个案护理模 板

脑梗死个案护理汇报人xxx知识介绍简要病史综合护理出院指导参考文献目

录0102030405n

n01相关知识脑梗死(cerebral

infarction

,CI)是缺血性卒中的总称，由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化。脑梗死康复治疗的时间开展的越早结局越好，3个月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治

疗仍有益处。疾病相关知识02简要病史姓名：李XX

性别：男年龄：XX

岁主诉：右侧肢体活动不利、言语欠清10天。诊断1.脑梗死：①右侧偏瘫②构音障碍2.高血压病3.Ⅱ型糖尿病4.冠心病5.冠脉支架置入术后患者基本资料现病史：无明显诱因，突然出现右肢麻木无力，站立不稳，并伴有言语不清。个人史：吸烟史30余年，20支/日；饮酒30余年，2两/日；无药物过敏史。家族史：其母亲、弟弟、姐妹均患有高血压病。既往史：高血压病病史20余年，糖尿病病史20余年，心肌梗死病史10余年。相关病史资料生命体征：T:36.8·C,P:76

次/分R:16次/分，BP:136/77mmHg

饮食：正常;睡眠：5-6小时/天精神状态：欠佳；大便：1次/2-3天(借

助开塞露);小便：5-6次/天，色淡黄；营养：良好体重：75千克；Barthel指数评分：35分家庭：离异，育有一女，护工陪护。社会支持：退休工人，有养老金及医疗保险心理：焦虑，与人沟通少环境：住五楼，无电梯一般资料言语：欠清晰。洼田饮水试验：I

级MMSE:30

分(学历：高中)。坐位平衡：3级站立平衡：不能。右肩关节半脱位半横指。Brunnstrom

评分：右上肢-手-下肢：Ⅱ-I-Ⅲ。肌张力(改良Ashworth):小腿三头肌肌群1+级，余肌群无肌张力改变各主要关节活动范围(PROM):各关节活动度未及异常。ADL评分(Barthel

指数):35分(得分项：大便控制10分，小便控制1

0分，进食5分，穿脱衣物5分、转移5分)。Holden

步行功能：0级。ICF

:70分专科检查资料头颅CT:两侧基底节区及两侧脑室旁腔梗，右侧基底节

区软化灶器械检查资料各房室腔大小正常范围；二尖瓣前叶F

斜率减缓，主动脉瓣瓣尖回声增强，开放尚可，余瓣膜回声及开放尚可；室间隔稍增厚，左室后壁厚度正常，呈异向运动，搏动肖可：主肺动脉内径未见异常。升主动脉稍增宽，内径约38m。CDFI及PE示二尖瓣口血流峰大于E峰及主动脉瓣、二尖瓣、轻微三尖瓣返流

征象。0W估测三尖度返流峰值流速约2.2n/s,

估测肺动脉收缩压约24mHg。超声描述：右侧小陡比目鱼肌内见数个条状低回声，透声差，内见絮状稍高目声，其内未见明显血

流。余双倒下肢深静脉走向正常，内径在正常范围，血流充填良好。间隔e'2.5

cn/s侧壁e'4.7

cn/s

E/A0.6E/e'13.3超声描述超声提示：右侧小提机间静脉血栓形成。余双侧下胶深静脉未见明显血栓形成.超声提示：左室舒张功能减退中度主动脉瓣关闭不全

轻度二尖游关闭不全33

m

E4859.0%

A

75LVD

48

mFS31.3%LAD

34

mIIS

12

m36m11

mcn/scn/sAodLMPILMDsEF两侧脑室旁及基底.影，脑室系统未见异常，脑池、脑沟及

回结构未见异常，中线结构居中，印象及建议：两侧病室旁及基底节区梗塞灶,部分为软化灶。请结合临床，必要时重目

名结果单

位

范

围b810BC白维医计数10#淋已车计数KH尊根红息计数

W中性粒细态计数

f0#唱搬性缓息计数

B略最性细题计数

Ln淋已维胞0单核面MB中性料细胞E0嗜酸性图9.6612.23

8.7416.441

0.24

0.01

0101.706.02.500.105.04160.4485031.0

350.0

12.7010红15-9.50

19FTh小根效0'sL1.1-3.20第RT血小板压积09L0.10-0.6021W平均血小板体权240.261L.0109L125-55110411-4.27f

6.0-14.01

9.00-11.044.5-1.5M'9LL.50-6.3022血小板分市宽度

19L0.0-0.52

23EW织红组胞109L4.00-0.65M0-50.001.0-10.000-75000.44-8000.0-L000°12/4.30-5.0(男gL

130-17(易)0.40-0.500015.101.08IIBA嗜级性缘12AB红绿康计数11血红蛋白11

BT灯康压积15m平均维息体积

160平均血红蛋白含量

17AH平均血应蛋白浓度180M红相锡分布宽度拾验备注：182.0-101.02.00-34.00316.0-354.010.00-15.7实验室检查资料rM

降钙家尿g/al0.00-0.050.034序号

项阳不

平位

参号范围(方法)YS颜色

黄色2

Y

D

硬

度

软

软3

X

Y

血

液

阴性

阴性4

M粘液

阴性

阴性5BXHSW不消化食物

阴性

阴性6NXB脓细胞

未见个/HP7HXQ红细胞

未见

个/HP8

C

L

虫

卵

未见

未见9

TSXB吞噬细胞

阴性

阴性10YX粪隐血试验

阴性

阴性序号

扣

术

平位把国号

日名移结果单位

参范围AT谷丙转氨13.2

WL

9-50(男19

AG白球比1.81.2-2.42

AST谷草转氨醇

13.34

U/L

15-40(男)20QU血糖7.601mol/L390-6.1033ALP碱性磷酸酶

74.7

UWL30.0-120.021Urea尿素5.57mol/L2.90-8,204

GG

TY

-

谷氨转赵35.1

WL10-60(另)2

2

(

r

肝56.2urolL44.0-133.05LDH乳酸脱氢酶

224

WL

140-27123

[A原酸238.2uaol/L208-428另6CK肌酸激酶73.2

U/L

0-171男24

(a钙2.30mol/L2.20-2.657HBDHa羟丁酸脱氢酶

147

I/L

90-18025

Pos1.07mol/L0.81-1.458

TBIL总胆红素

10.9

urol/L51-19.2

6

即0.84mol/L0.73-1.0699DBIL直接朋红素4.3

urol/L0.0-6.82

7

K

钾4.2mol/L3.5-5.310

IBI间接胆红素

6.6

umol/L4.0-20.028

Na钠136.31mml/L137.0-147.11

TC总固醇

2.97mol/L4.00-6.2012

π甘油三酯

1.42

mol/L0.00-2.2513

HDL-高密度脂蛋白固醇0.721

mmol/L1.03-1.5529

(L.复101.5mol/L99.0-110.030P视黄醇结合蛋白37.0眼L

25.0-70.031A题腺苷脱氨酶9.1/L

0.0-25.04

LDL-低密度脂蛋白胆固醇1.91

mol/L2.60-4.1015161718LP(a脂蛋白a

TP总蛋白AB白蛋白G球蛋白4291

61.91

39.8422.1nz/L

0-300

gL

65.0-85.0g/L40.0-55.0

/L

20.0-40.0实验室检查资料序号

项目名称结果单位参考范围(方法)1PT凝血酶原时间11.40秒11±32PT-INRPT国际标准化比值(INR)0.993APTT部分凝血活酶活化时间22.90秒24.5±104FIB纤维蛋白原2.39g/L2.0-4.05

T

T

凝

血

酶

时

间18.50秒18±36D-DineD-二聚体0.97ng/L<0.55阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性1.003--L.0005.0-8.0/uL

0-24/yL

0-26fpL/oL

0-36/a/ul00nt89101112BIL尿胆红素

KET

尿

期

体BY尿意血P阳尿蛋白MII尿亚的象盐LB

尿白组GU

尿糖S尿比重图

尿HIK红阳胞WBC白组胞实验室检查资料13

BMT图

菌14

CAS管

型15

CN导

率

16

BC上皮细胞17

B且细胞信息1810T

总粒子数检验各注：阴性

阴性

阴性

阴性

阴性

阴性

阴性1.0185.54.53.341.70.1319.42.4无2072一、偏瘫肢体综合训练1、右上肢被动PNF(肩关节控制),右下肢主被动PNF(屈髋屈膝),核心肌群肌力训练，床上双桥、床上翻身训练。2、关节被动活动，维持关节活动度训练(右侧肩关节、踝关节),每日2次。3、电动直立床训练。4、Motomed踩车及手摇车训练(有氧训练、等速肌力训练),以上下肢大肌群小等强度周期性运动为主。二、日常生活活动能力训练：包括穿衣、修饰、如厕等三

、理疗神经肌肉电刺激二甲双胍琥珀酸美托洛尔拜阿司匹林阿托伐他汀沙格列汀低分子量肝素钠0.5g/tid47.5mg/qd0.1g/qn20mg/qd5mg/qd5000iuiH药物治疗和康复治疗饮食体位3中友出血4E店

(详见压座护

记录率)题身上减压贴c气卧床4再s评分纤还体b心成导c汇推医生d在AA心理1

称

定

1

患

3

4

君

快

5

8

5

610

f

导

2

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生

3A

8伽口1干量2渗通血38死4异r

生

b

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流呼很道护理应导管号氧流堂Lri2自革坐氧四身拍背很：有效咳章4算化股直护理2

辨

便

困

4

3

失

8

4那技单)刺章：进感码青4AA度护解2失禁3法自4建自+铁1度品预容量测定2饮水计划3性

4

床管ADL调Brhd指数评分192

JY衣4控献大望5控材便

行走0上下提样吞和功能国练目本试段冰向激2容舌操3党水调4提食练

8四材基础护1

护理3会护理4里换腐员

78上意头8指中)排护理50健教育1入院分组2并发症苦站93康复护导76指导8检面津导9出R者导001.2.签名二级护理低盐低脂糖尿病饮食引导式教育动态血压检测良肢位摆放心理疏导血糖监测康复护理入院方式：步入脱介绍：坏境全车担

架饮

食取

陪

工作人员投宜教过敏

史

：免

有

(家

族

史

：

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冠心病

换民

病

精

神

肩

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其

他生

活

习

惯

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自饮食习

信

食

(

忌

食

(小便尿度尿急失禁回置导尿其他白理程度：基本自理需要得助版破明是完全蓝核陷护；无有(家人

¥理

员

)外

床

(身，身)差

吸烟：先

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酒

：

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理

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社

会心理态壁定虑

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他家宜社会支持：

好有因难(经济家庭

其他)护

理

体

检8℃

6

次

分

BP1nmnHg

体

重意识状态模期

嗜

昏睡昏速表情：正章

洗溪

病苦孔：左、右等大

不等大

教大

能小迟钝

消

失营养状况：次好E

消瘦

恶病质皮肤柏膜

在

五官功能

异

度

()失语视力下降(

(左右)失明(左右)听力下降(左右)失聪(左右)腔：正常溃病告料

牙爆红肿牙能出血

牙其他)种导管

博

况

：口况

：

其

有跌影坠床史束

见

巧

因

重

互

复

心意识肆得；问断性烧续性腺度昏建活动码：多不断平害感划需使用助行√排世肆得：需语的如路使用药物后有尿频、D√5.视力障得6主诉头晕，晕成、王力、体位性低血压(包括贫血、血小恒减

者)7.使用特段药物；镇静利降压剂降血糖利和尿剂用剂

松他剂承素.

身

件

s

者

执

素自

行

下

括9.年的》0岁10其他预防跌

业

出

床

护

胜

措

道

《

可

复

选

打

构

)1.床头卡挂吸防铁闹显床标认V2.列入巡找及交接开内容√3.让身者及家属了解患者日前的行力或制，技高警觉4.指导息者及家X了解可能导能的运常及允险性√5.犹宋轮子固定并将床位降至量任，便于息者上下床6指导正确使用床栏，用约束研7.指早呼叫情的使用，并放置活当位置8指导使用壹便盘，并故置造当位置9.指导患者消选性移位，进免委势快述转换V0提供适当辅具.指导正确使用方法，并放于息者随手可及处11.指导患者穿前适当，裤管不过长，程于大小动当2.保持地面滑洁干燥、无障评物，且光线充足13.指导患者及家风适时寻求护理人员协励14.其他：是否发生款御坚床护理人员签名息者(家属)签名2.有表列危败因素的息者，至少每周评信记录1次，转科及病情、用药等发生变化时应及时评售记章。3.想者转出材，此表眼随患者转交至新病房继续。4.

住院期同德者发生缺佛坠床，应填写跌倒坠床日期于上表，并在护理记录中详细记录，在护理管理系统中填写《护理不良事件报告表)1Sa×65m

第

202食

款

：直亢

进

天

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食

关明项

班，先

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泄：大便：

便

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次天)

失禁

其他备注：L录：在柜应打钩。入险处置；沐塔

衣

未处活动能力

：

自主

活

动

子5.视力障得健康意识2012P1

自理能力缺陷---与偏瘫有关P2躯体移动障碍---与肢体活动受限有关P3

焦虑---与担心疾病预后有关P4语言及沟通轻度受限---与构音障碍有关P5肌间静脉血栓---与卧床、血液粘稠有关

P6便秘---生活规律改变有关P7知识缺乏---知识来源受限有关P8单侧感觉受限---与偏瘫有关P9右肩关节半脱位----与偏瘫有关P10有低血糖的可能---与糖尿病有关P11有足下垂的可能---与偏瘫有关P12有受伤的危险---与偏瘫有关P13

有生命体征改变的可能---与疾病有关周目标：①立位平衡1级②ADL提高15分(修饰5分，床椅转移10分)出院目标：①室内治疗性步行②立位平衡1级③日常生活基本自理远期目标：①社区功能性步行②常生活完全自理长期目标：回归家庭及社会康复目标与护理问题03综合护理P1

自理能力缺陷---

与偏瘫有关1.根据ADL评分改善项目，给予针对性指导，如进食、洗澡、洗、如厕、床椅转移等，并进行现场实战训练。目标：使患者ADL

评分提高35分(入院为35分),改善项目为进食5分，洗澡5分，修饰5分，上厕所5分，床椅转移15分。措施：1.每周评估ADL能力，根

据分值，给患者提供相应的康复治疗及生活照顾。2.全天候专人陪护保证安全及补偿到位2.鼓励患者完成一生中力所能及的事情。3.床头柜的餐具摆放合理、安全，方便患者自己取用。4.接下来是步行和上下楼梯的康复训练。评价：患者ADL

评分达到70分。目标：实现无辅助翻身、转移。措施：1.巡视病房及时给予帮助，2.留陪护一名，保证患者安全。3.辅助进行患侧肢体的主动被动训练，每天2次，每次20-30分钟4.指导床上翻身，体位转移、操作轮椅的技巧。评价：已实现无辅助翻身、转移。P2

躯体移动障碍---与肢体活动受限有关P3

焦虑---与疾病预后有关目标：患者3日内焦虑症状减轻。措施：1.做好入院宣教，帮助患者熟悉病区环境2.评估患者的心理状态，家庭、经济情况。3.必要时给予药物干预。4.关注患者的睡眠情况，可以药物辅助。5.耐心听患者的倾诉，针对相关问题给予解释。6.消除患者的紧张及焦虑的心理，理解和尊重患者，使其积极配合治疗。7.介绍医院的设备与技术力量，介绍同种病例康复过程与效果，帮助其战胜病魔8.做好患者家属的工作，重视患者家属的参与。评价：患者情绪稳定，SDS

评定正常，停该护理诊断目标：提高交流沟通能力，交流无障碍。措施：1.加强口颜面功能训练，如面部、腮部唇舌部功能训练，每日2次。2.每日进行发音训练，每日朗读800-1000字左右的文字。3.鼓励患者开口讲话，多与人沟通交流。4.进行呼吸功能训练，每日练习腹式呼吸3次，每次20分钟评价：患者交流无障碍。P4

语言及沟通轻度受限---与构音障碍有关目标：患者肌间静脉血栓得到及时有效的观察护理。措施：1.注意患肢皮肤颜色、温度、肿胀、足背动脉搏动、下肢周径的变化，如有异常立即报告医生。2.根据医嘱，在治疗师指导下进行肢体功能锻炼。3.遵医嘱抗凝药物应

用，告知患者用药相关知识。4.避免下肢静脉注射，每日饮水量不得少于1500ml。5.定期监测血凝分析及复查下肢血管彩超。6.指导患者穿相对宽松的衣裤，以免裤袜过紧影响局部血液循环。7.抬高患肢，促进静脉回流，避免患肢局部按摩热敷。评价：血栓已稳定，未发生新的栓塞。P5

肌间静脉血栓---与卧床、血液粘稠有关目标：患者保持每日一次大便。措施：1.首先做好饮食护理，合理安排饮食结构，选用富含植物纤维的食物，多饮水，避免

粪便干燥。2.练习腹式呼吸，盆底肌训练，每天

2次。3.指导患者或家属正确的腹部按摩手法，

可按结肠走向环形按摩腹部，以促进肠蠕动，

有助于大便的排出。4.锻炼患者养成每日定时

排便的习惯。评价：患者能在每日早餐后排便

一次。P6

便秘---活动量减少有关目标：3日内掌握疾病及康复相关知识。措施：1.放发健康教育处方，讲解相关疾病的病因，诱因等。2.讲解检查、治疗、康复治疗、康复护理的目的和注意事项。3.教会患者及家属肢体功能训练的方法以及药物的相关知识。4.告知患者应戒烟戒酒。评价：患者对目前疾病知识及康复训练方法了解，该护理诊断停止。P7

知识缺乏---知识来源受限有关目标：患者右侧肢体感觉较前恢复，无烫伤及皮肤破损。措施：1.告知患者注意患者的保护，保持良好的肢体姿势，鼓励患侧平躺。2.告知患者及家属防止烫

伤的相关知识，洗脚、洗澡时要注意防止烫伤。3.

告知患者及家属患侧肢体保护的相关知识，以及乘

坐轮椅和变换体位时肢体的保护措施。4.每天两次

被动锻炼四肢，每次20分钟，促进感觉恢复。评价：患者右侧肢体感觉较前恢复，无烫伤及皮肤破损。P8

单侧感觉受限---与偏瘫有关目标：患者右肩部半脱位未继续加重，较前减轻。措施：1、告知患者注意肩部的保护，保持良好的肢体姿势。2、下床时佩戴肩臂保护带。3、每天做肩关节全方位运动2次，每次20分钟。4、每天积极练习Bobath

握手提肩2次，每次30次。5、所有运动不应引起疼痛。评价：患者右肩部半脱位未继续加重，较前减轻P9

右肩关节半脱位----

与偏瘫有关目标：血糖得到及时监测，避免发生低血糖。措施：1、解释低血糖的症状和治疗措施。2、糖尿病饮食指导：严格控制每日总热量摄入，三大营养素合理搭配。3、摄入充足的食物纤维，保持

规律的进食时间，定时定量饮食，规律生活习惯。4、督导患者准时就诊。准确服药并观察服药

后的反应。5、按照医生的指示定期监测血糖并

保存记录。6、按时巡查病房，听取患者主诉，

及时报告和处理低血糖症状体征。评价：患者住

院期间未出现低血糖症状。P10

有低血糖的可能---与糖尿病有关目标：住院期间无足下垂发生。措施：1.做好定位工作，帮助患者保持良好的肢体位置，并进行日常评估。2.配合治疗师进行康复训练、双下肢被动训练、徒手训练、电刺激等。

3.辅助踝关节背屈和跖屈，每天两次，每次20分钟。4.用柔软的枕头缓冲双脚，使脚背在功能位置得到伸展。如有必要，使用矫形器来防止足下垂。评估：患者未出现足下垂。P11

有足下垂的可能---与偏瘫有关目标：患者住院期间无受伤及跌倒发生。措施：1.根据患者的运动状况，开出预防跌倒的专科处方，并进行动态的预防跌倒教育。2.(Q2H)

巡查病房，观察防坠落措施的落实情况。3.对家人进行跌倒危险及预防跌倒的相关预防措施的教育。4.家人24小时陪伴在您身边。评估：患者住院期间未发生外伤、跌倒等情况。P12

有受伤的危险---与偏瘫有关P13

有生命体征改变的可能---与疾病有关目标：住院期间患者的生命体征得到有效的监测和治疗。措施：1、保证合