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本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制第第页2022医院委托书3篇【医院授权托付书】

患者姓名：xxx;性别：x;年龄：x;病历号：xxx

托付人(患者本人)：年龄

受托人：年龄联系电话：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属

□同事□伴侣□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人严肃托付由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被托付人的签视同本人的签。

托付人签署同意书后所产生的后果，由患者本人担当。

患者签名：(手印)年月日

受托人签名：(手印)年月日

【办理《诞生医学证明》授权托付书】

托付人姓名(新生儿母亲)：

有效身份证件类别：有效身份证号码：

联系电话：

受托付人姓名：

有效身份证件类别：有效身份证号码：

联系电话：

托付人于年月日在(新生儿诞生地)分娩，特授权托付(受理人姓名)办理

(新生儿姓名)的《诞生医学证明》。

凡由受托付人在上述托付权利内，代理托付人行为所造成的法律结果，托付人均予以承认。

托付期限从年月日起至年月日止。

托付人签：受托付人签：

年月日年月日

医院授权托付书样本

【医院授权托付书样本】兹因患者因工作关系重病路途遥远出国

的确无法亲自办理病历资料申请，特托付:代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

以供之用。

此致医院

托付人：(签章)身份证号：

户籍地：

受托付人：身份证号：

户籍地：

电话：(1)(2)

年月日

托付人证件影印本受托人证件影印本

【医院授权托付书样本】

患者姓名：xxx;性别：x;年龄：x;病历号：xxxxx

托付人(患者本人)：性别年龄

有效证件号码：住址：

受托人：性别年龄联系电话：

有效证件号码：住址：

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□伴侣□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人严肃托付由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被托付人的签视同本人的签。

托付人签署同意书后所产生的后果，由患者本人担当。

患者签名：(手印)年月日

受托人签名：(手印)年月日

医院授权托付书

【医院授权托付书】

姓名：性别：年龄：住院号：

托付人(患者本人)：性别：年龄：

有效证件号码：

住址：

托付人：性别：年龄：联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者的关系：□配偶□子女□父母□伴侣

□其它近亲属□同事□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人严肃托付由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被托付人的签视同本人的签。

受托付人签署同意书后所产生的后果，由患者本人担当。

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