膝关节半月板损伤的关节镜下治疗

膝关节半月板损伤的关节镜下治疗

在过去几十年中，没有任何一种方法象关节镜一样对关节内疾病的诊断和治疗，产生如此巨大的革命性影响，随着诊断和治疗的范围不断扩大，几乎扩展到所有各个大关节，过去被称为“年轻人的玩具”，已经成为标准的诊断和治疗方法

Whatdidweknow?

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Doctor

Patient

ABC

anatomybiomechanicsclinical•半月板损伤骨科最为常见的关节损伤之一据估计西方国家每年有1,000,000例半月板损伤手术随着关节镜外科在国内的开展和普及，开放式半月板切除术可以进博物馆了（陈启明教授）半月板的基础知识半月板损伤的诊断：临床表现和MRI半月板损伤的治疗原则半月板相关疾病的治疗主要内容N=991knees(right)Englundetal.NewEnglJMed2008半月板损伤的发病率

(Framingham,MA,USA)半月板损伤的发病率

(Framingham,MA,USA)Englundetal.NewEnglJMed2008半月板损伤的发病率（中国）大约超过1亿人口存在半月板损伤人口超过13亿1/4年龄大于50岁1/3存在半月板损伤解剖半月板的大体解剖（上面观）MedialmeniscusLateral

meniscusAnteriorcruciateligamentPosteriorcruciateligament半月板的大体解剖（前面观）半月板的大体解剖（后面观）功能

Meniscalfunction

半月板的功能分散负荷（40-60%）Loadtransmission

anddistribution吸收震荡Shock-absorbtion加强稳定性Mechanicstabilization润滑和营养Lubrication本体感觉ProprioceptionMeniscifillstheemptyspacebetweenthefemoralandtibialcondyle填充于膝关节股骨与胫骨间的空隙内内侧髁外侧髁正常膝关节与半月板切除后的负荷分布区域示意图Areadistributingloadinanormalkneeandinakneewheretotalmeniscectomyhasbeenperformed正常膝关节半月板切除后半月板能够将轴向负荷转换成张力负荷（环状应力）Meniscitransformsaxialloadtotensileload,thesocalledhoop-forces+载荷-载荷半月板的次级稳定作用Theroleofthemeniscusassecondarystabilizer完整的半月板对于膝关节发挥正常功能具有重要意义

Anintactmeniscusisofgreatimportanceforthenormalfunctionoftheknee

半月板损伤与软骨丢失MeniscalDamageandCartilageLossHunteretal.ArthritisRheum2006Englundetal.AnnRheumDis2010骨髓水肿扩大EnlargingbonemarrowlesionsEnglundetal.ArthritisRheum.2009半月板损伤与OAMeniscaltearwithoutsurgery–alsoapotentriskfactorforincidentradiographicOA30-monthdatafromMOSTEnglundetal.ArthritisRheum.2009Meniscaltearwithoutsurgery–alsoapotentriskfactorforincidentradiographicOA30-monthdatafromMOSTWORMSmeniscalgradeAdjustedOR*(95%CI)01.0(ref)13.0(1.4,6.4)2ormore7.9(4.4,14)*Adjustedforage,sex,BMI,mechanicalaxis,andphysicalactivitylevel半月板损伤及关节破坏损伤机制半月板损伤运动系统的最为常见损伤之一每年100,000人中70人需要手术

(Nielsen1991)1/3为运动性损伤，2/3为非运动性损伤常合并有其它结构的损伤（如合并侧副韧带损伤、交叉韧带损伤）临床表现半月板损伤的症状疼痛绞锁和卡感弹响肿胀功能障碍Englundetal.ArthritisRheum.2003半月板损伤的症状局部外形‘象眼’浮髌试验股四头肌萎缩

体格检查局部肿胀关节间隙压痛过伸痛及过屈痛过伸试验：平卧位，一手按股骨远端，一手抬起足跟，疼痛常提示半月板前角损伤过屈试验：平卧位，被动极度屈膝，出现疼痛常提示半月板后角损伤患者取平卧位，检查者一手置于膝部，另一手握住足部或踝部，开始时将膝关节置于最大屈曲位，然后交替施加内外旋和内外翻应力，同时使膝关节伸直。旋转挤压试验(改良McMurray征)麦氏征如在伸直过程中感觉到存在弹响，或者患者主诉疼痛，均提示存在半月板损伤。假如弹响出现在外侧间隙，而且声音较粗大，伴弹跳，多为盘状半月板。麦氏征分别在内收内旋、内收外旋、外展内旋及外展外旋4个方位下进行屈伸检查，观察出现疼痛与弹响的位置根据发生弹响和疼痛位置，有助于判断半月板损伤的部位，一般认为，假如出现于屈曲位提示损伤接近于后方，假如出现于接近伸直位提示损伤接近前方。K.S.（胫骨旋转试验）患者取坐位，屈膝90°，患肢在诊床边自然下垂，检查者将患者的小腿强力内外旋转在检查内侧半月板时，将小腿极度外旋，可诱发内侧关节间隙疼痛；检查外侧半月板时，方向相反。诱发疼痛症状、弹响和包块为阳性。研磨试验Apley研磨试验摇摆试验Helfettest唯一通过检查膝关节外旋作用来发现关节内损伤的试验，如果外旋受限说明关节内有半月板等损伤。其他检查下蹲试验鸭步试验Payr试验Merke试验Böhler试验Bragard试验Fouchet试验……辅助检查膝关节半月板MRI半月板撕裂的分型水平撕裂：将半月板分裂为上部和下部，常伴有半月板囊肿垂直撕裂：撕裂方向与关节面相垂直斜行撕裂：具有垂直和水平撕裂的特征纵向撕裂：沿半月板纵轴发生撕裂，将半月板分为内侧部和外侧部桶柄样撕裂：垂直纵向撕裂的特殊类型，内侧部常发生移位，可进入髁间窝内半月板撕裂的分型放射状（横向）撕裂：是垂直撕裂的一种类型，以与半月板纵轴垂直的方式累及半月板的游离缘瓣状（“鸟嘴样”）撕裂：当放射状撕裂在半月板内改变其方向，向前方或后方弯曲走行复合性撕裂（退变性撕裂）：具有上述各种不同撕裂的混合特征半月板损伤的关节镜检查探针帮助探查关键是暴露半月板后角的病变容易遗漏，并且手术困难，内侧半月板后角最困难内侧外翻位，必要时加外侧挡板外侧4字位，膝部加压治疗历史1883–手术修复(Annandale)1930’s–犬模型行半月板切除发生退行性改变(King)1940’s–人类半月板切除后OA发生率显著增高(Lagergren1943,Fairbank1948)Late60’s-80’s大量文献报告半月板切除术后OA发病率增高半月板损伤的治疗原则开放手术随着关节镜技术的开展和普及，开放式半月板切除术可以进博物馆了（陈启明）关节镜下半月板撕裂的处理原则是尽可能保留稳定的半月板组织最理想的治疗方法是缝合，促使其愈合

——对于有血液供应区（红区）和交界区（红-白区）的半月板撕裂应争取进行缝合半月板损伤的治疗原则在无法缝合的情况下，可采用部分切除术，次全切除术或者全切除术半月板全切除术后远期效果不佳，10－15年将继发骨性关节炎异体半月板移植，纤维半月板支架移植，目前尚处于实验阶段，具有良好的前景关节镜下半月板的手术方式ResectionRepair&SutureReplacementVertical,longitudinallesions垂直纵向型损伤——最佳Inred/redorred/whitearea位于红/红或红/白区域Loosefragmentmustbereducablewithouttension损伤后的游离部分能够在无张力下复位Onlyminordegenerativechanges仅有轻度退行性改变Inchildrenalmostalllesionsshouldberepaired对于儿童，几乎所有的损伤应考虑修复Lesionssuitableforrepair

适合修复的半月板损伤的类型半月板修复缝合适应症适合修复的损伤（周缘撕裂，红区）年轻患者（小于45？）稳定的关节（合并ACL损伤同时处理）患者的需求，活动量大其它还要考虑的因素：破裂的形态、复杂性、缝合组织的质量、急性或慢性、病人的配合和康复条件等关节镜下半月板的缝合方法

MethodsofMeniscusRepair由内向外法Inside-Out由外向内法Outside-In全内法

All-Inside关节镜下半月板缝合方式全内技术：全部在关节镜下操作，不需附加切口，通常需要特殊器械，直接固定半月板由内向外技术：缝合针由内向外穿过半月板，缝合线系于关节囊上由外向内技术：缝合针由外向内穿过半月板，缝合线系于关节囊上手术步骤打磨撕裂部位和滑膜缘目的：新鲜化和改善血管供应工具：半月板锉或者刨刀去除游离的不稳定边缘复位缝合半月板缝合方法（由内向外）半月板缝合方法（由外向内）半月板缝合操作可能损伤的结构StructuresatriskwhenperformingmeniscusrepairwithsuturesACLPCL腘动静脉胫神经腓神经隐静脉和神经右膝

AllInsideSuture

全内缝合技术Knotstiedarthroscopically

在关节镜下打结Needspecializedsuturepassers需要特殊的过线装置（缝合钩）Goodforposteriorhorntears多用于后角撕裂的修复posteriorincision需要后方入口Reducedriskofinjurytopoplitealtructure减少腘窝部组织结构损伤的风险全内缝合技术

采用关节镜下缝合技术修复半月板是一项费时困难的操作，通常限于有丰富关节镜经验的医生操作Meniscusrepairwithsuturesisatimeconsumingprocedureandonlybyexperiencedarthroscopicsurgeons特殊的缝合固定器械优点全内操作，无须额外切口减少神经与血管损伤的风险使用方便，技术操作简单，基本可单人操作缩短和节约手术时间降低手术难度，避免过多选择半月板切除术

半月板箭

MeniscusArrow多聚乳酸材料T形外观和倒刺状结构设计直径1.1mm，长度10、13和16mm术后24周内可维持初始强度完全吸收时间>1年可采用手动器械或专用半月板枪进行操作强度研究Becker等，尸体研究半月板箭的平均失败载荷约为2-0缝线垂直缝合的一半Boenish等使用2-0缝线进行水平或垂直缝合，断裂力量分别为68N和78N，而使用10、13和16mm半月板箭的力量分别为18N，39N和53N大部分作者认为：尽管半月板箭与缝合相比，固定强度较小，但实际上在临床上该力量可能已经足够达到固定要求

半月板箭植入后示意图手动器械半月板枪半月板枪的操作使用半月板枪置入半月板箭更加精确和简便，高效省时可在“弹夹”中预装1－4枚半月板箭可以任意混装不同长度的半月板箭半月板枪的操作半月板枪配有各种套管（直形，弧形，斜形)，拉开并旋转圆扭（如图）可更换套管，方便实用初步临床结果病例资料共14例14侧半月板（M6，F8；L5，R9)年龄18-58岁，平均33.2岁内侧半月板5例，外侧半月板9例损伤部位：红/红区10例，位于红/白区4例病史3d－5个月，平均2.3个月手术资料5例同时行其它类型手术：如骨折片取出，ACL或者PCL重建术1例采用杂交缝合方法：体部采用2枚半月板箭固定，前角处采用常规由外向内法缝合平均每例使用2.1枚半月板箭临床结果随访时间7-18个月，平均12.2个月Lysholm评分系统进行临床评估，显著改善（45.6±13.4分增加到术后82.4±16.3分）所有患者均恢复损伤前的运动水平和全面活动度，临床检查无半月板损伤症状并发症所有病例无神经血管损伤未发生感染共有2例分别于术后1个月和8个月无明显原因出现关节肿胀，穿刺出黄色清亮关节液，经抽液、服用非甾体类抗炎药物后消退，因此关节内反应仍值得关注本研究的局限性样本数不够大无一例患者同意再次施行关节镜检查，因此只能根据临床症状判断疗效和并发症的情况本组的随访时间较短，未超过半月板箭完全水解时间，但研究目的是观察半月板的愈合，因此随访时间已经足够Ripidloc

（Mitek）

RapidLocArthrexMeniscalDart聚合物:70/30PLDPGA强度低设计：双倒刺外观，无头，可以进入半月板内工具：可重复使用的发射枪和手动装置LinvatecBioStinger聚合物：100%PLLA吸收时间：5年以上设计：4边具有倒刺，直径1.25mm，中空设计，强度弱工具：可重复使用的发射枪Mitek/InnovasiveMeniscalScrew聚合物Polymer－100%PLLAVariablepitchedscrew-compressionnotproveninsofttissu螺纹间距不等的螺钉，未在软组织内证实具有加压作用Headless无头设计Cannulated-needguidewire

中空-需要导针Largeimplant:2.0mm最大直径2.0mmOnesize(length)only只有一种长度Deliverysystem:disposabledriverw/reusablecannulas植入工具：一次性丝锥和可重复使用的导管MitekMeniscalRepairSystem聚合物材料：Polymer-PDS(resorbable)orProlene(non-resorbable)

PDSlosesstrengthrapidly(50%@5-6weeks)

PDS失去强度的时间较快，5-6周后只保留强度的50%Design设计J-shapedfastenerJ形设计6and8mmimplantsonlyDeliverysystem:disposablegun植入工具：一次性射枪文献报道的其它并发症半月板不愈合异物反应血肿形成植入物断裂和移位半月板箭的尾端过于外露，造成关节软骨磨损尖端在皮下形成刺激促进愈合的手段纤维蛋白凝块血小板制剂康复半月板损伤的治疗原则所有不能缝合的半月板损伤具有部分或完全切除的手术指征反复用探针探查，并结合术前诊断，重点检查，避免遗漏按照生物力学的观点，留下连续的边缘很重要，半月板损伤的治疗原则用刨刀将关节游离缘修整成坡状残留的半月板组织必须稳定术中边切除，边用探针探查，检查切除的范围和半月板的稳定性Totalmeniscectomytendstoincreasejointlaxityandleadtodegenerationchanges.Partialmeniscectomy:routinePeripheraltear:arthroscopicrepair(outsidetoinside,insidetooutsige,allinside)半月板部分切除术TypeofmeniscalexcisionPartialmeniscectomySubtotalmeniscectomyTotalmeniscectomy半月板的切除范围“全切”是指去除全部的纤维软骨组织，“次全切”是指去除大于50%的半月板，保留周缘的纤维环，“部分切除”切除的半月板组织小于50%，保留纤维环，横断半月板环，但仍保留半月板物质，可称为“功能性全切”。载荷集中作用于较小的区域，将会出现异常载荷Ifnormalloadisconcentratedonasmallerarea，theloadinthisareabecomesabnormal半月板切除后的远期后果Consequenceofmeniscectomy最终导致发生关节退变LeadstoosteoarthritisRoosetal,Englundetal.ArthritisRheum.1998,2003&2004IncreasedriskofTFOAaftermeniscectomyEnglundetal.ArthritisRheum.2003IncreasedriskofsymptomaticTFOAaftermeniscectomyTypeofmeniscaltearRiskRatio(95%CI)Traumatictear2.7(0.94,7.7)Degenerativetear7.0(2.1,23.5)*Comparedtomatchedpopulation-basednon-operatedreferencesubjectswithoutknownkneeinjuryEnglundetal.AnnRheumDis.2005IncreasedriskalsoofPFOAaftermeniscectomyPrevalenceofPFOAOperatedkneeContralateralknee(non-op)P(McNemar)66/317(21%)21/262(8%)<0.0001半月板手术在无法缝合的情况下，可采用部分切除术，次全切除术或者全切除术异体半月板移植，纤维半月板支架移植，目前尚处于实验阶段，具有良好的前景关节镜下治疗膝关节盘状半月板损伤

背景1889年Young首先报道膝关节外侧盘状半月板西方人少见，亚洲人相对较多见外侧盘状半月板损伤是儿童最常见的膝关节疾病之一也是儿童人群中最常见的关节镜手术种类一般资料

儿童盘状半月板损伤病例共51例，57膝男性21例（25膝），女性30例（32膝）右膝36膝，左15膝年龄5－14岁，平均11.8岁临床表现明显外伤史35％疼痛62％，绞锁26％，弹响73％伸直受限74％，跛行64％关节间隙压痛82％，回旋挤压试验（McMurry征）阳性62％，股四头肌萎缩100％，关节积液23％。

影像学诊断常规放射学检查无特殊发现，只有间接征象，可用于除外其它病变近年来MRI普遍运用于临床，是良好的诊断工具，可以确诊，并观察损伤的部位和类型，为手术处理提供指导影像学检查

所有病例常规X线检查，外侧关节间隙增宽，软骨下骨密度轻微增高，外侧胫骨平台关节面凸起，外侧股骨髁较为方正，腓骨头位置较高等35例41膝接受MRI检查：矢状面以4mm层厚扫描时有连续3个或以上层面显示半月板前后角相连，形成领结样改变；冠状面上半月板最窄处宽度大于14～15mm，外侧缘高于对侧2mm以上，同时伴有半月板肥厚，变平，并且有半月板信号增强关节镜下诊断关节镜下分型（Watanabe‘s分型）：完全型（complete），不完全型（incomplete）和Wrisberg韧带型（Wrisbergligament）关节镜下撕裂分型（改良O’Connors分型）：正常半月板撕裂类型相似，包括纵轴、放射状、夹层和复合性撕裂等盘状半月板成形术33膝，部分切除术16膝，全部切除术8例，3例行半月板缝合术疗效评定疼痛：无2分、轻度1分、重度0分跛行：无2分、轻度1分、重度0分关节活动度：伸直：完全伸直并有超伸2分，能够完全伸直1分，不能完全伸直0分；屈曲：正常2分，稍差1分，严重受限0分关节对线：正常2分，双下肢并拢时膝关节或者踝关节之间存在空隙1分，明显内外翻畸形0分运动水平：

参加同龄人的体育运动或复术前运动水平2分，无法参加体育运动1分，无法行走0分总分12分，12～10分为优，9～7分为良，6～4分为可，3分以下为差。临床特点儿童病例临床表现与成人患者存在明显不同，值得引起注意仅有近1/3的病例能回忆起明确的膝关节损伤史部分患儿并未主诉疼痛，家长发现跛行和膝关节伸直受限来求医体检：股四头肌萎缩，外侧关节间隙压痛，以及回旋挤压试验引发外侧间隙粗大弹响，几乎可以确诊要注意存在双侧盘状半月板，但是损伤时间可不同治疗原则无症状的完整盘状半月板无手术指征，随诊，不需要治疗有症状的盘状半月板，说明存在撕裂，则需要手术治疗关节镜下手术治疗盘状半月板成形术，尽量避免全部切除与成年人相比，儿童的关节间隙较窄，但是使用常规关节镜和器械，均能顺利完成手术，我们认为只要关节镜下操作技术熟练，通常不需要小号关节镜和器械术中使用各种类型射频刀方便切除，简化切除质地厚韧的半月板组织，避免损伤软骨面，缩短手术时间，建议有条件者使用。通常可通过蚕食的方式切除中央部分，也可通过工具整块切除根据损伤部位确定切除范围对于儿童的半月板尽量争取缝合对于后角附着不良（Wrisberg