食管癌切除术的围术期麻醉管理

食管癌切除术的围术期麻醉管理前言食管癌多发生于老年病人，施行手术麻醉时，年龄本身就是一个危险因素。虽然年老已不是手术麻醉的禁忌症，但老年病人麻醉手术过程中及术后的并发症的发病率或死亡率比年轻人高。因此，应熟悉老年病人的病理生理学特点，做好围手术期衰老器官的养护与调整及妥善的麻醉管理以提高病人手术治疗效果。术前准备与评估1.重视术前查体和合并症的治疗，如高血压病，心电图异常，脑血管疾患后遗症，气管炎和肺部疾患，糖尿病，肝功能异常等，ASA分级。2.术前呼吸功能（肺功能）的测定结果，对开胸手术具有重要意义。3.老年病人多合并有心血管疾病，应根据各项检查估计心脏代偿功能和耐手术能力，心功能分级。4.食管癌病人进食困难，机体处于严重的消耗阶段呈恶液质状态，应纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，加强营养支持治疗。关于麻醉前用药老年人的药代、药效动力学改变及对药物的反应性增高，麻醉前用药的药物种类及剂量均应认真斟酌。一般情况下，老年人麻醉前用药避免使用麻醉性镇痛药，镇静催眠药的应用也应慎重。麻醉诱导药物选择1.控制麻醉诱导时的药物组合和剂量，涉及老年人的中枢神经系统（CNS）对静脉麻醉药表现敏感，有可发生严重的药物副反应，即使50mg丙泊酚+10ug舒芬亦出现血压骤降。2.阿片类药物静脉注射常用作为全麻的辅助药，可减少气管插管及手术刺激引起呛咳和血流动力学骤变反应、减少全麻药用量和降低吸入麻醉药MAC。同时也为术后镇痛提供一定的基础。阿片类对心机收缩性仅产生轻微抑制，对高危病人临床上有时也用其大剂量。3.老年人心血管对麻醉药物影响的承受能力降低，特别是对心血管有明显抑制作用的药物易发生心脏抑制和血压下降等循环功能的改变。因此，老年人麻醉诱导所用方法、药物及剂量均根据病人的生理状况选择和精确估计。维持期麻醉管理1.小剂量镇静催眠药和麻醉性镇痛药在辅以低浓度吸入药物的静吸复合麻醉，使得麻醉更为平稳。2.应重视呼吸管理，保证足够通气，避免不必要的通气过度，及时清除呼吸道分泌物，保护肺功能。3.老年人对血容量波动反应敏感，术中精确估算输液量，及时补充失血量。术毕苏醒期1.并发通气障碍是由于老年人对麻醉药物的敏感性增高和代谢降低，术毕苏醒延迟和呼吸恢复不满易者多见。如勉强拔管，可能发生通气不足，呼吸道不畅，缺氧及由此而产生的其他并发症。2.老年人尤其是原有高血压者，在术毕麻醉减浅时易并发血压增高，气管内吸痰刺激可引起呛咳，缺氧和血压剧升，甚至可诱发心肌缺血、心律紊乱等并发症，应尽量减轻和消除拔管期的反应。麻醉手术过程并发症有研究报道并发症的发生率为70%，其中手术因素占11.5%，麻醉因素占47.5%，其他因素占10%。与术前准备、手术者的操作技巧和麻醉管理者的技能直接相关。20%血压脉搏异常主要指血压升高和脉速，既往高血压病史未能控制，手术刺激及麻醉管理欠妥所致。通气/血流失衡，导致低氧血症，是血氧饱和度下降的主要原因。ANDTHEN呼吸意识恢复延迟与芬太尼引起呼吸抑制与血浆浓度直接相关，如果施行过度通气，芬太尼所致的呼吸抑制可持续5h，舒芬太尼也有此现象。芬太尼的另一副作用是记忆力受损，行为能力减弱。国外研究证实，术后精神障碍常常是多种因素共同作用的结果。易发因素包括高龄、高血压、糖尿病、长期服用某些药物、酗酒、感官缺陷、心理和环境因素等；促发因素包括应激反应、创伤、手术、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、低血压、术后低氧血症、血糖波动以及电解质紊乱等。总结食管癌手术，应关注开胸后胸内负压消失及纵隔摆动可造成的上下腔静脉间断梗阻而静脉回流减少，心排血量也随之减少，麻醉中监测是关键。有呼吸、循环并发症的老年病人对低心排血量和缺氧的耐受性极差，多强调手术操作轻柔，尽量减少伤害性刺激，确保麻醉管理的稳定性，维持适中的麻醉深度和药物剂量，调节机