRTVsWBRTS+WBRTVsSSRS+WBRTVsSRS颅内局部控制率生存率

（单发）S+WBRTVsWBRT（单发）SRS+WBRTVsWBRTS+WBRTVsSSRS+WBRTVsSRS颅内局部控制率生存率

（1-3）总体的人群预后好的人群IMRT剂量学分析：（IJROBP200769589-97）根据肿瘤转移灶分布分析，只有3.3%的肿瘤转移灶位于距离海马区5mm以内（IJROBP2007;68:971-7）PCI2.5Gy/F*12F海马剂量：６.1GyApracticaltechniquetoavoidthehippocampusinPCIforlungcancerRO2012102225–227放疗早参与还是进展后参与？无临床前瞻随机对照研究说明尚无有效方法区分TKI治疗后不同转归人群理论上分析：放疗应早期参与1）回顾性分析多数资料支持放疗早参与2）靶向药物治疗中肿瘤会发生自塑性改变让肿瘤生物学行为变得更差3）放疗早期参与推迟或降低耐药发生4）