脉络膜黑色素瘤护理查房

脉络膜黑色素瘤2021.04护理查房十九病区岳文清目录病例汇报1脉络膜黑色素瘤2病例汇报转科患者2月前无明显诱因出现视物模糊，外院行眼部超声考虑：右眼球壁病变（脉黑？）。后行眼眶增强MRI示：右眼球内占位性病变。1周前患者为行眼部手术治疗，术前行胸部CT示：右肺下叶占位。转科行肺组织活检后病理回示：分析：结合患者右肺占位病理结果目前可排除转移瘤。建议患者下一步尽快治疗眼球肿物。耿德恩，男，67岁，农民基本信息右眼视物遮挡感2月主诉右眼球壁病变（脉黑？）；右肺下叶占位；胰腺体部囊性灶伴钙化；左肾小结石既往史T:36.1℃，P：84次/min，R:20次/min，BP:132/83mmHg疼痛评分：0分入院生命体征五大评估2分，中危险，未发生血栓10分，零危险95分，轻度依赖自理能力跌倒坠床VTE23分，零危险压力性损伤无需评估非计划拔管专科检查0105030204OD:0.3，OS:0.5矫正：OD:0.4，OS:1.0视力OD:12mmHg,OS:13mmHg眼压双眼眼睑无肿胀，鼻侧球结膜局限性充血肥厚，侵入角膜内4mm，余角膜清，前房中深，房闪（-），晶状体和玻璃体均浑浊眼外观及前节鼻侧肿物遮挡部分视网膜窥不清，隐见鼻侧部分视网膜青灰色隆起脱离，脉络膜脱离，视网膜后极部平伏，黄斑区未见水肿眼底OD视盘色润界可，视网膜在位，未见明显出血渗出。眼底OS专科检查2021.01.202021.02.012021.02.01专科检查2021.02.03造影前后超声影像弥漫性，均匀辅助检查大致正常男性肿瘤全项2021.01.26？新冠病毒核酸检测为阴性。诊断

1.右眼脉络膜肿物2.右眼视网膜脱离3.右眼脉络膜脱离4.双眼翼状胬肉5.双眼老年性白内障6.双眼玻璃体混浊7.右肺占位右肺炎症观察治疗过程1.术前常规给予围术期抗感染处理：左氧氟沙星滴眼液QID；完善术前检查2.拟定手术方案，术前宣教，体位训练，心理护理；冲洗结膜囊，冲洗泪道4.术后：左氧氟沙星滴眼液Q2H，典必殊眼膏QN；静滴：氨甲苯酸止血，地塞米松；口服：奥美拉唑，碳酸钙D3片5.术后加压包扎3天，压迫止血，预防感染。3.全麻下行右眼球摘除+结膜囊成形术，送病理。术后心电监护，吸氧6小时“重大手术审批”“器官摘除”破坏性手术：致残，影响外观病理结果预后患者右眼摘除后，眼睑皮肤内陷，稍有影响形象，可在后期植入义眼改善外观；但是通过手术及时控制眼球恶性病变的发展与扩散，保证了患者以后的生存质量和生命长度。脉络膜黑色素瘤01概述02流行病学03临床表现04诊断05治疗06护理概述成人最常见的眼内原发性恶性肿瘤眼部群体发病率为0.02%~0.06%国内其发病率仅次于发生在儿童的视网膜母细胞瘤，居眼内肿瘤的第二位。流行病学国内郭秉宽报道，31~60岁发病者占73.8%，而51~60岁为好发年龄。男性稍多于女性，约占56%。发病部位:以脉络膜多见，占78%~85%，其次为睫状体，占9%~12%，虹膜占6%~9.5%。眼别:左右眼相近。多为单眼发病，双侧罕见。种族:有色人种与白色人种患病率之比为1:165~1:250。地理环境:北美发病最多，欧洲次之，亚洲及拉丁美洲较少，非洲少见。发病年龄与性别:文献报道发病年龄最小为7个半月，最大83岁,平均40~50岁。促发眼病:神经纤维瘤病，痣及先天性眼黑色素沉着病可促发本病。其他因素:阳光照射，某些病毒感染，接触某些致癌化学物质等可能与本病发病有关。2.临床检查所见整个病程大体上可分成眼内期、继发性青光眼期、眼外蔓延及全身转移期的四个阶段，但四期演变不一定循序渐进：例如有的病例，未经青光眼期而已有眼外蔓延或全身转移。临床检查所见与病程的不同，表现也不一样。1.临床症状脉络膜黑色素瘤：如位于眼底周边部，早期常无自觉症状。如位于后极部，患者早期常主诉视力减退，视野缺损，视物变形，眼前黑影，色觉改变，持续性远视散光度数增加等。肿瘤增大，继发视网膜脱离时，视力严重下降。临床表现(1)眼内期临床表现肿瘤的生长有结节型和弥漫型扩展两种形式，因此眼底也有不同所见。1)结节型生长：起始于脉络膜大、中血管层。外受巩膜、内受Bruch膜限制，初期只能沿脉络膜平面向四周缓慢扩展，隆起度不高，呈圆形或类圆形灰黄色乃至灰黑色斑块，覆盖其上的视网膜无明显改变→肿瘤处脉络膜增厚，隆起度增高，视网膜被顶起（该处色素上皮层陷于部分萎缩及部分增生，使肿瘤表面的视网膜显得凹凸不平和色素紊乱）→Bruch膜与色素上皮层被突破，肿瘤失去限制，在视网膜下迅速生长→头大、颈窄、底部宽广的蘑菇状团块。(1)眼内期临床表现肿瘤的生长有结节型和弥漫型扩展两种形式，因此眼底也有不同所见。1)结节型生长：视网膜随之隆起，在肿瘤颈部斜坡处则因液体积聚而形成浆液性脱离。有时，视网膜下液体受重力影响向下沉积，在距离肿瘤远处，出现低位视网膜脱离。少数早期病例，肿瘤虽小，却已在对侧锯齿缘处出现视网膜脱离。称之为锯齿缘脱离。(1)眼内期临床表现肿瘤的生长有结节型和弥漫型扩展两种形式，因此眼底也有不同所见。由于肿瘤生长迅速，血供障碍而发生肿瘤组织的大量坏死，可诱发剧烈眼内炎症或眼压升高，部分合并玻璃体积血，此时眼底已无法透见。少数肿瘤起于睫状神经尚在巩膜导水管内一段过程中；或是肿瘤始发处和涡静脉在巩膜上的通路十分接近，此时肿瘤很快向眼外蔓延，不引起上述眼底改变。(1)眼内期临床表现2)弥漫型生长：此型少见。肿瘤沿脉络膜平面发展，增长缓慢，病程冗长。逐渐占据脉络膜全层，呈弥漫性扁平肿块，厚度一般为3~5mm,不超过7mm。Bruch膜大多完整，视网膜很少累及，仅在个别病例发现视网膜脱离。在肿瘤未损及黄斑时，尚保持较好视力。(1)眼内期临床表现肿瘤的生长有结节型和弥漫型扩展两种形式，因此眼底也有不同所见。2)弥漫型生长：该型肿瘤易于发生眼外转移，可能为肿瘤早期进入脉络膜上腔，范围宽广，破坏巩膜或沿巩膜神经血管孔道向外蔓延的机会较多所致。预后差，3年和5年的肿瘤转移率分别为16%和24%。眼球摘除术后5年死亡率为73%。恶性程度较高，相对预后更差。(1)眼内期临床表现1）早期时，眼压不仅不高，有时反而降低。2）当肿瘤不断增大占据了球内一定空间后，眼压增高是易于理解的。3）部分病例，肿瘤体积不大，眼压却显著升高，其原因很可能与肿瘤位于静脉附近，导致静脉回流障碍有关。另外，也可能因肿瘤组织坏死激起的炎症反应或瘤细胞播散于前房角所引起。(2)青光眼期(1)眼内期临床表现经巩膜导血管扩散。涡静脉和其他穿通巩膜的血管和神经通道称巩膜导血管，是脉络膜黑色素瘤眼外扩散最重要的途径。此外肿瘤直接侵入巩膜，穿破巩膜，也向球外蔓延。1）在赤道部后穿破，向眶内增长，表现为眼球突出及球结膜水肿。并可在短期内破坏眶壁及鼻窦而侵入颅内，经视神经筛板沿血管神经导管向后蔓延者极为少见；2）穿破在眼球前段球壁，则穿破常在睫状体平坦部相应处。脉络膜黑色素瘤眼外扩散并非少见，文献报道发生率为10%--23%。(2)青光眼期(3)眼外蔓延期(1)眼内期临床表现主要是经血行转移，肝脏转移最早而且也最多见，心、肺次之；中枢神经系统罕见。整个病程中，均可因肿瘤全身转移而导致死亡。愈到晚期，全身转移率愈高。据统计，早期肿瘤有全身转移者占33%，青光眼期为44%，眼外蔓延期剧增为91%。手术后如有复发，死亡率为100%。(2)青光眼期(3)眼外蔓延期(4)全身转移期根据肿瘤的大小临床上有不同的分级。一般认为肿瘤高度<3mm或最大基底直径<10mm为小肿瘤；肿瘤高度>5mm或最大基底直径>15mm为大肿瘤；介于二者之间为中等大小肿瘤。临床表现--分级诊断01FFA早期局部表现为弱或无荧光，动静脉期有双循环，逐渐变为斑驳状荧光，造影后期表现为弥漫性荧光。ICGA造影全过程造影02可探到实体肿物，低到中等内反射，以及脉络膜凹陷等具有特征性的声像表现。B超03由于黑色素顺磁作用形成其独特的MRI表现，T1W1显示较高信号，T2W1显示低信号，在相应的加权像上对比度明显；无色素性脉黑在T1W1和T2W1均为低信号。MRI诊断ICGA早期（1~5s)/瘤体内可见清晰的血管团，能显示由脉络膜血管形成的瘤体结构及范围大小，随后染料渗漏，荧光增强，融合呈强荧光灶。诊断ICGA晚期，由于瘤体渗漏的染料大部分从本身瘤体血管排空，少部分渗入瘤体周围的脉络膜和视网膜下，出现瘤体内强弱荧光相交杂，周围边界清晰的强荧光条带围绕的“桑甚状荧光”外观，即所谓“冲刷现象”。FFA观察不到此现象。诊断典型的MRI表现为T1像高信号（图1黄箭头）和T2像低信号（图2黄箭头），这是由于黑色素的顺磁效应缩短了T1和T2弛豫时间。伴随的视网膜脱离与渗出呈轻度的T1高信号（图1红色箭头）（图1）（图2）诊断04表现为边界清楚等密度或略高密度半球形肿块，增强扫描为中度强化。CT05用25号细针通过玻璃体或巩膜至肿瘤内吸取组织进行细胞学检查，可做病理诊断，但易引起扩散，熟练的操作技术非常重要。本法不适用于儿童检查，对小于2mm的肿物针吸活检诊断的可靠性也较差。眼内活检治疗01局部光凝适用于直径≤3mm,厚度≤2mm。02局部冷凝适用于赤道部及赤道部之前。03局部温热疗法经瞳孔温热疗法（TTT）适用于后部直径≤3mm,厚2--5mm者。04放射治疗可单独使用，亦可在眼球摘除前使用以减少肿瘤转移的可能。目前放射敷贴疗法是最常用的治疗力法。治疗化疗、免疫疗法、中药疗法等。经巩膜局部切除或称为部分板层巩膜脉络膜切除术，适用于位置比较靠前及睫状体部较小的肿瘤。经眼内玻璃体手术联合肿瘤切除术，适用于后部小范围的脉络膜黑色素瘤。术前要进行详细的检查，确定肿瘤大小及位置，注意是否已有转移。局部切除手术由于操作复杂、损伤大、容易扩散，并未广泛开展。过去脉络膜黑色素瘤标准的治疗方案是眼球摘除。由于术中对眼球的挤压可能将瘤细胞挤入血液循环内发生转移，因此，摘除眼球已不是首选的治疗方法。在适宜条件下，有希望挽救视功能的都应争取保留眼球，只有当肿瘤进展到晚期及患者视功能丧失时，眼球摘除才不可避免。06眼球摘除05局部切除07其他辅助治疗眼球摘除最主要是早期诊断，眼部无活动性炎症，及时摘除眼球。摘除时，视神经要尽可能剪长一些，因肿瘤有可能沿视神经蔓延，如眶内组织被肿瘤波及则应作眶内容剜除术。对位于虹膜及睫状体者，可行虹膜切除术及虹膜状体切除术。近年来有人统计行眼球摘除者更容易加快肿瘤转移，而且随访结果显示，不手术者的生存率并不低于手术者，因此主张对一眼因其他原因已失明时，建议暂不手术，给于免疫治疗。治疗眼球摘除治疗眼球摘除护理----术前1）心理护理眼球摘除术的病人，多有焦虑、恐惧、情绪不稳和自卑等表现，严重的心理反应可直接影响手术效果。护士应多与病人主动交谈，①建立良好的护患关系，介绍本病的治疗方法、治疗效果，介绍本病治疗的成功病例；②鼓励其表述自己的内心感受，开导、劝慰和鼓励病人正确面对现实，正确认识疾病，摆脱错误认识。③耐心向患者解释手术过程和手术前后可能出现的问题及注意事项，并教会患者如何配合手术。④做好家属的思想工作，多给患者鼓励与支持，树立战胜疾病的信心，积极主动配合各种检查和治疗。局部点抗生素眼药水：可乐必妥。配合医帅并协助患者做好眼部及全身检查，如眼部B超、眼底荧光血管造影、CT或MRI等检查以明确脉络膜肿瘤的大小、位置及有无全身转移；向患者解释术前检查的重要性和必要性。指导患者戒烟、戒酒，预防感冒、咳嗽，避免术中、术后眼内出血及术后切口裂开，加强术前血压监测以利于全身麻醉后形成控制性低血压，减少术中出血。术前晚上给以镇定剂，保证充足和良好的睡眠。护理----术前2）术前准备护理----术后1）饮食护理术后1～2天宜进食高蛋白、高维生素等营养丰富的流质、半流质食物，避免进食硬的食物，减少咀嚼肌运动，以免加重眼部伤口疼痛或影响伤口愈合，术后3天后可多食纤维素含量高的蔬菜如芹菜、韭菜等，多食水果，以促进肠蠕动，防止便秘。术后予绷带加压包扎4～5天，以达到眼球制动，预防切口裂开、眼内出血，要保持绷带固定良好及眼部敷料清洁干燥，如绷带松脱、敷料渗湿应及时更换。护理----术后2）敷料的观察护理护理----术后3）疼痛护理术后因手术创伤，早期可有眼睑肿胀、结膜水肿、患眼疼痛及偶见恶心、呕吐等症状，向患者及家属做好解释工作。注意观察术后眼痛发生的时间、性质，评估疼痛是由于术中牵拉眼外肌、角膜上皮损伤、缝线触及角膜引起还是由于绷带加压包扎造成的不适，根据疼痛的原因及时调整绷带或应用止痛药物缓解疼痛。如术后3天后眼痛加剧，要警惕眼内出血等并发症的发生，应及时报告医师及时处理。眼内出血及继发性视网膜脱离是最主要的并发症。因此术后要认真观察，并做好预防护理措施。①密切了解患者有无眼前红色影子漂动、视力下降等情况，如出现上述玻璃体出血症状时，应立即让患者取半坐卧位，使视网膜下血液由于重力作用向下方积聚，防止黄斑区视网膜前膜形成