护理研究课件：影响科研质量的相关因素-李峰

护理研究★研究的效度★研究效度的质量影响科研质量的相关因素教学目标正确陈述内部效度、外部效度、偏倚、依从性的概念；阐述内部效度和外部效度的关系。能运用科研质量控制方法保证科研质量。研究的效度概述影响内部效度的因素影响外部效度的因素效度指研究结果的真实性和有效性。内部效度

指因变量和自变量之间的程度，即通过严格的科研设计、正确地收集和分析数据、排除各种偏倚和交互作用的影响，真实反映因变量受自变量影响的程度。概述基本概念

某研究要测量病房环境温度与护士应变能力的关系。研究过程如下:将一组被试90人安排在温度为250C的病房环境中。然后升温至300C,再升至350C,每次改变温度后都给出一些特定情境让护士面对,并测量护士的应变能力。研究结果显示:环境温度上升时护士的应变能力下降。但由于护士应变能力的下降可能是温度上升引起的,也可能是护士在连续试验中的疲劳引起的,该研究结果并不能真实反映因变量应受自变量影响的程度,使得研究的内部效度不高。

某研究要测量病房环境温度与护士应变能力的关系。随后,研究者对实验进行了改进:在每种环境温度下使用一个独立的被试组,以排除疲劳因素的影响。首先将第一组30人安排在250C条件下参加试验,接着是第二组30人安排在摄氏300C条件下参加试验,最后的一组30人安排在350C条件下参加试验。结果仍显示:温度上升时护士应变能力下降。除温度外,被试的组间差异、各组间被试的组内个体差异也可能导致这一结果。尽管研究者可以认为护士应变能力与病房环境温度有关,但这种因变量(应变能力)和自变量(环境温度)之间关系解释的内部效度却并不高。外部效度

指研究结果能够从样本推广到总体及其他总体中的程度。

某研究探讨新治疗措施对海洛因成瘾的疗效。研究对象是某精神卫生中心戒毒病房海洛因成瘾的患者,随机分为试验组与对照组。假设经过正确地收集资料、分析数据、排除各种偏倚和交互作用的影响。研究结果表明,该新的治疗措施对海洛因成瘾治疗确实是有效的。但能得出结论说该市或该省的海洛因成瘾患者都可以受益于该新的治疗措施吗?

回答是否定的。有可能特定年龄、社会经济状况的海洛因成瘾患者选择在这家机构治疗,他们随之被纳入作为研究对象,因而新措施的有效性可能仅针对这样一类特征的海洛因成瘾患者。因此该研究的内部真实性可能较高,但外部真实性却并不一定高。内部效度与外部效度是相对立的内部效度和外部效度是相统一的概述内部效度与外部效度的关系内部效度的目的在于排除另类解释，使研究变量关系能经得起重复和验证，是外部效度的先决条件，外部效度的推广开拓了空间。两者的对立统一都是衡量研究质量高低的重要维度。

某护理教师拟通过研究验证PBL教学法对提高护理专业学生评判性思维能力的作用。假设既往国外研究或是小范围研究中已经确定两个变量之间存在因果关系,该教师的研究目的是在中国护理专业学生中验证这种因果关系的存在,那么评价这种因果关系的外部效度即显得更为重要。

某护士要验证新的健康教育方法对糖尿病患者血糖控制的影响。既往没有类似研究,研究目的主要是确定两个变量之间是否存在因果关系,那么内部效度这时就相对更加重要。是在研究过程中与自变量同时发生的外部事件,而这些与自变量同时发生的外部事件会对研究结果真实性产生影响。影响内部效度的因素其他外部事件5.12汶川地震之后,某护理研究生要探讨某一健康促进项目对提高地震灾区灾民健康行为影响的效果。研究设计是一个自身前后对照试验设计。在进行该研究的同时,地震灾区有电视台或广播播送有关健康促进的节目或是信息。相对于该研究实施的健康促进项目,在研究的同一时期由电视台或广播播出的促进健康节目的事件就是“其他外部事件”。由于研究设计的缺陷(缺乏对照组),研究干预措施与研究结果的因果关系会由于该事件的存在而受到影响。某研究探讨新治疗措施对海洛因成瘾的疗效。研究对象是某精神卫生中心戒毒病房海洛因成瘾的患者；随机分为试验组与对照组。假设经过正确地收集资料、分析数据、排除各种偏倚和交互作用的影响；研究结果表明,该新的治疗措施对海洛因成瘾治疗确实是有效的。但能得出结论说该市或该省的海洛因成瘾患者都可以受益于该新的治疗措施吗?

回答是否定的。有可能特定年龄、社会经济状况的海洛因成瘾患者选择在这家机构治疗,他们随之被纳入作为研究对象,因而新措施的有效性可能仅针对这样一类特征的海洛因成瘾患者。因此该研究的内部真实性可能较高,但外部真实性却并不一定高。组间已存在的差异或组间的不均衡性造成了研究结果的差异,而非真正反映自变量对应变量的影响。选择可等同于流行病学中提到的选择性偏倚。

偏倚：是指当某一研究(观察)结果与真实值之间出现了某种差值,这种差异的现象或结果。影响内部效度的因素选择选择性偏倚衡量性偏倚混杂性偏倚诊断性偏倚、入院率偏倚无应答偏倚、分组偏倚检出偏倚、排除偏倚分类回忆偏倚诊断怀疑偏倚调查者偏倚被调查者偏倚配对、随机化、限制偏倚的类型控制方法选择设计方案设立严格的纳入与排除标准采用两个或两人以上的对照组注意提高应答率控制方法分类采用盲法收集资料采用客观指标收集资料适当扩展收集资料的质量注意提高收集资料的质量控制方法概念混杂因素的特点选择性偏倚

1.就诊机会偏倚2.组成成员偏倚3.无应答偏倚4.非同期对照偏倚5.存活病例偏倚6.错误分类偏倚7.异地对照偏倚8.检出症候偏倚

就诊机会偏倚又称为伯克森偏倚(Berksonbias)。指利用医院就诊或住院患者作为研究对象时,病例组和对照组由于具备或不具备某一因素者的入院概率不同,可能产生某因素与该疾病的虚假联系,这种虚假的联系(即偏倚)叫做入院率偏倚。就诊机会偏倚曾在医院住院6个月以上疲乏有无合计甲亢有12122无27208235合计28229257疲乏有无合计甲亢有13136149无12725082635合般人群例：某护士调查甲亢与疲劳之间的关系0.37倍1.89指观察组与对照组由于某些方面特征(如生活行为习惯、对待健康的态度、健康状况等)的不同而引起的偏倚称为组成成员偏倚。组成成员偏倚某队列研究欲观察日常活动锻炼与冠心病介入术后恢复的关系。纳入对象为冠心病介入术后3天的患者。以自愿入组的方式组成观察组,参加日常活动锻炼。而对照组则不参加或极少参加日常活动锻炼。经过一段时间观察结果发现,观察组术后恢复效果优于对照组。但后经过分析发现：出现这种差别是因为愿意参加日常活动锻炼的观察组在体质方面以及对待健康态度方面优于对照组,即发生了组成成员偏倚。当采用病例对照研究设计之后,发现并无明显相关。指研究时被调查对象对研究设计中应予回答的调查内容拒绝回答或无法回答而由此产生的偏倚。无应答偏倚某研究者调查西部地区铁路职工冠心病的分布情况。研究结果发现,一般铁路职工有79.7%参加,冠心病现患率为43%；铁路扳道工有56%参加,冠心病现患率为24%；研究者认为：一般的铁路职工与铁路扳道工之间冠心病的患病率之间是有差异的,而且铁路扳道工的冠心病现患率低于一般铁路职工。但数年后证实：上次调查时由于部分患冠心病的扳道工由于害怕失去工作,对于涉及冠心病患病情况的问题拒绝回答,所以当时冠心病现患率上的差别是由于无应答偏倚造成的。非同期对照偏倚指因疾病的诊断,病情的轻重、治疗情况、时间的不同而使得非同期的对照病例与观察组病例两组的可比性差,从而产生偏倚,这种偏倚称为非同期对照偏倚。某护士研究建立语言康复室对失语恢复情况的影响。研究组:1999-2000年康复室建立后失语恢复率30%；对照组:1997-1998年康复室建立前失语恢复率15%。经过统计学检验,结果得出建立康复室有助于失语的恢复。由于该研究的对照病例与观察组病例处于不同的时期,结果的产生可能主要是因为治疗失语手段的改进,而并非由于语言康复室的建立。该偏倚属于非同期对照偏倚。存活病例偏倚指当调查对象选自现患病例,即存活病例时,可能得到更多的信息,但其中很多信息可能只与存活有关,而未必与该病的发病有关,从而高估了某些暴露因素的病因作用。另一种情况是,某病的幸存者改变了生活习惯,从而降低了某个危险因素的水平,或当他们被调查时夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征,导致某一因素与疾病关联误差。某研究者欲调查大量饮用咖啡与心梗关系。研究设计是病例对照研究。病例组为医院心梗患者,对照组为医院的非心梗患者。最后的调查结果发现大量饮用咖啡与心梗无关。该研究产生偏倚的可能原因是：调查对象为心梗存活者,平时只是饮用一般量的咖啡；而因心梗死亡的患者多是大量饮用咖啡者;或是因为心梗幸存下来之后改变了既往大量饮用咖啡的生活习惯。错误分类偏倚指由于疾病的诊断标准不明确、诊断方法不正确或是诊断技术不完善,结果错误的将病例判断为非病例,或是错误的将非病例判断为病例,从而产生错误分类而产生的偏倚。某护士欲进行人格障碍患者的家庭、社会、个性特征等因素的病例对照研究。确定病例时采用了筛查量表与诊断量表两种工具,而确定对照时由于条件限制仅采用了筛查量表一种工具。结果现实家庭因素中父母教养方式不是人格障碍的影响因素。而后的研究证明,父母教养方式是人格障碍的影响因素之一。产生错误结果的原因是：对照组中仅采用了筛查量表一种工具,可能存在漏诊的假阴性病例,从而将病例归入对照。从而使得病例组与对照组的比较时,原本有影响的因素成为没有影响的因素。异地对照偏倚指不同地点、场合的研究对象对照所造成的偏倚。某护士预探讨科研培训课程对提高护士循证护理能力影响。试验组与对照组的护士分别来自两家医院。经过干预,结果显示试验组与对照组护士在循证护理能力比较时并未有显著性差异,该护士得出科研培训课程不能提高护士循证护理能力。由于研究对象来自不同的医院,不同医院护士原有的循证护理能力是不同的,即使干预措施有效,即试验组经过干预之后循证护理能力有提高,但与对照组相比仍未有显著差异。这就造成了异地对照偏倚的产生。检出症候偏倚患者常因某些与致病无关的症状而就医,从而提高了早期病例的检出率,致使过高地估计了暴露程度而产生的偏倚。1975年Ziel等进行子宫内膜癌与服用雌激素关系的病例对照研究。病例组是子宫内膜癌组,对照组是无子宫内膜癌组。结果发现服用雌激素与子宫内膜癌这两者之间有密切的关系。对此类结果,后来有学者发现以刮宫或子宫切除作为诊断子宫内膜癌的诊断时OR值为1.7,而以子宫出血就诊病例中OR值为9.8;两者相差悬殊。 以出血就诊的病例子宫内膜癌有无合计服用雌激素有45752无72110182合计117117234子宫内膜癌有无合计服用雌激素有5942101无89106195合计148148296以刮宫或子宫切除就诊的病例OR=9.8OR=1.7指研究过程中,随时间推移,研究对象内部发生的不可阻挡的成长或发展过程,而并非是干预措施或是自变量变化引起。成熟

某护士要研究某伤口敷料对Ⅱ期压疮的效果。研究设计是自身前后对照设计。通过治疗前与伤口敷料治疗一段时间后的效果比较,该护士认为该伤口敷料对于Ⅱ期压疮的治疗是有效的。但实际上即使没有用该敷料治疗,机体对伤口都有一个自然修复的过程,由于该研究设计的缺陷,会使得研究结果受到置疑。指受试对象对研究试验措施的接受和执行程度。按程度可分为完全依从,部分依从,不稳定依从,完全不依从。依从性某护士进行慢跑训练对成年哮喘患者恢复期呼吸功能的影响研究。按随机分组的方法分为试验组100人,对照组100人。试验组要接受为期6个月的慢跑训练。在研究过程中,试验组35名患者由于不能坚持慢跑训练,中途退出研究。研究干预结束后,研究者将100名对照组与65名试验组患者的数据进行了比较,得出慢跑训练有助于提高成年哮喘患者恢复期的呼吸功能。然而,由于该研究中有35名试验组患者退出研究,而这些患者恰好可能是呼吸功能较差的患者,他们的退出可能会夸大慢跑训练对呼吸功能影响的效果。指在研究测量或资料收集过程中,由于来自测量工具本身、测量方法或测量者与被测量者自身原因等各种与测量有关的导致研究结果与真实值之间偏差的因素。测量测量性偏倚1.前测2.测量工具3.回忆偏倚4.疑诊偏倚指研究中前面的测量对后面测量的影响,进而研究结果的影响。

是由于研究工具本身变化或使用工具中各种因素改变带来的偏倚。

前测测量工具

如某护士研究放松训练对调查护士工作压力的影响。在基础调查时使用了“工作压力量表”,而在干预后的测量时则使用了“身心压力量表”虽然都属于压力量表,但由于前后测量工具不完全一致,可能会导致研究结果出现偏差。指研究对象在回忆过去发生的事件或即往史时由于记忆失真或不完整，其准确性、可靠性存在系统误差所产生的偏倚。

指研究者事先已知研究对象的某些情况，以一种主观偏见或愿望在诊断过程中去搜索某种结果，使研究结果出现偏倚。回忆偏倚疑诊偏倚某护士进行工作方式与下腰痛关系的队列研究,研究者对存在高危下腰痛工作方式的研究对象,如久站或久坐的护士,表现为频繁而仔细地寻求下腰痛的证据,更多的检查与询问。相反对不存在高危下腰痛的研究对象只是简单地询问或检查,就会导致疑诊偏倚。又称混杂偏倚,指当研究暴露因素与疾病(或因变量)之间的关系时,由于受到既与所研究的疾病(或因变量)有联系又与暴露因素有联系的因素的影响,掩盖或夸大了暴露因素与疾病(或因变量)的联系强度。混杂某研究者研究护士失眠与工作不满意的关系。采用病例对照研究。调查了840名护士其中工作不满意的护士260名,满意者580名。结果见下表:工作不满意有无合计失眠有6060120无200520720合计260580840OR,2.6每月夜班数<10个每月夜班数≥10个工作不满意工作不满意有无合计有无合计失眠有105060失眠有501060无100500600无10020120合计110550660合计15030180OR=lOR=l机遇又称概率,是指某一事件发生的可能性大小。当某一事件的出现是由概率的影响而发生时,称为机遇。机遇很多研究是在控制的条件下进行的,研究环境的人为性可能使某些研究结果难以用来解释自然情况下的行为现象。在特定的研究情境中,研究对象通常知道自己处于被观察的地位,因此其行为可能会受到影响,表现为与他们不知道自己正在被观察或不参加实验时有很大的不同。

影响外部效度的因素研究环境的人为性某研究者要进行一项教学方法改革的研究。作为研究对象的教师和学生因被选择参加一项新的教学方法的实验而表现出比平时更多的兴趣和动机，更大的主动性积极性。这就造成研究情境下所得到的结果和自然情境下大不相同。这种情况下得到的研究结果推广到自然情境下必然受限,从而影响到研究的外部效度。某护士进行中国护士工作疲劳感的影响因素研究。该研究的目标总体是中国所有的注册护士,但由于目标总体很大,难以从中做到随机抽样。该护士选择在某市的所有注册护士中进行分层随机抽样,并进行问卷调查。该市全体注册护士就是可得总体,由于从可得总体中进行严格随机抽样,研究结果推论到可及总体中是可行的。但推广到中国护士这个大的目标总体中要特别谨慎。影响外部效度的因素样本缺乏代表性研究者对研究变量和因变量的操作性定义往往以所使用的测量工具的测量结果来加以考虑的。即同一个变量，如疲劳，其操作性定义也可是不同的，因而有许多不同的疲劳量表，这种研究中测量工具的差异可能使多个研究者对同一个问题的研究结论会聚，也使得研究结果的推广受限。影响外部效度的因素测量工具局限性研究质量的效度适合的研究设计改善不依从随机对照重复盲法提高资料收集质量统计学控制选择适合的科研设计是保证研究质量的一个重要因素，良好的设计方案是基础，在研究过程中不但要严格执行方案，熟知每一个研究设计的优缺点，控制误差减少偏倚。适合的研究设计随机随机方法形式（随机抽样、随机分组）随机分组方案的隐蔽自身前后对照、历史性对照、非随机同期对照等。可比性差。采取限制、配对、分层抽样方法提高研究质量。对照随机对照非随机对照较大程度克服组间差异使研究结论更可靠，控制或减少偏倚或混杂。某研究者欲研究城市直肠癌发病相关的环境危险因素,该研究设计是病例对照研究。研究病例来源于某市内多家综合性医院2006年8月-2007年8月间,经病理确诊为原发性直肠癌的住院患者,共108例。对照按照1：1配对的原则,在同一所医院、同期住院患者中选择对照组108例。对照组与病例组同性别、年龄相差不超过土3岁。排除标准为具有肿瘤史者或因消化道疾病住院患者。注意:①配对的因素不能过多,一般以2-3个为宜,配对因素越多,合适的对照越不容易找到,而且有时会产生匹配过度。②配对因素绝不能是被研究的因素之一,否则两组中该因素的暴露情况相同,其作用无法被估计。

某护士欲研究某体能训练对老年人身体机能的影响。其研究设计是随机对照试验。确定试验组与对照组时采用了分层随机的方法。该护士把符合纳入标准的研究对象按性别分为两大组,每组中分65-70岁、71-76岁、77-82岁三个不同的年龄段,再在不同的年龄段中随机分为试验组与对照组。避免由于性别与年龄因素在组间的差异而造成的研究结果偏离真实情况。

一、指实验的样本量必须足够大,在相同实验条件下有充分的重复,以避免实验结果的偶然性,表现其必然规律;二、指任何实验结果的可靠性应经得起重复实验的考验,重复实验是检查实验结果可靠性的唯一方法。一个不可重复的研究是没有科学性的;三、指部分或全部实验条件有规律变动时,从同一个样品(或受试对象)上重复测量到k个数值。

重复指在实验性研究中,由于受研究对象和研究者主观因素的影响,在资料收集或分析阶段容易出现信息偏倚,为避免这种偏倚,使研究者或研究对象不明确干预措施的分配,研究结果更加真实、可靠。盲法分为单盲、双盲及三盲。

盲法单盲法：只有研究对象不知道自己属于实验组还是对照组。双盲法：受试者和研究者双方都不知道分组情况,也不知道受试者接受的哪种干预措施。三盲法：受试者、研究者和资料收集或分析者都不知道参与受试的对象分在哪个组和接受哪种干预措施。某护士欲比较新型红外线治疗仪与旧红外线治疗仪对患者舒适度的影响。为避免患者知道分组情况后受到心理因素的影响,该护士采用了单盲法,即没有告诉研究对象使用的是新型仪器还是旧仪器。从而避免了试验组研究对象如果知道自己是使用新的红外线治疗,产生一些心理暗示,可能会夸大使用新型红外线的舒适度效果,从而影响到研究结果的真实性。某研究者要进行一个临床试验,研究A药物对照安慰剂治疗B病的疗效。在这个研究中,采用了盲患者,即对患者隐瞒自己被分到治疗组还是对照组,不让患者知道自己服用的是A药物还是安慰剂,采取的方法是将安慰剂的外观、味道等和A药物做得一样,让人分辨不出来,这样以尽量保证患者不会有心理作用,知道自己吃的是药,就觉得病能好,发现自己吃的是安慰剂,就觉得自己没有希望等;研究者盲法,指的是不让研究者知道哪些患者服用的是A药物,哪些服用的是安慰剂,以防研究者下意识对服用A药物的患者更关心,说更多鼓励的话。不依从原因：病人本身原因、社会经济的原因、医疗护理的原因。改善不依从受试者拒绝接受护理试验措施选择性的接受治疗中途退出自行换组在护理研究中可能出现的不依从表现例如：药物依从性调查1.您服药有困难吗？（）是（1）否（2）如选“是”，请直接回答第3题。2.如无困难，是否从来未遗漏服药？（）是（1）否（2）如选“否”，请回答第3题3.您未服哪种药？按下表回答。药物依从性记录表药物处方量（片）剩余量（片）未服原因副效应忘记痊愈其他1180180√---2------3------药片记数法改善依从性的措施加强沟通社会与家