围手术期护理在人工关节置换快速康复中的作用

围手术期护理在人工关节置换加速康复中的作用加速康复外科

Enhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)Dr.Kehlet教授1997最先应用于结直肠手术HenrikKehlet,DouglasWWilmore.Multimodalstrategestoimprovesurgcaloutcome.TheAmericanJournalofSurgery,2002.

以循证医学证据为基础采用一系列围手术期优化措施

减少手术生理与心理应激和创伤

促进患者快优康复ERAS并非一项新技术,而是对现有技术和流程的优化整合加速康复外科(ERAS)：目标促进术后康复降低并发症发生缩短住院时间(LOS)提高患者满意度提高医疗资源利用率CarliFetal.Evidencebasisforregionalanesthesiainmultidisciplinaryfast-tracksurgicalcarepathways.RegAnesthPainMed.2011Jan-Feb;36(1):63-72.在骨科，影响加速康复的因素众多术前患者全身情况麻醉技术手术技术镇痛方案早期活动肌肉功能康复术后住院日出院后镇痛措施意识状态血液管理VTE预防术后并发症管理因素医疗经济学加速康复：是“各流程”的优化管理1.患者教育3.手术日饮食及输液管理5.围术期血液管理7.VTE预防9.睡眠管理11.优化引流管应用13.优化尿管应用15.功能锻炼17.随访管理2.营养支持4.微创技术6.预防感染8.优化镇痛方案10.优化止血带应用12.伤口管理，减少渗液、肿胀14.预防恶心、呕吐16.出院后管理《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》,中华骨与关节外科杂志,2016.9(1):1-7系统工程，环环相扣更需要“多学科”的优化合作ERAS主刀医生护士卫计委康复师院长麻醉师模块化集成管控，通力协作FTA的内容患者术前教育营养支持血液管理麻醉方案优化护理配合微创手术技术及理念密切观察多模式镇痛DVT的预防——合理抗凝围手术期康复锻炼计划精神、睡眠障碍等其他问题Firstdoitbetter,Thendoitquicker住院天数的缩短不是唯一目标术前术中术后围手术期护理

撑起快速康复的半边天住院天数缩短，周转加快，护理工作量大大增加术前—术中—术后：护理全程参与，快速康复计划要求护理流程的创新与变革成熟的临床路径——护士承担起许多以往由医生完成的工作：术前宣教、康复指导、常规镇痛……护士在病房×24小时的存在：快速康复计划最一线的观察者和执行者术前宣教口头、书面、多媒体材料宣教动员病人积极主动的锻炼告知住院天数诊疗流程和出院情况术前宣教患者最关心的问题最容易被忽视的问题良好的沟通——提高患者满意度有利于发挥患者术后康复的主观能动性有利于提高医护人员的工作效率优化患者教育：医护一体进行视频宣教介绍手术过程如何控制疼痛如何缓解焦虑何时出院可减少住院时间和增加患者满意度咳嗽、上楼训练，提升心肺功能术前关节功能锻炼

主动肌力锻炼术前健康指导小切口皮内缝合关节囊和肌肉的保护与修复手术Minimallyinvasive

technique:组织损伤少更快康复减少出血和疼痛缩短住院时间术中护理如何实现快速接转保暖专业的跟台，巡回配合：新技术配合医生血液管理

术中保温及限制静脉补液是FTA理念中备受重视的问题。体温过低可诱发心血管意外、降低肝脏代谢率、影响凝血功能而致出血量增多、降低免疫力、增加术后感染发生率等。保暖接送患者术中头部及下肢保暖提高手术室室温输入液体加温呼吸器加温常见的术中保温具体措施术中护理新观念优化血液管理：控制性降压术中血液回输抗纤溶药减少出血严格微创化操作术中平均动脉压降至基础血压的70%以上收缩压控制在110-90mmHg可以降低手术出血将微创理念贯穿于手术全过程预计术中出血量达全身血液的10%或者400ml以上，或失血可能导致输血者建议采用术中血液回输技术氨甲环酸THA切开皮肤前5-10minTXA15-20mg/kg静脉滴注完毕，关闭切口时氨甲环酸1-2g局部应用

TKA松止血带前或切开皮肤前（不用止血带者）5-10minTXA15-20mg/kg或1g静脉滴注完毕，关闭切口时以氨甲环酸1-2g局部应用《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》,中华骨与关节外科杂志,2016.9(1):1-7术后康复新视野01疼痛管理02

早期锻炼03意识观察04睡眠护理05出院指导术后护理合理限制液体输入量疼痛评估及镇痛效果评价：及时处理术后疼痛DVT预防缩短引流管、导尿管放置时间尽早恢复正常饮食早期进行康复锻炼术后管理术后早期的监测术后容量的维持营养的支持和评估白蛋白血色素电解质转铁蛋白淋巴细胞计数中枢性镇吐药物地塞米松治疗麻醉诱导前10mg地塞米松静推术后24h追加地塞米松10mg静推优化消化道管理个性化禁食预防恶心呕吐

术后恶心呕吐（PONV）患者的VTE预防？术后发生PONV患者的比例是多少？经过ERAS项目的PONV预防，是否可以完全避免PONV?在选择抗凝药物预防VTE时，需要考虑PONV因素？术后恶心呕吐（PONV）发生率PONV占全部住院手术病人的20％～37％，大手术发生率达35％～50％高危病人PONV发生率达70％～80％日间手术病人为20％～80％吴新民等.术后恶心呕吐防治专家意见（2012）.临床麻醉学杂志.2012;28(4):413-416.疼痛管理多模式镇痛PCA

口服镇痛药（术前，术后）股神经阻滞术中关节腔注射有效的疼痛管理是快速康复所必需的减少鸦片类药物使用，多模式镇痛术中伤口局部浸润注射鸡尾酒配方合理使用周围神经阻滞KehletH,DahlJB.Anaesthesia,surgery,andchallengesinpostoperativerecovery.Lancet2003;362:1921–28.HustedH,LunnTH,TroelsenA,Gaarn-LarsenL,KristensenBB,KehletH.Whystillinhospitalafterfast-trackhipandkneearthroplasty?ActaOrthop2011;82:679–84.WuCL,RajaSN.Treatmentofacutepostoperativepain.Lancet2011;377:2215–25.术中镇痛术前预防性给药术后给药疼痛管理——多模式镇痛优化镇痛：术前术中术后出院后预防性镇痛：塞来昔布镇静催眠：安定、思诺思1.塞来昔布+PCA或盐酸羟可酮2.塞来昔布+PCA或曲马多镇静催眠：安定、思诺思1.切口浸润麻醉：罗哌卡因200mg+80ml盐水，切口周围细针多点浸润2.镇痛泵（PCA）+切口浸润麻醉3.氟比洛芬酯+股神经或隐神经阻滞4.帕瑞昔布钠+切口浸润麻醉口服镇痛药为主根据疼痛评估，合理选择,减少用药优化VTE预防：个体化评估抗凝与出血2016《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施优化VTE预防：术前评估出血高危活动性出血既往大出血未治疗的出血性疾病血小板减少症重度肾衰竭/肝衰竭急性脑卒中未控制的高血压12h内接受腰椎穿刺术、硬膜外或脊椎麻醉合并使用影响凝血机制的药物ACCP9《骨科手术患者VTE预防指南》Falck-YtterY,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e278S-325S优化VTE预防：术前评估抗凝禁忌

血友病病人（VIII、IX、XI）血小板减少症病人其它凝血障碍性疾病（血管性出血性疾病）这样的病人，要慎重以上病人应术前请血液科专家会诊指导术中操作：轻柔，避免静脉内膜损伤，规范使用止血带主动锻炼：尽早进行足趾、下肢主动活动及肌力锻炼；尽早下床物理预防：梯度弹力袜&间隙性充气

药物预防：术后8小时开始，3-5周高危患者术前B超筛查伤口渗出较多或大面积瘀斑——减量或停药！伤口愈合后恢复术后发现血栓形成即请血管外科会诊DVT预防——合理抗凝优化VTE预防：基本预防手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用，最好使用电动止血带术后抬高患肢鼓励足趾主动活动，深呼吸，咳嗽动作尽早下床活动术中和术后补液，避免脱水而增加血液粘度优化VTE预防：物理预防梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底加压泵（VFP）优化VTE预防：药物措施随着抗凝药物发展，抗凝获益显著增加总体DVT发生率（%）注：数据均源于非头对头研究Geertsetal.Chest2001;Baueretal.NewEnglJMed2001;Erikssonetal.

NewEnglJMed2001;Lassenetal.Lancet2002;Turpieetal.Lancet2002口服抗凝药，

院内简化医护工作量，院外依从性更好口服给药皮下注射VS无疼痛无注射部位皮肤反应依从性好拜瑞妥（利伐沙班）产品说明书.拜耳医药保健YngveFY,etal.Chest2012;141;e278S-e325S术后康复和理疗术后关节康复训练能获得术后3-4月略好的关节功能，关节活动度，以及略高的生活质量术后门诊理疗与家庭训练比较，功能和疼痛结果无差异，家庭训练短期膝关节屈曲功能更好。是否额外的水疗，平衡训练和骑车训练没有结果的差异行走技巧训练可改善远期行走功能结果BMCMusculoskeletDisord.2015Feb7;16:15.BMJ.2007Oct20;335(7624):812.术后康复计划提早活动患者可简短住院时间快速康复计划包括Day0理疗师或护士在术后3-5小时即协助下床活动Day0-2下床、坐到起、近距离拐杖走动Day2爬楼梯镇痛药物使用控制同房良性竞争责任护士指导肢体功能康复超前康复&术后康复踝关节背伸伸膝抗阻训练积极的言语鼓励患者竞争比较的团体康复

要关注可能遇到快速康复不成功病例出院后直接回家早期活动加强注意力和定向力锻炼减少鸦片类药物改善睡眠障碍，减少白天睡眠

（不支持术后常规使用唑吡坦类药物用于改善睡眠）睡眠、精神障碍的处理出院前后出院前宣教制定出院后康复锻炼计划对家属的宣教伴发内科疾病的自我监测鼓励患者出院后直接回家预约门诊复诊时间模块化管理：全程管理一体化无缝衔接疼痛管理感染管理血栓管理血液管理康复管理随访管理按照快速康复关节外科涉及的所有环节制定相应的管理模块，并细化实施路径快速康复关节外科引自：