介入诊疗操作规范

介入诊疗操作规范血管造影一．全脑血管造影术【适应证】1．颅内外血管性病变。如出血性或闭塞性脑血管病变。2．自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血的病因检查。3．头面部富血运性肿瘤术前了解血供状况。4．观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。5．头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。【禁忌证】1．有严重出血倾向或出血性疾病。2．有严重心、肝或肾功能不全者。【操作技术】1．常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部；2．局麻下采用Seldinger技术置入血管鞘；3．在透视下依次行全脑血管造影，包括颈内、颈外动脉，双侧椎动脉。必要时可行双侧甲状颈干及肋颈干造影。血管迂曲导管不能到位时，可使用导丝辅助；4．怀疑缺血性病变或老年患者应自下而上分段行各主动脉弓造影和弓上各级血管造影；5．必要时在行颅内血管造影时使用旋转DSA或3DDSA等DSA的特殊功能。【并发症预防及处理】1．穿刺和插管所致并发症暂时性动脉痉挛、局部血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘、插管器械动脉内折断、动脉切割、动脉粥样硬化斑脱落、血管破裂、血肿形成、气栓；2．对比剂所致并发症休克、惊厥、喉头水肿、喉头或（和）支气管痉挛、肺水肿、急性肾功能衰竭、横断性脊髓炎、癫痫、和脑水肿。二．肺动脉造影【适应证】1.肺动静脉瘘2.周围肺动脉狭窄3.肺栓塞【禁忌证】1.药物有关禁忌证2.肺水肿和重度肺动脉高压3.休克【操作技术】1．局麻下采用Seldinger技术插入心导管。2．测量右心房压力曲线及从肺动脉至右心室连续拉出测压力曲线，观察记录心电图。3．将导管置于右心室流出道附近或肺动脉主干中段。4．通过压力注射器注入对比剂，注射速度10~15ml/s，对比剂用量成人每次为20~30ml，如做左、右肺动脉造影时，可分别将导管置于左、右肺动脉，对比剂和注射流速酌减。5．快速连续摄影或DSA检查可采用以下三种方法中的一种，各种摄影方法均采用前后位（或半坐位）及左侧位摄影。【注意事项】1．注意观察病人心电图及一般情况。2．必要给与抗生素。3．将导管拔出后局部加压止血。4．注意有无药物有关并发症。【并发症预防及处理】1．药物有关并发症。2．严重心律失常和心脏骤停。3．栓塞。4．三尖瓣关闭不全。三．支气管动脉造影【适应证】1．大咯血或反复咯血需作支气管动脉栓塞止血治疗。2．大咯血或反复咯血需手术治疗而出血部位不明确。3．肺癌病人已确定行支气管动脉灌注化疗或栓塞治疗。4．怀疑支气管动静脉畸形和动脉瘤以及肺段隔离症需明确诊断。5．缺血性紫绀型心脏病手术前需了解肺内侧支循环情况。【禁忌证】1．穿刺部位皮肤感染和严重凝血机制障碍。2．严重心肾功能不全和全身衰竭。3．对比剂有关禁忌证。【操作技术】1．参照复习近期（1周内）平片和其他检查结果。2．用Seldinger技术穿刺股动脉成功后将导管插到第4~6胸椎的水平，导管头朝向胸主动脉侧壁，上下推拉导管导并寻找支气管动脉的开口。如找不到支气管动脉，则应使导管头朝向胸主动脉的前后壁继续上下推拉或加大寻找范围。3．导管进入支气管动脉开口后导管头部会停止摆动，推注1ml左右的对比剂，“冒烟”证实在支气管动脉内后，固定导管准备造影。4．造影：对比剂量为3~5ml。用手推注或压力注射器低压注射。【并发症】1．对比剂有关的并发症。2．脊髓损伤。3．穿刺和插管所致的并发症。四．下腔静脉造影【适应证】1．下腔静脉阻塞、癌栓。2．Budd-Chiari综合征。3．下腔静脉压迫（腹部肿块、腹膜后淋巴结）。【操作技术】1．穿刺法自单侧或双侧股静脉直接穿刺注入对比剂。单侧者注射对比剂总量40~50ML，双侧者注入对比剂30~40ML/每侧，3~4S内注完。2．导管法自股静脉插入导管，将导管头置于髂静脉或下腔静脉内，然后注射对比剂30~40ML。【并发症预防及处理】1．穿刺和插管技术有关的并发症，如动脉痉挛、静脉痉挛、血栓性静脉炎、局部血肿、动脉血栓形成、血管破裂、插管器械在静脉内扭折或断落栓塞血管。2．穿刺部位局部感染。五．选择性肾动脉造影【适应证】1．采用非损伤性检查方法无法明确肾肿块性质时。2．肾移植术后观察早期排异反映所致的肾内血管改变和肾移植后高血压。3．经各种方法检查血尿原因仍不明确。4．疑肾内小血管瘤、动静脉瘘及微小动脉瘤等。5．疑为肾动脉高血压者，须明确病变范围、程度，拟行血管内介入治疗或肾移植者。6．拟行肾部分切除者，术前进一步明确病变侵犯范围。【禁忌证】1．药物有关禁忌证。2．严重心血管功能不全、败血症、急性全身感染以及其他原因所致的全身情况较差。3．严重凝血功能障碍。4．穿刺插管部位局部感染。【操作技术】在充分术前准备的基础上，局部麻醉，采用Seldinger技术穿刺所选择的入路动脉，先置入猪尾导管，并将导管头端至于第一腰椎水平后，行腹主动脉造影（一次对比剂总量30~40ml,流速15-20ml/秒）。后置入直头或弯头导管或选择性肾动脉造影导管至第一腰椎水平后，把引导钢丝取出，导管前端恢复原有曲度，在透视下将导管上下移动，使导管头端滑入肾动脉内，行病变侧肾动脉造影（一次对比剂量为6~12ml,流速为3~6ml/秒）。【并发症预防及处理】1．穿刺点局部血肿。对血管硬化、高血压者术前适当降压，尽可能只穿破血管前壁，术后压迫止血时间相对延长。术后卧床24~48小时。2．动脉或静脉痉挛、可导致动脉或静脉血栓形成，严重者引起肢体坏死、血栓性静脉炎及肺栓塞。注意观察足背动脉搏动。应用抗生素3天。3．假性动脉瘤、血管破裂。穿刺及插管技术熟练、手法轻柔，解剖部位准确等可预防。4．导管在血管内折断。插管手法轻柔及一次性应用造影导管虽然使检查费用增加，但可明显减少此类事件的发生。5．对比剂有关并发症，仍以预防为主，发生时积极抢救。六．胃肠道动脉造影【适应证】1．疑胃肠道及肠系膜血管畸形。2．胃肠道血管病变：（真、假性）动脉瘤、血管瘤（海绵状血管瘤、混合性血管瘤等）。

3．胃肠道血管肿瘤：包括血管内皮瘤、血管肉瘤、卡波西（Kaposi）肉瘤。4．胃肠道缺血性病变：急(慢)性肠系膜动脉栓塞与血栓形成。

5．作为食管胃底静脉曲张、胃肠道肿瘤介入治疗前的常规血管造影检查。6．胃肠道出血。【禁忌证】

1．对比剂有关禁忌证。

2．任何原因所致全身（心、肺、肝、肾）情况衰竭。3．不能纠正的出血和凝血功能障碍。4．可能发生血栓脱落的疾病，如风湿性心脏病等。

5．穿刺部位局部皮肤感染时。【操作技术】1．胃肠道病变的选择性或超选择性血管造影，应按不同部位病变选择不同的靶血管进行。食管远端、胃、十二指肠病变作腹腔动脉及其分支造影；胃肠吻合口、小肠、右半结肠病变作肠系膜上动脉及其分支造影；而左半结肠、直肠病变则进行肠系膜下动脉及其分支造影。2．经皮穿刺从股动脉Seldinger插管技术插入导管，如作超选择性动脉造影则所用导管应使用4F~5F导管，甚至微导管）。3．用前进法或后退法插入腹腔动脉和肠系膜上动脉造影。用后退法插管插入肠系膜下动脉造影。在上述插管过程中，每隔数分钟就应用肝素生理盐水溶液数毫升冲洗导管及导管鞘。待导管置入靶血管内后，注射对比剂数毫升，血管显影证实导管所在位置无误，即可用高压注射器注入对比剂进行造影检查。每次造影均应包括动脉期、毛细血管期和静脉期。【并发症预防及处理】1．对比剂有关并发症。2．暂时性动脉痉挛插管时间过长所致。3．穿刺部位血肿穿刺部损伤过多或穿刺点压迫止血不妥所致。4．血管内膜损伤，形成假性动脉瘤或动静脉瘘。七．女性盆腔动脉造影【适应证】1．髂动脉动脉瘤、动静脉畸形等血管性疾病。2．盆腔血管狭窄或闭塞性疾病。3．盆腔出血。4．盆腔器官肿瘤。【禁忌证】1．心、肝、肾、肺功能不全者2．凝血功能障碍者3．全身衰竭者【操作技术】采用Seldinger技术送入造影导管可分别行：1．腹主动脉—盆腔动脉造影2．选择性髂总动脉造影3．超选择性髂内动脉造影4．超选择性髂内动脉分支造影【并发症预防及处理】1．对比剂的并发症。术前可静脉注射地塞米松10mg预防。2．穿刺和插管技术有关的并发症，如动脉痉挛、静脉痉挛、血栓性静脉炎、局部血肿、假性动脉瘤、动脉血栓形成、血管破裂、插管器械在静脉内扭折或断落栓塞血管。八．四肢静脉造影【适应证】1．下肢静脉瓣膜关闭不全引起的静脉返流和静脉曲张。2．肢体的静脉阻塞性疾病，包括血栓形成、静脉闭塞（先天或获得性）、静脉压迫。3．肢体的血管瘤、静脉瘤、海绵状血管瘤等。4．不明原因的肢体肿胀。5．静脉疾病手术或治疗后的随访。6．骨或软组织肿瘤，了解肿瘤周围血管的状态。【禁忌证】1．心功能不全。2．严重肝、肾疾患。3．穿刺部位感染。【操作技术】1．上肢静脉造影病人仰卧，上肢伸直外展，穿刺部位常规消毒，如检查前臂和上臂静脉可先在腋部扎止血带，行静脉穿刺，成功后以2~3ml/S速度注入对比剂10~30ml。在透视观察下，根据静脉充盈情况摄片。在摄腋-锁静脉时去除腋部止血带，使对比剂快速充盈腋-锁静脉。2．下肢静脉造影顺行性下肢静脉造影：病人平卧，床面头侧抬高30°，在非检查侧下肢足底垫一约15cm厚木垫，使检查侧肢体悬空，以达到肌肉放松，静脉充盈良好的目的。在踝部扎止血带，常规消毒，用7-9号注射器穿刺足背前半部浅静脉后，以手推注入对比剂50ml，使静脉充盈，造影中并用Valsalva试验，以检查瓣膜功能。在透视观察下，根据充盈情况分别摄片，片子应分别包括小腿、大腿和骨盆区域，相互间应有衔接。为能清晰显示静脉及其瓣膜功能，可转动肢体，摄取适当的正位、斜位或侧位。为能显示髂静脉可先压迫股静脉，将床放平，将患支抬高20-30°，然后放松压迫后即可摄片逆行性下肢静脉造影：病人平卧，患侧腹股沟区常规消毒，局麻，用Seldinger技术在腹股沟韧带下约1cm处股静脉穿刺，将导管头端送至于股总静脉或髂外静脉远端（或直接把穿刺针的枕套推入股静脉3-4cm），再外接连接导管，造影时将头侧抬高60°，病人取斜立为，然后以6~10ml/s速度注入对比剂，总量30-50ml。透视下根据对比剂逆行充盈的下肢静脉的行程范围摄片，必要时可行Valsalva试验后摄片。亦可采用健侧股静脉入路。【并发症预防及处理】1．对比剂反应。有轻、中、重度反应，术前可静脉注射地塞米松5mg。2．静脉炎和静脉血栓形成下肢顺行性静脉造影后抬高肢体或快速注入生理盐水，以减少对比剂对静脉内膜的刺激。必要时给予抗生素。3．穿刺部位出血或血肿造影后穿刺点压迫10-15分。4．对比剂外溢引起局部炎症反应或皮肤坏死：尽量穿刺较粗的静脉，注射器压力要均匀。九．四肢动脉造影【适应证】1．动脉阻塞性病变查明阻塞的原因、部位和程度（如动脉粥洋硬化、血栓形成）。2．动脉炎症病变了解病变涉及的范围、血管狭窄的程度、侧支建立的情况。3．动脉创伤所致动脉断裂、假性动脉瘤、外伤性动静脉瘘。4．骨、软骨组织肿瘤了解肿瘤血管的关系和侵犯与否，或行良、恶性鉴别。5．血管压迫综合征查明压迫的部位及寻找原因。6．先天性动脉发育异常性病变如畸形、缺如、异位。7．各种动脉手术后观察血管通畅情况。8．周围血管动脉瘤。9．鉴别原发性雷诺病和继发性雷诺现象（由于各种疾病所引起的血管阻塞）。【禁忌证】1．心功能代偿不全。2．严重肝、肾疾患。3．穿刺部位感染。【操作技术】1.股动脉穿刺部位常规皮肤消毒后局麻，采用股动脉穿刺Seldinger插管技术，根据造影的不同部位把相应的导管置于靶血管处造影。2.置入导管鞘，经导管鞘送入导管至所需造影的动脉，在推送导管过程中，应间断注射肝素溶液。确认导管端到达所需造影动脉之靶血管后即可造影。四肢动脉造影注射速率通常为3~6ml/s，总量10~20ml。视野应宽阔，有足够长度包括被检查的肢体，能清晰显示检查部位的动脉，并根据病变情况需要摄取不同角度的动脉相、静脉相。3.双侧股动脉狭窄不适于作为入路动脉者，可选择腋动脉、肱动脉等入路，方法同上。亦可采用步进DSA技术行双侧下肢动脉造影，此时导管放置于L3、4水平即可。【并发症预防及处理】1．对比剂副反应。2．穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动脉夹层、动静脉畸形等。造影后穿刺点压迫10-15分钟，确认无出血后，用沙袋或张力绷带压迫。术后卧床24-48小时；3．插管器械动脉内折断：插管手法轻柔及一次性应用导管可明显减少此类事件的发生。4．血栓形成、栓子脱落或气栓。5.动脉炎或动脉闭塞。如造影时间较长，应用适量抗生素防止感染。第三节介入治疗一．头颈部高血运肿瘤的栓塞治疗【适应证】1．头颈部高血运肿瘤的术前栓塞，包括脑膜瘤、鼻咽部纤维血管瘤、副神经节瘤、神经鞘瘤（许旺瘤）、血管母细胞瘤等。2．姑息性栓塞治疗：外科手术难以切除的上述肿瘤，通过栓塞治疗可延缓肿瘤的生长。【禁忌证】1．严重心、肺、肝、肾功能不全者。2．出、凝血功能障碍。3．颈内动脉分支参与供血为主的肿瘤，微导管不能超选到供血动脉时。4．肿瘤供血动脉存在危险吻合者。【术前准备】1．常规术前准备。2．栓塞材料：PVA颗粒、明胶海绵、真丝线段、弹簧圈等。【操作技术】1．操作过程在局部麻醉下进行，或采用神经安定麻醉镇静，保持病人清醒状态。2．采用Seldinger技术行常规脑血管造影，分别行两侧颈内、外动脉及患侧椎动脉造影，以显示肿瘤供血情况，尤其注意供血动脉及颈内、外动脉及椎基动脉间危险吻合的存在。3．全身肝素化（成人首剂静脉团注3000~5000u，然后每隔1小时给予1000~2000u）；4．将5F导引导管直接置于或采用交换导丝置换法置于病侧颈外动脉中。5．在路径图（Roadmap）技术的导引下将微导管经导引导管超选择至供血动脉。6．超选择插管后造影，进一步显示肿瘤的血管解剖及了解“危险吻合”的情况。7．病灶栓塞要点：①注入栓塞剂前仔细分析血管走形及其变异，尤其注意有无“危险吻合”，有则不适宜栓塞治疗；②采用超选择插管使导管尽量接近病灶，并呈嵌顿状态；③栓塞过程中严防导管头端活动移位；④栓塞过程中分台操作，并严禁做回血试验；⑤缓慢低压注入栓塞材料，并在电视监视下进行，当对比剂流速变慢时不再注入栓塞材料；⑥栓塞治疗后，应再次行颈内、外动脉造影，以了解病灶的供血情况及栓塞治疗前由于盗血而未显示的病灶，以便进一步栓塞。栓塞时应尽量保留供血动脉，以栓塞肿瘤血管巢为主，直至完全消失。【术后处理】1．鱼精蛋白中和体内剩余肝素量（1mg：100u）。2．严密观察生命体征，监测血压、心率、呼吸、瞳孔、语言、意识、感觉和运动等。3．预防感染，静脉或肌注抗生素3天。4．降颅压20%甘露醇250ml静脉滴注1~2次/日。5．栓塞治疗中出现血管痉挛者，术后用尼莫地平或尼膜同静脉滴注维持。【并发症预防及处理】1．误栓。多为栓子逆流或经“危险吻合”误入颅内动脉造成的神经功能障碍。预防的措施：栓塞前造影详细了解血管解剖及有无”危险吻合“存在，严格掌握栓塞技术要点。栓塞过程中如出现神经功能障碍，应立即停止注射栓塞剂，给予吸氧，扩容及扩血管治疗为主。2．头皮坏死。多为完全栓塞后头皮侧枝循环未建立所致，栓塞时注意保留颞浅动脉等主干之通畅是十分重要的。二．颅内动静脉畸形（AVM）栓塞治疗【适应证】患者拒绝外科手术和放疗，分级为1~2级者巨大的、功能区的和位置较深的脑AVM高血流的脑AVM脑AVM所致的不可控制的癫痫、反复的蛛网膜下腔出血及出血后神经功能障碍者【禁忌证】近期（4~8周）有脑出血或癫痫的病人应谨慎出、凝血功能障碍者严重心、肺、肝、肾功能不全者供血动脉太细、低血流量、微导管难以插入者供血动脉为穿支供血型，不能避开正常分支者插管中产生相应神经功能缺失者多次栓塞后病情无改善或放射损伤伤及周围脑组织的危险性太高孕妇插管途经严重动脉硬化、扭曲、导引导管和微导管难以进入者【术前准备】1．常规术前准备2．术前应进行完整的神经临床学检查，重点检查是否有局灶性神经功能缺陷及与病灶相关的脑功能缺陷。3．微导管系统：AVM栓塞专用微导管及Onyx胶专用微导管。4．微导丝：与上述微导管匹配的微导丝，0.007~0.009in微导丝可配1.5F~1.8F微导管。5．栓塞材料：氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）、Onyx、Glubran-2外科胶（前三种可任选一种）、微弹簧圈，超液态碘化油。【操作技术】栓塞治疗过程在全身麻醉或局麻下进行，或采用神经安定麻醉镇静。2．常规先行全脑DSA，详细了解畸形血管团的部位、大小、供血动脉、引流静脉，有无伴有动脉瘤、静脉瘤和动静脉瘘等。3．将5F或6F导引导管置于患侧颈内动脉或椎动脉内达2~3颈椎椎体水平，连接Y型阀和灌注线，并全身肝素化（首剂静脉团注3000-5000u，然后每隔1小时给予1000-2000u）。4．采用超选择插管使导管尽量接近病灶，并呈嵌顿状态。5．根据动静脉循环时间选择注射胶的浓度，根据胶的特点进行注胶前的准备。6．存在高血流量瘘道的AVM，供血动脉与引流静脉直接交通，其速度极快，可先用液态微弹簧圈栓塞，以减慢流速后再注射胶。7．注射时注意胶流向，尽量避免栓塞剂进入肺及停留引流静脉。一旦认为注入足量后立即连同微导管及导引导管一并撤出。8．最后置入诊断用导管行栓塞后血管造影，以完整评价栓塞效果和侧支循环情况。【注意事项】1．尽量选择口径细小的漂浮导管，这样容易使导管进入畸形团内。2．当注入低浓度的NBCA时，栓塞剂一般不会立即凝聚，它可能随着血流进一步在畸形团内弥散。因此，见胶堆积在导管附近时，不要怕粘管而立即撤出，可以稍等数秒钟，待胶弥散后进一步注入。3．当畸形团较大时，应考虑术中降低患者的血压（降至正常的2/3左右），以防术中发生脑过度灌注综合征。4．有时栓塞剂漏入肺部在所难免，患者这时会出现剧烈咳嗽，此时可给予患者吸氧及静脉应用地塞米松处理。过多的NBCA漏入肺部时会造成较严重的后果，应尽量避免。【术后处理】1．鱼精蛋白中和体内剩余的肝素量（1mg鱼精蛋白中和100u肝素）。2．病人全麻苏醒后常规行神经系统检查。3．大的畸形血管团且一次栓塞面积过大，术后24小时保持平均动脉血压低于基础压的10%~15%24小时，以防“过度灌注综合征”和术后迟发性脑出血。4．严密观察病人生命体征，监测血压、心率、呼吸、瞳孔、意识、语言、感觉和运动等。5．预防感染：静脉或肌注抗生素3天。6．常规应用地塞米松10mg,每8小时一次，每24小时后递减一次，可减轻头痛、发热、防止脑水肿等。降颅压：甘露醇250ml静脉滴注每日1~2次。应用血管扩张剂，防止血管痉挛发生，改善被误栓的正常脑血管供应区的血供。可用罂粟碱30mg静脉滴注，2~3日减量停止。或尼莫地平或尼膜同静脉持续滴注。【并发症预防及处理】1．误栓。在使用血管扩张剂同时，给予扩容，相对升高血压提高脑血流灌注，地塞米松40mg/日防止脑水肿，使用细胞活化剂以减少神经细胞的死亡。2．脑血管痉挛。血管痉挛可出现一过性神经功能异常，如失语、偏瘫等。预防的方法有：尽量减少导管对血管的刺激；操作熟练尽可能在短时间内完成；术前、术中可用脑血管扩张剂。如发生脑血管痉挛，即从导管内注罂粟碱30~60mg。回病房后给予扩容扩血管处理。可用低分子右旋糖苷扩容剂，尼莫通100mg24小时静脉滴注维持。3．脑出血。预防的措施有：栓塞中如发生引流静脉闭塞，应尽可能将病巢全部闭塞，甚至栓塞部分供血动脉；若伴有相关的动脉瘤，尽可能先做动脉瘤栓塞，尤其是供血动脉主血流的动脉瘤，使用微导丝尽可能不要伸出微导管头，特别在AVM病巢处。如出血量较少，可采取保守治疗方法；如出血量较大、颅内压升高，可采取外科手术。4．过度灌注综合征。发生在多支供血动脉、高血流量、大的AVM。为减少此类并发症，建议一次性栓塞范围不应超过30%，栓塞后应控制性降压（降低原血压15~20%）24小时；如进行第二次栓塞应间隔3~4周。如病人出现头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的症状，颅内出血处理的方法同上。如无颅内出血，则首先降血压，将血压降至原有水平的2/3。其次脱水降颅内压，20%甘露醇250ml加入5~10mg地塞米松30分钟内静脉滴完，每日2~3次。必要时可采用冬眠疗法或外科手术去颅骨瓣减压。可采用C臂CT显示有无颅内出血。5．粘管和断管，粘管原因有：①注射胶时，拔管不及时，胶粘住微导管端于供血动脉内或病巢内；②供血动脉痉挛，卡住微导管；③微导管行径的动脉过于扭曲成襻，拔出困难。上述情况下若用力拔出微导管可使微导管远端断开，滞留于脑内动脉。操作者和助手密切配合，注射胶前详细评价微导管行径的血管走形和形态是避免粘管和断管的根本措施。如发生断管，则视具体情况给予抗凝治疗或外科手术。三．颅内硬脑膜动静脉瘘(DAVF)栓塞治疗术【适应证】一般所有颈外动脉供血的DAVF都适合栓塞治疗。脑血管造影证实为DAVF的病人出现下列情况者：1．顽固性癫痫病史者。2．出现双下肢无力或瘫痪等神经症状者。3．脑出血后DAVF病人不愿接受手术治疗者。4．颈外动脉供血为主，供血动脉与颈内动脉、椎动脉之间无“危险吻合”，或超选择插管可避开危险吻合者。5．对颈内动脉或椎动脉的脑膜支，如超选择性插管可避开供应正常脑组织的动脉，也可栓塞。6．经静脉栓塞的适应证，目前认为最佳的指征是静脉窦阻塞，且不再引流正常脑组织的血液。【禁忌证】1．出、凝血功能障碍。2．严重心、肺、肝、肾功能不全者。3．怀孕妇女。4．颈外动脉与颈内动脉、椎动脉有“危险吻合”，超选择性插管不能避开者。5．颈内动脉、椎动脉的脑膜支供血，但超选择性插管不能避开正常脑组织的供血动脉。【术前准备】1．常规术前准备2．详细的神经系统检查，重点检查有无局灶性神经功能障碍及与病灶相关的脑功能障碍。3．微导管系统。常用的有Magic系列，如Magic-MP、PI、1.5F~1.8F,Tracker18、Tracker10及注入onyx的微导管。4．栓塞材料：onyx、微弹簧圈、PVA颗粒、球囊等。【操作技术】1．操作过程在全身麻醉下或局麻下进行。2．常规行全脑血管DSA检查，并分别行颈内动脉、颈外动脉及椎动脉造影，详细了解供血动脉、瘘口位置、引流静脉及类型、有无危险吻合。必要时要行甲状颈干、肋颈干造影。3．全身肝素化（首剂静脉团注3000~5000u，以后每隔1小时静脉注射1000~2000u）。4．将5~6F导引导管置于患侧颈外动脉或颈内动脉或椎动脉内。5．微导管超选择插管至瘘口附近。6．病灶栓塞要点：①微导管造影了解有无“危险吻合”存在，即观察供血动脉与颈内动脉有无直接沟通；②全麻病人，将血压降至原基础血压的2/3；③置入栓塞材料（微弹簧圈、PVA颗粒或球囊），直至瘘口消失为止。如用onyx栓塞，应先用DMSO冲洗微导管，如栓塞颈外动脉分支可采用“三明治”技术，一根供血动脉栓塞后，再用同样方法栓塞其他供血动脉。多个瘘口应行多次栓塞；④静脉入路栓塞可采用经股静脉、经眼上静脉或钻孔经静脉窦入路进行栓塞；⑤术后造影，了解瘘口是否完全闭塞。【术后处理】1．鱼精蛋白中和体内剩余肝素量（1mg中和100u肝素，肝素按每小时降解50%速度计算）。2．全身麻醉病人苏醒后行常规神经系统检查。3．保持动脉血压低于基础压的10%~15%24小时，以防脑过度灌注综合征和术后迟发性脑出血。4．严密观察病人生命体征，监测血压、心率、呼吸、瞳孔、意识、语言、感觉和运动等。5．预防感染，术后静脉或肌注广谱抗生素3天。6．降颅压，甘露醇250ml静脉滴注每日1-2次。7．适当应用皮质类固醇类药物，如地塞米松10mg，每8小时一次，24小时递减一次。【并发症预防及处理】1．误栓。为防止误栓的发生，首先要术中进行超选择性插管，仔细分析有无“危险吻合”存在；其次可作区域性功能试验；最后在栓塞时一定要掌握栓塞剂的注射量、注射速度，以防止返流。如发生误栓，可使用血管扩张剂，给予扩容，相对升高血压增加脑灌注压，应用地塞米松40mg/日防止脑水肿，使用细胞活化剂，如脑活素、ATP、辅酶A、细胞色素C等减少神经细胞死亡。2．脑血管痉挛。为防止血管痉挛发生应尽量减少导管对血管刺激；操作要熟练，尽可能在短时间内完成；术前、术中可应用脑血管扩张剂。如发生脑血管痉挛即从导管注射罂粟碱10~15mg，回病房后给予扩容、扩血管处理。可用低分子右旋糖苷扩容，尼莫地平100mg24小时静脉滴注维持。3．脑过度灌注综合征为减少此类并发症，对多支供血高血流量的DAVF可分次栓塞。栓塞后应控制性降压（降低原血压15%-20%）24小时。病人出现头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状，应行急症CT检查，如出血危机生命可行外科手术清除血肿，反之则可保守治疗。如无出血可给予降低颅内压、激素及神经细胞活化剂等治疗。4．颅神经麻痹。一些颈外动脉的脑膜支是颅神经的供血动脉，脑膜中动脉的岩支和海绵窦支供应Ⅲ至Ⅶ颅神经，咽升动脉脑膜支供应Ⅸ至Ⅻ颅神经。如这些供血动脉被误栓，可导致相应颅神经麻痹，为防止误栓颅神经的供血动脉，可进行普鲁卡因功能试验（普鲁卡因50mg，注入供血动脉观察有无颅神经功能缺失）。四．颈动脉海绵窦瘘（CCF）【适应证】所有的CCF都可首先考虑血管内介入治疗，有1．直接型CCF；2．颅内血管杂音严重影响睡眠3．经保守治疗无效或症状加重的患者4．下列情况应作急症介入治疗：大量鼻出血、严重的脑缺血、蝶窦内假性动脉瘤、血管造影显示脑皮质静脉引流者【禁忌证】1．出、凝血功能障碍2．严重的心、肝、肾功能不全者3．蛛网膜下腔出血的急性期可先适当观察，待病情稳定后再行血管内栓塞治疗。【术前准备】1．常规术前准备2．微导管系统，常用的有Magic-BD、Magic-BDTE3．球囊镊及其他介入操作常用器材：①可脱性球囊；②微弹簧圈，有GDC、MDS、Liquidcoil等品种；③颗粒及NBCA胶；④可脱球囊充填剂，推荐使用非离子性对比剂180mg/ml；⑤覆膜内支架【介入治疗方法】局麻或神经安定麻醉，必要时可实行全身麻醉。（一）脑血管造影常规行双侧颈内、颈外动脉及椎动脉造影，并应行压颈试验，以全面了解：①瘘口部位大小、位置，是单瘘口还是多瘘口；②动脉供血情况；③颅底动脉环侧支循环情况；④瘘口以远的颈内动脉分支显影情况，即是“全盗流”还是“不全盗流”；⑤静脉引流情况。（二）经动脉入路1．海绵窦瘘口闭塞术：导引导管置于患侧颈内动脉C2椎体水平后，在透视监视下，将可脱球囊送至瘘口处，球囊靠近瘘口可见球囊有跳动，当球囊头端突然低头或改变方向均提示球囊进入瘘口。根据球囊容积注入适量水溶性非离子型对比剂，再经导引导管造影，显示瘘口闭塞，颈内动脉通畅。对于球囊位置不正常或未完全闭塞瘘口时，可将球囊内填充剂抽空，反复调整球囊的位置，直至完全闭塞瘘口，保留颈内动脉通畅为止。对于瘘口较小，反复试验球囊均无法进入海绵窦的病例，建议使用微弹簧圈行瘘口闭塞术，必要时可应用微弹簧圈加医用胶进行栓塞，亦可置入覆膜内支架。2．颈内动脉闭塞术：对于瘘口闭塞失败的患者，在下列情况下可行颈内动脉闭塞术①瘘口过小而多发，瘘口因颈内动脉迂曲而位于死角，球囊或其他微导管不能进入瘘口；②瘘口过大；③球囊早期泄漏而导致有临床症状性假性动脉瘤；④多个球囊进入海绵窦，亦未将瘘口完全闭塞，应用经卵园孔穿刺瘪缩球囊失败者；⑤球囊解脱移位，瘘口重现，无法再送入可脱球囊者。⑥瘘口附近有尖角状碎骨折片；⑦不适合植入覆膜内支架。在闭塞颈内动脉前必须作颈内动脉球囊闭塞试验，Matas试验阴性时方可施行，并在操作中要注意，闭塞颈内动脉的第一个球囊一定要在闭塞颈内动脉的同时闭塞瘘口，其后再追加一个保护球囊，以防因“水锤效应”导致球囊异位。（三）经静脉入路经静脉入路栓塞治疗颈内动脉海绵窦瘘适合下列情况：①经动脉栓塞有困难及危险者；②经其他途径治疗失败或复发者；③眼上静脉扩张并动脉化者。常用方法是手术暴露眼上静脉，将导管插入静脉直至海绵窦，或直接经皮穿刺眼上静脉插管法，亦可经颈内静脉通过乙状窦、岩上窦或岩下窦到达海绵窦。经静脉入路推荐用微弹簧圈进行栓塞，亦可用NBCA来栓塞海绵窦闭塞瘘口。【注意事项】1．栓塞术中应全身肝素化，术后应用鱼精蛋白中和肝素2．球囊进出海绵窦时应小心操作，防止球囊意外早脱到颈内动脉3．闭塞颈内动脉要慎重，当一次无法将瘘口完全闭塞时，可选择再次治疗，不要急于闭塞颈内动脉。当行颈内动脉球囊闭塞时，应选用解脱力小的可脱球囊导管4．特殊的情况出现时应及时处理，如NPPB。【术后处理】1．绝对卧床24小时，避免剧烈活动以防球囊移位2．行颈内动脉栓塞术者，应酌情抗凝、扩容治疗以防止脑缺血3．预防感染，降低颅压治疗【常见并发症及处理】1．球囊早脱：如在颈内动脉而未进入大脑前中动脉时，可再送入球囊闭塞颈内动脉；若球囊已经进入大脑前中动脉分支则可对症处理。2．假性动脉瘤：无症状者不需处理；有症状者，可实行内支架加弹簧圈栓塞。3．颅神经麻痹因海绵窦内血栓形成或球囊机械压迫窦壁中颅神经尤其是外展神经常受累，通常在术后1~3个月可好转。4．脑过度灌注综合征：长期严重盗血的患者，一旦瘘口闭塞而颈内动脉通畅时，患侧则可出现头痛、眼胀等不适。严重时还可发生脑水肿和颅内出血，一旦出现应采用降颅压、降血压处理。轻者用一些镇静剂、降低颅压药物，一般术后24～48小时患者症状消失。重症患者可应用“亚冬眠疗法”。五．颅内动脉瘤栓塞治疗术颅内动脉瘤的栓塞治疗术包括动脉瘤腔填塞术和载瘤动脉闭塞术。【适应证】曾有出血或未曾出血的颅内囊状动脉瘤。神经外科认为不能或难以手术切除的颅内巨大动脉瘤、海绵窦的动脉瘤、颞骨部动脉瘤和后循环动脉瘤。部分梭形动脉瘤或夹层动脉瘤。一般情况较差，不能耐受手术治疗。不愿接受输血和血制品，拒绝外科手术。【禁忌证】出、凝血功能障碍。严重心、肝、肾功能障碍。动脉瘤太小（直径<2mm）或瘤颈狭窄的难以通过微导管为相对禁忌证，部分病人可辅助支架进行治疗。插管途经动脉严重硬化扭曲、导管难以进入动脉瘤腔者。【病人术前准备】常规术前准备术前应进行完整的神经临床学检查。动脉瘤专用微导管及相应配套的导丝，相匹配的微弹簧圈及解脱器械。栓塞材料：可脱性球囊、可解脱性微弹簧圈。5．宽颈动脉瘤球囊辅助囊内微弹簧圈闭塞时必备的球囊及球囊导管系统，宽颈动脉瘤或梭型动脉瘤血管内支架结合微弹簧圈治疗时必备的血管内支架及支架推送系统。【栓塞技术及注意事项】颅内动脉瘤可脱性球囊治疗技术可脱性球囊闭塞动脉瘤腔技术在临床上已很少应用，载瘤动脉闭塞适合于一些巨大的、手术难以切除或难以接近的动脉瘤，外伤性假性动脉瘤鼻腔大出血等。载瘤动脉闭塞技术类似于CCF的颈内动脉闭塞技术，在实行载瘤动脉闭塞前，必须进行闭塞耐受实验。第一个球囊置于载瘤动脉的动脉瘤开口处，在栓塞载瘤的同时动脉瘤亦自然闭塞。球囊充盈用等渗非离子型水溶性对比剂（150～200mgI/ml）。以同样方法在载瘤动脉近端（距第一个球囊3～5cm处）放置第二只球囊，以巩固第一个球囊，免受水锤效应而移位。再次行患侧颈总动脉造影，以观察闭塞情况以及了解有无其他供养动脉充盈动脉瘤，进行健侧颈内动脉、椎动脉造影，要包括动脉期和实质期，以观察侧支循环情况及估计有无神经功能缺失的并发症，以便术后处理进行预防。微弹簧圈栓塞治疗技术：操作过程在全身麻醉状态下进行。全身肝素化（首剂静脉团注3000～5000u，以后每隔1小时静脉注射1000~2000u）。置入5～6F导引导管于颈内动脉或椎动脉C1-2椎体水平，并连接高压输注线。经导引导管造影，找到显示动脉瘤瘤颈的最佳位置（工作位），并测量动脉瘤瘤体的大小及瘤颈的宽度。使用DSA特殊功能则易显示动脉瘤栓塞得工作位。微导管置入：微导管应根据动脉瘤和载瘤动脉的角度予以熏蒸塑形，采用血管路径图（roadmap）将微导管送入动脉瘤腔。在操作过程中常需要借助微导丝导引使微导管正确置位于动脉瘤腔。应尽可能避免微导管头端或微导丝尖端与动脉瘤壁接触，以防止动脉瘤破裂。微弹簧圈的操作：根据动脉瘤的大小，瘤颈的宽度，选择合适的弹簧圈。一般第一个弹簧圈要尽可能选择直径应为相等或小于瘤腔直径（瘤腔直径>5mm）的弹簧圈。如果弹簧圈进入困难或逸出动脉瘤口时，提示弹簧圈过大或过小或弹簧圈盘曲不自然，应慢慢抽回弹簧圈于微导管内重新置位，或根据其动脉瘤大小调换小型号或大一型号的弹簧圈。确定弹簧圈完全位于动脉瘤腔内（GDC近端标记与微导管近端标记重合）并盘曲满意时，解脱微弹簧圈并行造影，采用上述方法依次选用合适的微弹簧圈，直至动脉瘤腔及瘤颈经血管造影证实完全致密填塞或栓塞满意后，方可结束栓塞。【术后处理】保留导管鞘4小时后拔除并加压包扎，绝对卧床24小时。病人全麻苏醒后行常规神经系统功能检查。严密观察生命体征，监测血压、心率、呼吸、瞳孔、意识、语言、运动和感觉等。预防感染，静脉注射广谱抗生素3天。降颅压，甘露醇250ml静脉滴注，每日1～2次。抗凝：低分子肝素3000～5000u皮下注射，每日2次。术后给予扩容、扩血管治疗，载瘤动脉闭塞者应给予适当升高血压治疗和皮质类固醇药物。【并发症的预防及处理】动脉瘤破裂。处理原则：①中和肝素；②导管到位者，继续填塞动脉瘤腔，直至完全闭塞；③导管未到位者终止手术，或在情况允许的条件下，尽量将微导管到位，填塞动脉瘤腔，达到止血的目的。④有条件者急症外科手术。脑血管痉挛。处理原则：①自发性蛛网膜下腔出血患者，术后常规应用抗血管痉挛药，必要时3H治疗（高血容量、高血压、高稀释度）。②术中发现颈内动脉或椎—基底动脉痉挛者，立即中止操作，迅速给予血管解痉药和血管扩张药（如罂粟碱或普鲁卡因）可用罂粟碱30mg稀释在100ml生理盐水中通过超选择导管在30～40分钟内注入。如血管痉挛缓解较快且病人无症状可继续手术，否则改日手术。异位栓塞。防止弹簧圈游走的方法有：①正确选择适应证，即动脉瘤颈不大于瘤体；②推送微弹簧圈时确保微导管头端位于动脉瘤腔内；③避免过度栓塞，即动脉瘤接近完全闭塞时，不宜使用太长弹簧圈；④如发生异位栓塞，应立即中止操作，给予吸氧、扩血管治疗，适当升高血压增加脑灌注压。如栓塞较大血管，尽可能从血管内将异物取出。血栓形成。处理原则：①手术产生血栓，应避开动脉瘤部位予以超选择性插管动脉内溶栓；②全身肝素化（动脉瘤填塞后），手术后维持至少24小时；③扩容扩血管治疗。六．急性闭塞性脑血管病变动脉内溶栓治疗【适应证】1．主要适应证：急性闭塞性脑血管病变（颈内动脉型及椎动脉型）发病时间在6小时内，经CT或MR检查排除脑和蛛网膜下腔出血。2．一般适应证：①发病时间大于6小时，小于24小时者；②视网膜中央动脉闭塞所致急性失明者；③椎基底动脉完全闭塞的患者，时间窗可以适当延长。【禁忌证】1．出、凝血功能障碍者。2．深昏迷超过6小时伴去脑状态、去脑强直时。3．豆纹动脉闭塞超过6小时者。4．溶栓前临床症状已有明显改善。5．TIA伴动脉硬化血管狭窄及有临床症状，而血管造影显示椎-基底动脉通畅者。6．血管造影示基底动脉中段动脉粥样硬化血栓形成但有良好侧枝循环。7．既往有出血性脑血管病史。8．严重的心、肝、肾功能不全、9．不能控制的高血压（收缩压>22.6Kpa,舒张压>13.3Kpa）。【术前准备】1．常规术前准备。2．微导管：市售可供神经介入用微导管和微导丝等。【操作技术】1．操作过程在局麻或全身麻醉下进行。2．常规行全脑血管造影，了解血管闭塞部位和侧枝循环状态。3．全身肝素化。4．将5～6F导引导管置于患侧颈内动脉或椎动脉内并连接灌注线。5．微导管在微导丝导引，在路经图下将微导管置于血栓之间。如不能穿过血栓者，尽可能将微导管靠近闭塞动脉附近，然后即可行溶栓。在溶栓过程中，每30分钟作一次造影以了解血管再通情况并检查病人神经功能改变。6．溶栓后有残余狭窄，可以使用球囊扩张或支架成形术重建血管。【术后处理】1．留置动脉鞘管，当凝血活酶时间降至正常值2倍以下可拔除动脉鞘管。2．维持肝素化（3000～5000单位/次，每日2次）48～72小时，定时检测凝血活酶时间及血浆纤维蛋白（或凝血四项检查）。3．严密观察病人生命体征及神经系统功能变化。4．预防感染，静脉滴注或肌注广谱抗生素。5．降颅压，根据病人情况给予甘露醇。6．扩容、扩张血管治疗，应用神经细胞活化剂。7．肝素化后口服肠溶阿司匹林，100mg/日，1个月后减半量。8．1周后复查脑CT或脑血管造影。【并发症预防及处理】1．溶栓后出血。在溶栓过程中严格掌握各种溶栓药物剂量、注入速度，定时检测病人凝血四项及血小板计数。如发生颅内出血，首选保守治疗，如危及生命则作颅内血肿清除术。2．再灌注损伤。预防措施应为严格掌握适应证，尤其是豆纹动脉栓塞者，应严格控制在6小时以内。处理原则为脱水降颅压。3．脑血管再闭塞。预防措施应为溶栓后持续肝素化。七．颈动脉狭窄经皮腔内球囊血管成形术【适应证】1.动脉粥样硬化及大动脉炎引起的有血流动力学意义的血管狭窄或闭塞。2．血管搭桥术后所致的吻合口狭窄及移植血管狭窄。3．血管肌纤维不良所致的局限性狭窄。4．其他原因所致的有血流动力学意义的肢体动脉局限性狭窄或闭塞。5．血管移植术前病变血管扩张的辅助措施，或因缺血造成截肢术前试行挽救肢体或降低截肢水平。【禁忌证】1．严重心、肝、肾功能不全，或凝血机制异常。2．有动脉瘤形成。3．狭窄段有溃疡或严重钙化者（须配合支架植入）。4．大动脉炎活动期。【术前准备】（一）病人准备1．常规术前准备，尤其应重视凝血机制的检查。2．向患者简要介绍PTA操作过程、拟解决的问题、可能的风险等,以取得患者的理解和合作。并签署手术同意知情书。3．患者术前可口服必要的降压药（高血压病人），阿司匹林等。4．术前4小时开始禁食。同时患者充分水化对介入治疗更有利，可加快对比剂经肾排泄和降低肾毒性。（二）器械准备当遇到血管坚固的狭窄和闭塞时，需用长锥形导管进行预扩张，如StaplevanAndel扩张导管。【操作技术】1．动脉穿刺插管置鞘。对侧股动脉穿刺插管，通常应用于髂总动脉和股总动脉闭塞或高位股浅动脉病变，可以使PTA操作更方便。双侧髂股动脉和腹主动脉远段严重狭窄或闭塞时，股动脉途径入径常常较困难或失败，这时可考虑其他动脉穿刺途径，包括腋动脉、肱动脉和腘动脉途径等。2．导丝穿过动脉病变段。局部狭窄时，导丝穿过狭窄动脉段通常较容易，导丝遇到阻力时，不应盲目用力推送导丝，应反复边旋转边推送导丝，寻找狭窄开口，使其顺利穿过。也可应用可控导丝控制导丝尖端方向，使导丝操作更容易和穿过动脉狭窄段。应用150°弯曲的导管可帮助导丝通过偏心性动脉狭窄段。遇动脉完全闭塞时，首先将直导管送到闭塞段近端，有时轻柔推送就可将导丝通过闭塞段。如遇阻力，可将导管头楔入到闭塞段内进行腔内造影，在路径图导引下反复交替推送导丝和导管，使其穿过闭塞段和到达闭塞段远端。3．导引导管或球囊导管通过病变段。试推对比剂证实导丝在病变的真腔内，推送导引导管使其通过闭塞段和进行预扩张。当导引导管或球囊导管通过困难时，可用6～9F尖端逐渐变细导管，如StaplevanAndel扩张导管进行预扩张。导引导管到达闭塞段远端后，将导丝撤出，并经导管团注5000单位肝素，再将较长的加强导丝送入到闭塞段远端血管内，准备下一步操作。如果导丝和导管反复试验导丝仍不能通过动脉闭塞段时，可采用经皮意向性腔外再通（percutaneousintentionextraluminalrecanalinaction，PIER）技术。应用PIER技术时一定密切注意导丝和导管头端位置，避免穿破血管，造成动脉穿孔、破裂等严重并发症。4．球囊扩张。原则上选择大于狭窄邻近正常血管管径10％-20％球囊。根据病变血管范围选择球囊长度。长段血管病变可用10cm长球囊扩张，透视监视下沿导丝把球囊导管放置到需要治疗的病变血管段，并根据球囊两端不透X线标记精确调整球囊位置。球囊扩张和抽吸可用一次性手推注射器或机械性压力枪。一般建议用10ml注射器。用1：1对比剂和生理盐水混合液，透视监视下扩充球囊，持续30秒以上，一般1~3分钟。球囊扩张时应在透视下监视球囊形状，当球囊扩张变形或呈现椭圆形时，提示球囊有发生破裂的危险，应立即减压和停止操作。PTA后应复查血管造影观察病变血管再通情况，有无残余狭窄和血栓存在。用注射器负压抽吸球囊，将球囊导管经导管鞘退出。PTA后导管鞘可保留6-12小时。因为PTA穿刺部位血管壁的损伤相对大和病人应用抗凝剂，穿刺点压迫时间比通常血管造影时间长。【并发症及其防治】1．穿刺部位出血和血肿。根据病变血管管径尽可能选择较细的导管鞘和球囊导管。操作时尽量轻柔，避免暴力，减少局部血管损伤或出血。通常主张PTA后6-12小时再撤出导管鞘，穿刺点压迫时间比常规血管造影时间延长，如出现局部血肿可采用加强压迫，超声导向下压迫或超声导向下抽吸等，必要时外科手术干预。陈旧性血肿采用物理疗法，如热敷等促进血肿吸收。2．动脉痉挛。由于导管或球囊刺激可引起局部动脉痉挛，这时应该停止操作，并经导管局部注入血管扩张药或麻醉剂解除血管痉挛，如普鲁卡因，罂粟硷等，也可静脉点滴或舌下含化硝酸甘油。3．血栓形成。PTA患者术中和术后肝素化非常重要。当导管到达病变血管后，首先经导管团注5000单位肝素，再经静脉以1000-2000单位/小时缓慢滴注肝素盐水，完全肝素化的标准是患者部分凝血酶原时间超过正常值2～3倍。术后2-3天内继续以500～1000单位/小时静脉滴注肝素盐水。患者可在术前开始口服150～300mg阿司匹林，术后一般服用至少3～6个月。4．末端动脉栓塞。对于急性血栓和末端动脉栓塞，可采用经导管血栓和栓子抽吸术或局部溶栓术。通常溶栓和栓子抽吸两种方法结合用疗效更佳。5．动脉夹层、穿孔。轻度内膜夹层和狭窄不需要处理，通常不影响患者的长期结果。但对于髂动脉夹层，残余狭窄超过30％和股动脉残余狭窄超过40％～50％，则需要内支架治疗。操作粗暴，用力不当，可造成动脉穿孔甚至破裂，为严重并发症，需要外科治疗。八．鼻衄介入治疗【适应证】有下列情况的鼻衄患者：1．后鼻孔填塞失败。2．不适合后鼻孔填塞。3．不能耐受手术。【禁忌证】1．心、肝、肾、肺功能不全者2．碘过敏者3．凝血功能障碍者4．全身衰竭者5．造影证实颈外动脉系统与颈内动脉或椎动脉分支间存在“危险吻合”。【术前准备】1．常规术前准备2．栓塞材料：弹簧圈、明胶海棉、可脱球囊、PVA、NBCA等【操作技术】1．选插双侧颈总动脉并造影，再行患侧颈内、颈外动脉造影，了解颈外动脉的解剖，观察有无对比剂外溢、有无‘危险吻合’。造影发现颈外动脉分支出血且无‘危险吻合’时，可用明胶海绵颗粒栓塞相应的血管，鼻咽部高血运AVM可用NBCA栓塞。2．造影未能发现明显出血点，可按解剖学栓塞患侧颌内动脉。导管选插至患侧颌内动脉后经导管推注明胶海绵颗粒，推注时应掌握好注入速度，注意观察栓塞剂的流动方向和流速，防止栓塞剂返流至颈内动脉。栓塞后再次造影，确定无出血后结束治疗。3．对于栓塞颌内动脉后仍有出血者，可选择性栓塞同侧面动脉。4．栓后仍有反复出血者，可手术钳闭筛动脉。5．对于外伤性颈内动脉海绵窦段损伤者应采用颈内动脉闭塞术。【并发症预防及处理】1．误栓引起脑梗塞、失明。预防：①栓塞前应造影观察有无“危险吻合”存在；②透视下缓慢注入栓塞剂，注意防止返流。治疗：①立即溶栓，抗凝治疗；③早期应用脱水剂，如甘露醇等，以减轻脑水肿，降低颅内压；④使用血管扩张药，如罂粟碱；⑤皮质激素类药物，如地塞米松等。⑥神经营养类药物。2．面神经麻痹。3．皮肤、软组织坏死。九.气管支气管狭窄的介入治疗【适应证】1．气管良性狭窄；2．感染造成的气管狭窄，如内膜结核。3．外伤或医源性气管狭窄，狭窄长度超过2个气管环以上。4．各种原因引起的气管软化。5．其他：如肿大的甲状腺或异常血管压迫气管导致气管狭窄。6．恶性病变造成的气管支气管狭窄；7．气管支气管癌。8．气管的继发性恶性肿瘤。9．气管外恶性肿瘤或淋巴结压迫。【禁忌证】1．狭窄距声门5cm以内。2．手术适应证的良性狭窄。3．严重的心律失常、严重心衰及肺功能损害。【操作技术】1．咽喉部局部麻醉，主支气管狭窄时尽量行全麻。2．用纤支镜核实狭窄部位、长度和狭窄两端正常支气管的内径。3．在X-线透视下将支架放置在狭窄段，支架两端应超过狭窄段1cm。【注意事项】1．术后抗炎治疗3-5天，抗水肿治疗1周，镇咳治疗1-2周。2．术后肉芽组织增生或肿瘤复发导致局部再狭窄，可用高频电刀进行电灼治疗。【并发症预防及处理】1．刺激性咳嗽。2．支架移位或脱落。3．出血或分泌物堵塞。4．肉芽组织增生。十．支气管动脉灌注及栓塞术治疗肺癌【适应证】原则上需作局部治疗者，均属本法的适应证，以下尤为适合：1．已失去手术机会而病灶仍局限于胸内；2．病灶可切除，但有手术禁忌证或拒绝手术者；3．手术前局部化疗可以提高疗效。【禁忌证】1．恶液质或心、肺、肝、肾功能衰竭；2．高热、严重感染或外周血白细胞计数明显低于正常值（白细胞计数低于4000）；3．严重出血倾向等血管造影禁忌者。【操作技术】1．以股动脉入路为宜。心电监护下局部麻醉后行Seldinger技术穿刺，置入导管鞘。2．支气管动脉插管和造影。经导管鞘插入5FCobra型导管，透视下将导管头端送至降主动脉水平。静脉通路应用地塞米松10mg和止吐药。3．导管头端在胸5-胸6椎体水平、即左主支气管与主动脉交叉上下各一椎体范围内的主动脉各壁依次上下缓慢移动，当导管头有嵌顿感或挂钩感时推注少量对比剂，判断是否为供应肿瘤区的支气管动脉。4．当证实为靶血管后，轻微转动和上送导管头，根据导管头端的固定情况，以1-2ml/秒的速度非离子型对比剂4~6ml，行DSA检查，了解支气管动脉的走行，分布和肿瘤、淋巴结染色情况、有无脊髓动脉分支和其它侧支交通。5．找不到供血支气管动脉时：①扩大寻找范围；②更换导管：③考虑有无迷走的动脉供血可能，如胸主动脉、邻近肋间动脉、内乳动脉、锁骨下动脉、腹主动脉、膈动脉、肾动脉、无名动脉、甲状颈干等体循环动脉，必要时可作主动脉造影。6．找到一支支气管动脉后，应判断有无多支动脉供血的可能，根据肺癌的解剖部位扩大寻找供血动脉的范围，如其它支气管动脉、邻近的肋间动脉、内乳动脉、膈动脉等，尤其是造影上染色不完整、CT上强化显著而造影上染色不明显、治疗效果不满意时。7．供血动脉的化疗药物灌注。灌注范围应包括纵隔内受累的淋巴结。支气管动脉-肋间动脉共干时，尽可能避开肋间动脉，应避免导管管径与血管直径相似时影响远端的血流，推荐应用微导管。有脊髓营养动脉时必须避开。有多支肿瘤供应血管时，应根据每条动脉供血的比例将化疗药物分成若干份经导管注入。根据肿瘤的细胞类型，选取2~3种敏感药物，分别溶于50ml生理盐水中，逐一经导管推注，药物推注时间应在15分钟以上。间歇性透视，保证导管头端在正确的位置。个别病例找不出供血动脉时可在主动脉弓降部推注。【并发症预防及处理】除了可发生一般插管造影所引起的并发症和化疗药物的副反应外，作支气管动脉介入治疗时可发生脊髓损伤。因此，①应尽可能使用非离子型对比剂并减少用量及注射速度；②治疗前必须做支气管动脉造影，以识别脊髓动脉，如发现脊髓动脉则尽可能超越其开口部，提倡有条件时，使用微导管及C臂CT检查；③化疗药物应稀释并缓慢灌注。十一．食管狭窄球囊成形术【适应证】1．各种良性病变引起的食管狭窄应首选球囊扩张治疗。①疤痕性狭窄：如外科手术后吻合口狭窄，放疗后狭窄，化学灼伤后狭窄，返流性食管炎所致的疤痕狭窄；外伤或异物引起的损伤狭窄；②功能性狭窄，如贲门失弛缓症；③先天性食管狭窄，如食管蹼等。2．恶性肿瘤放置支架前。【禁忌证】1．食管灼伤后的急性炎症期，建议尽可能在伤后3个月后再实施球囊扩张术治疗。2．手术后疤痕狭窄者在术后3周内也不宜使用大直径球囊扩张。3．食管癌伴食管-气管瘘，食管纵隔瘘。【术前准备】1．常规术前准备2．详细全面询问病史和查看有关资料，明确狭窄原因。尤其要仔细分析有关影像学资料，了解病变部位、狭窄程度、长度范围以及与周围组织器官的关系等，以便选择适当的球囊导管。3．球囊导管和长交换导丝是主要器材。球囊直径12～40mm，成年人常用20mm左右，球囊长4～6cm多见。贲门失弛缓症可用直径40mm的球囊。【操作技术】1．患者取右前斜仰卧位或侧卧位，头后仰。咽部麻醉,放开口器。在透视下将单弯导管、导丝(导丝突出导管前端约10cm左右)经咽部送入食管内；2．进达梗阻部时，轻轻探插导丝。如果插入困难，退出导丝，经导管注入稀对比剂。透视下观察对比剂流向，找到通道，将导管转动并对向通道，插入导丝进入通道。或者在内镜引导下插入导丝；3．导丝通过窄道后，尽可能插入胃内，并跟上导管；4．退出导丝，注入对比剂，证实导管在胃内。5．经导管换入超硬长交换导丝，退出导管；6．沿超硬长交换导丝放入球囊导管，确认球囊两端的金属标记骑跨在狭窄段处。如果狭窄段很长，则先将球囊放在狭窄的远端，依次向近端扩张；7．透视观察下以稀释的对比剂充胀球囊。充胀球囊时间1～2分钟，一般需用4～6大气压。在扩张过程中可能见到狭窄处球囊最后被打开，在此之前球囊被狭窄的食管约束，显示环形缩窄，此称“腰征”。若食管狭窄在球囊上形成的缩窄环已消失，说明扩张成功，若仍存在，需反复扩张球囊。必须用力慢慢将它扩开。扩张结束后，回抽干净球囊内对比剂后小心退出球囊导管。【注意事项】1．确认导丝、导管在食管腔内再用球囊导管扩张。2．必须透视下充盈球囊，控制球囊可能滑动。如有滑动，必须抽瘪球囊重新定位后再扩张。3．重度狭窄需先用小口径球囊扩张，逐渐增加球囊直径，循序渐进地扩张。4．扩张食管时患者有一定程度疼痛，对此可以不给镇痛剂，并以疼痛作为有效扩张的征象来了解，患者如有撕裂样疼痛，则可能会产生食管严重损伤，应停止扩张，改期再行扩张治疗。5．术中必须随时清除口部从食管返流的液体，防止误入气道。6．化学灼伤狭窄可能为多处狭窄，治疗前应详细查明具体病变的部位和程度。【并发症预防及处理】1．食管粘膜损伤出血，多不严重，不需处理；2．导丝、导管误入假道，造成食管穿孔，多见于化学灼伤性狭窄。发现后，立即退出，观察患者情况。若未行球囊扩张，这类小穿孔不会造成严重后果；3．食管破裂：患者感觉疼痛难忍，透视下可见纵隔气肿、气胸、胸腔积液等。一旦发现立刻行手术治疗。十二．食管狭窄支架置入术【适应证】1．恶性肿瘤引起的食管重度狭窄，进食困难，失去手术机会或患者拒绝手术；2．恶性肿瘤引起的食管-气管瘘或食道纵隔瘘；3．良性病变出现食道破裂瘘，如外伤、术后吻合口瘘、化学性灼伤破裂等，保守治疗失败或不能耐受外科手术治疗；4．食管良性狭窄反复球囊扩张治疗效果不佳者。【禁忌证】1．凝血机制障碍未能纠正的；2．严重心、肺功能衰竭；3．严重恶病质状态；4．重度食道胃底静脉曲张支架置入手术有引起出血可能。【术前准备及操作技术】1．术前准备及操作步骤方法参考食道狭窄球囊成形术。2．支架选择极为重要。食管癌患者选择覆膜防滑式支架能延缓肿瘤长入支架腔内的时间。治疗食管气管瘘或食道纵隔瘘必须用覆膜支架。良性狭窄置入支架后易移位，故以防滑、可回收支架为宜。3．球囊预扩张后沿硬交换导丝送入支架准确定位后释放。立即经导管注入对比剂，观察支架位置、展开程度以及是否通畅、有无穿孔等并留存资料。预扩张球囊直径的选择应综合考虑病变性质和范围以及支架直径、支撑力和顺应性等特点。既要有利于支架的顺利释放，充分膨胀，又要兼顾支架释放后的稳定。一般球囊直径较欲置入的支架直径小2～3mm，狭窄较轻的病人也可不用球囊预扩张。4．术后2～3天流质饮食，逐渐改为半流质、软食，普食。忌吞咽粘稠、质硬大块食物。应建议患者坐位进食，充分咀嚼，餐后多饮流质或水。严重呕吐能导致支架移位。【注意事项】1．对良性狭窄植入支架必须慎重；2．高位支架植入可能导致患者明显不适，一般食管支架最高不能靠近环状软骨3cm处；3．通过贲门的支架应是防返流支架。【并发症预防及处理】1．消化道出血：支架术后出血发生率约为4～6%，可因肿瘤生长或血管损伤所致，严重者可致死；2．食管穿破：少见。但若不能即时发现，后果较严重；3．支架移位：约5%。良性狭窄多见，支架可向上移位或向下移位；吻合口支架、贲门支架移位发生率高，支架多向下滑落入胃内。支架移入胃内无症状者可以观察，多能自然排出；4．返流：当支架放在食管胃连接部或食管空肠吻合口部时，易发生返流性食管炎，引起胸骨后烧灼痛等症状，发生率约20%以下。选用防返流支架可避免。5．支架阻塞：发生率约10%左右，可为食物阻塞，也可为肿瘤长入造成，肿瘤常在支架的一端长入，可再放一支架使其再通。十三．胃癌【适应证】1．晚期胃癌不能手术切除者，2．胃癌术后化疗或根治术后复发者【禁忌证】恶液质、严重感染、心肝肾功能不全及碘过敏者。【操作技术】1．除常规Seldinger技术所用的穿刺针、导管鞘、导丝等外，行肝动脉插管专用管、Cobra导管、R-H型导管、胃左动脉导管。2．常规先行腹腔动脉造影，将导管置于腹腔动脉，注入对比剂，了解血管与肿瘤的关系。再行肿瘤供血动脉超选择性插管，经导管注入化疗药物。【注意事项】1．术后应用保护胃粘膜的药物，预防溃疡形成或原有胃肠道病变的加重。2．术后应用广谱抗生素3日十四．胃肠道狭窄或梗阻【适应证】1．胃十二指肠良性狭窄，如手术后吻合口狭窄，包括食管—胃吻合口狭窄、食管、空肠吻合口狭窄、结肠代食管吻合口狭窄、胃—十二指肠或胃—空肠吻合口狭窄、幽门梗阻。2．恶性肿瘤所致胃十二指肠管腔狭窄阻塞或术后肿瘤复发浸润所致狭窄。3．直肠、结肠恶性狭窄、术后狭窄以及直结肠瘘。【禁忌证】1．一般无绝对禁忌证，下述情况应谨慎对待。2．门脉高压所致食管、胃底重度静脉曲张。3．重度内痔或肛周静脉曲张出血期。4．有严重的出血倾向或凝血功能障碍。5．严重的心肺功能衰竭。6．广泛的肠粘连并发多处小肠梗阻。7．急性炎症、溃疡性结肠炎出血期。【操作技术】1．透视下插入导管、导丝，经导管注入对比剂；2．用交换导丝送入球囊导管于狭窄中心部位；3．充盈球囊扩张病变部；4．保留导丝，撤出球囊导管，送入导管再次造影；5．需放置内支架时再沿导丝送入内支架至狭窄部释放；6．再次造影满意后拔管。【并发症预防及处理】1．食管、胃损伤出血。轻微损伤不需特殊处理，可口服庆大霉素16万单位每天两次，出血病人根据出血程度采取禁食、口服凝血酶、静脉输注止血剂以及三腔管压迫止血等。2．结肠损伤出血。近期损伤出血一般出血量较少，且支架放置后支架管壁对肠腔的支撑力也起着压迫止血的作用，少量出血不需特殊处理；出血量偏大时可静脉输注止血剂或经结肠镜在出血点表面喷洒凝血酶等止血剂。远期出血易发生于支架置入2周后，可经原支架再套入柔顺性好、管径略粗、长度较长、喇叭口端缘光整的支架，并使支架端口超过原支架与正常肠管顺应相连。3．胰腺炎及阻塞性黄疸。故在进行胰、胆管部位操作时避免使用带膜支架。对已有胆道阻塞者可经ERCP或经PTCD放置胆道支架同时引流。4．支架移位脱落。向近端移位的支架可取出后重新放置，向远端移位时可用异物钳咬住支架近端边网向上提拉调整位置，管径过小的支架也可取出后重新放置。支架脱落主要为对移位支架没有及时复位调整，也可发生于外压性肿瘤缩小，狭窄段管腔松懈时。单丝编织的网管状支架（不带倒刺）脱落后常能自行排出体外，一般不需作特殊处理。5．发生再狭窄。配合病因治疗可延迟再狭窄的发生，但一般6~12个月也会发生再狭窄。再狭窄发生时可经原支架再套入同类规格或直径略小的支架，并可多次重复放置。重复套置支架后再狭窄的发生时间会更延迟。6．腹腔或盆腔内出血。晚期肿瘤至结肠梗阻时常与周围组织浸润粘连使其位置固定，移动度减少，因受结肠镜及支架推送系统的推移可使肠壁与粘连组织撕脱而引起腹腔或盆腔内出血。若支架放置后数小时内出现不明原因的腹痛、腹胀及腰酸等症状时，应考虑有腹腔或盆腔内出血之可能，可行B超、腹腔或盆腔穿刺以及CT等进一步明确，同时密切监测血压及生命体征，及时地对症处理。7．疼痛及刺激症状。结肠支架置入后部分患者可稍有不适，多数患者无异常感觉，但因直肠位于盆腔底部，且直肠下段感觉敏感，故直肠低位支架放置不当会有明显不适感，可出现疼痛、便意、肛门下坠感等刺激症状。选择支架管径勿过粗（小于30cm），支架下端放置位置勿过低（距肛管应20cm以上），近肛端喇叭口选用内收形（减少喇叭口对肠壁刺激），可使不适感减轻。十五．胃、十二指肠支架术【适应证】恶性肿瘤浸润压迫引起的胃、十二指肠管腔狭窄或闭塞以及胃肠吻合口或胃肠造瘘口肿瘤复发出现梗阻症状。【禁忌证】一般无绝对禁忌证。相对禁忌证主要包括：1．食管、胃底重度静脉曲张出血期。2．有严重的出血倾向。3．严重的心、肺功能衰竭。4．广泛的肠粘连并发多处小肠梗阻。【操作技术】1．猎人头导管及超滑导丝插至幽门部，配合应用使导管远端弧钩翻入幽门进入十二指肠。反复尝试过十二指肠狭窄段，并尽可能深入小肠；2．送入软头硬导丝；3．经硬导丝引入双腔导管至狭窄段，经导管外腔注入含碘对比剂以显示狭窄段。作好定位标记便于支架准确释放；4．可引入球囊导管对狭窄段进行预扩张；5．顺硬导丝推送支架至狭窄段，固定推送管，后撤外鞘管使支架缓慢释放；6．造影观察狭窄段成形及流通情况；7．同时有两处狭窄或狭窄段过长需置两枚支架时，一般先置入距离远的支架再置入近端支架。【并发症预防及处理】1．食管、胃损伤出血。选择柔韧性强、光洁度好的输送系统并轻柔操作可避免或减少发生率。轻微损伤不需特殊处理。2．胃、肠破裂穿孔。一旦肠壁破裂穿孔应及时吸尽胃液，条件许可者立刻剖腹手术，暂无手术条件者留置胃肠减压管，并加强抗感染治疗。3．胰腺炎及阻塞性黄疽。使用带膜支架易阻塞胰腺管开口及胆道开口诱发胰腺炎或阻塞性黄疽，对已有胆道阻塞者可经ERCP或经PTCD放置胆道支架同时引流。4．支架移位脱落。支架移位一般发生在支架置入数天之内，脱落后常能自行排出体外，一般不需作特殊处理。5．再狭窄。一般2～3个月即可发生。配合病因治疗可延迟再狭窄的发生。再狭窄发生时可经原支架再套入同类规格或直径略小的支架。十六．胃食管静脉曲张出血【适应证】1．消化道大出血经血管造影确定为胃食管静脉曲张者；2．胃食管静脉曲张大出血包括静脉滴注血管加压素的内科止血措施不能控制者；3．胃食管静脉曲张大出血需进行经皮穿刺门静脉插管选择性冠状静脉或胃短静脉栓塞之前。【禁忌证】1．凝血功能失调，血小板计数＜5000/ml或凝血时间大于正常值1.5倍。2．肝内血管性疾患；3．发热或其他全身性感染；4．穿刺部局部皮肤感染；5．严重高血压、心律失常，心衰及冠心病。6．腹水和严重贫血属相对禁忌证；【操作技术】1．常规皮肤准备，局部麻醉；2．于屏气状态下行经皮经肝门静脉穿刺；3．送入导管至门脉测压，造影；4．导管超选至曲张出血静脉逐一栓塞（最常用栓塞剂为无水酒精和弹簧圈或TH医用胶）；5．栓塞后再次行脾静脉造影，效果满意后拔管、加压、包扎观察。【并发症预防及处理】1．腹腔内出血或胆道出血。认真处理好穿刺通道是避免出血的关键。术前要避免使用抗凝剂，术后要用止血药。一般中、小量出血只需保守治疗，必要时输血。大量出血，则需手术处理。2．瘘管形成，包括肝动脉-门静脉瘘、肝动脉-胆道瘘、肝动脉-肝静脉瘘的形成。小的瘘不需特殊处理，术后用止血药可治愈，一般不会产生严重后果。严重的瘘形成并由肝动脉所致者，可采用肝动脉栓塞疗法。3．门静脉血栓形成。避免栓塞剂注入或返流入门静脉内，操作轻巧，避免损伤门静脉。4．胆汁性腹膜炎：胆汗来源于肝脏表面的穿刺通道。若能适当地栓塞穿刺通道，这种并发症可以避免。5．胆囊或结肠穿孔，由于穿刺点过低或穿刺针偏向所致。胆囊穿孔需外科手术行胆囊造口术或胆囊切除术。结肠小穿孔可先行保守治疗，一般可自愈，必要时给予手术修补。6．气胸：主要是穿刺点选择过高，穿过胸膜腔所致。小量气胸可自行吸收，不需治疗。大量气胸者则需进行穿刺抽气，同时用抗生素预防感染。7．胸腔出血：常为穿刺时损伤肋间动脉所致。出血常量多而持续、不易自行停止，需手术止血。故应避免在肋骨下缘穿刺。十七．经皮经肝胆道引流术（PTCD）【适应证】1．胆道恶性狭窄闭塞。胆管癌，胆囊癌，肝癌，肝门部肿瘤，胰腺癌，胰十二指肠区肿瘤等直接侵犯、压迫胆管造成狭窄闭塞以及肝门、胆管周围转移淋巴结压迫引起的狭窄阻塞。2．胆管良性狭窄。术后胆管狭窄，胆肠吻合口狭窄；胆管炎、胰腺炎引起的胆管狭窄。【禁忌证】1．明显的出血倾向；2．大量腹水；3．肝功能衰竭；【操作技术】1．先行经皮经肝胆管造影或经PTCD管行胆管造影，了解胆管狭窄阻塞的部位，程度与范围。2．经穿刺针或PTCD管引入导丝，经导丝将引导导管插入胆管内，并将其外套管越过狭窄部。3．沿导丝和导引导管送入球囊扩张狭窄段或再通后的狭窄段；4．球囊扩张成功后，退出球囊导管，保留导丝在原位。沿导丝送入支架推送器，准确定位5．释放支架后，退出支架推送器，保留导引导管在原位。6．支架释放后再通过导引导管注入稀释对比剂，了解胆管开通情况。7．置入胆管内外引流管保留7天左右，并通过引流管定期观察胆道再通情况。【并发症预防及处理】1．胆道出血。有少量的血性胆汁则较常见，一般不需特殊治疗，此种出血可自行停止。仅少数需进一步治疗。治疗措施主要包括止血药物、输血。如出血凶猛，引起休克者，应经引流管造影，如果导管置于肝血管内，应撤出；否则可能为肝动脉损伤，形成动脉胆管漏，应行经导管肝动脉栓塞治疗等。2．胆汁漏。可漏入腹腔或经穿刺点漏出腹壁外，发生率约为30%~40%。临床上约10%~35%可出现胆汁性腹膜炎症状。一般随着时间的推移，漏出现象可自行消除，极少需特殊处理。3．逆行胆道感染。包括原有化脓性胆管炎造影时造成胆道内压过高，感染的胆汁入血，形成脓毒败血症和迟发的逆行胆道感染。对于前者应注意在造影前尽量放出较多的胆汁，再注入等量的或稍少的对比剂。术前和术后应用抗生素、严格无菌操作技术和尽可能建立内引流，保持正常胆盐肠肝循环等有助于减少此并发症的发生。治疗措施主要为保持引流道通畅和抗生素治疗。4．胆汁分泌过量。水电解质紊乱和酸碱失衡可经补液纠正，但胆盐丧失较难解决，可行胃肠造瘘回输入体内，或将胆汁蒸发后制成胶囊口服。5．导管堵塞和脱位。一旦发生导管堵塞，应先用生理盐水冲洗导管。如不成功，可在透视下送入导丝，排除阻塞物，必要时更换导管。加强局部护理和选用可靠的固定器材可防止导管脱落。十八．胰腺癌介入治疗【适应证】1．不能手术切除的局部晚期胰腺癌2．失去手术机会的胰腺癌3．伴肝脏转移的胰腺癌4．为控制疼痛、出血等疾病相关症状者

【禁忌证】1．肝肾功能严重障碍：总胆红素＞51umol/L、ALT＞120u2．大量腹水、全身多处转移3．全身情况衰竭者4．KPS评分＜70分5．凝血机能减退、有出血倾向6．白细胞＜3000，血小板＜7万【操作技术】1．局麻下Seldinger法穿刺股动脉并置入导管鞘。2．选择性动脉插管。①将导管分别选择性置于腹腔动脉、肠系膜上动脉行动脉造影，若可见肿瘤供血血管，经该动脉灌注化疗；②若未见肿瘤供血动脉，则根据肿瘤的部位、侵犯范围及供血情况确定靶血管；③通常胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗；④胰体尾部肿瘤视肿瘤侵犯范围、血管造影情况，经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗；⑤伴肝转移者同时经肝固有动脉灌注化疗，若造影下见肝内转移瘤血供较丰富，可给予栓塞治疗，栓塞剂可选用超液化碘油，栓塞时应在透视监视下，以免误栓非靶器官。⑥灌注化疗方案：GEM800～1000mg/m2，溶于150～200ml等渗盐水中，灌注20～25分钟；亦可联合或单独应用5－Fu500～700mg/m2，L-OHP100～130mg/m2【并发症预防及处理】1．与血管内操作相关的并发症：血肿、动脉夹层形成、动脉痉挛、闭塞，2．与化疗药物相关的并发症：恶心、呕吐、疼痛、发热、骨髓抑制、肝脏功能损害、肾功能损害3．坏死性胰腺炎，急、慢性胰腺炎4．对比剂过敏：分为急性和迟发性，严重者可导致死亡5．感染十九．原发性肝癌的介入治疗肝动脉化疗药物灌注术【适应证】1．失去手术机会的原发或继发性肝癌

2．肝功能较差或难以超选择性插管者

3．肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗

【禁忌证】1．肝功能严重障碍者

2．大量腹水者

3．全身情况衰竭者

4．白细胞和血小板显著减少者

肝动脉化疗栓塞术【适应证】1．肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除。同时能明确病灶数目，控制转移

2．无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞3．肿瘤占据率小于70%

4．外科手术失败或切除术后复发者

5．控制疼痛，出血及动静脉瘘

6．肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术

7．肝癌肝移植术后复发者

【禁忌证】1．肝功能严重障碍，属Child-PughC级

2．凝血机能严重减退，且无法纠正

3．门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者（若肝功能基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）

4．感染，如肝脓肿

5．全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期

6．全身情况衰竭者

7．癌肿占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）

【操作技术】1．肝动脉造影：采用Seldinger方法，经动脉穿