产科疑难病例讨论(精制手工图文)

妇产科病例讨论——胎膜早破的药物治疗汇报人：xxx目

录01病例简介02病程记录

03辅助检查

04讨论问题01病例简介病例简介o

病历号：16052927

年龄：35岁o

入出院：2016.05.31——2016.06.10o

主诉：停经36+3周，阴道流液1+小时。o

既往史：平素健康状况良好，15年前足月孕剖宫产一子，3年前由于“异位妊娠”行“腹腔镜手术”(手

术具体情况不详)o

初步诊断：1、G5P1

36+3周宫内孕L0位单活胎2、胎膜早破3、瘢痕子宫02病程记录病程记录o6月1日：据孕妇产前检查资料中孕期B超提示实际孕周估计在33+5周左右，目前诊断：1、G5P1

33+5周

宫内孕L0位单活胎先兆早产；2、胎膜早破；3、瘢痕

子宫。其估计胎儿2500g左右。地塞米松促胎肺成熟

治疗，并青霉素预防感染治疗，由于其有产兆，拟硫

酸镁抑制宫缩保胎治疗，尽量延长孕周。o6月2日：阴道流液，羊水清亮。继续青霉素预防感染、

对症、硫酸镁保胎治疗，继续监测胎心及宫缩情况。o

6月4日：精神饮食好，夜间休息好，诉

夜间有阵发性腹胀，阴道流少量血性分泌物，昨晚夜间出现体温增高，达37.6℃,无明显畏寒、发热。目前体温正常，生命体征平稳，腹无压痛，胎心

正常。继续抗炎、抑制宫缩保胎治疗。o6月5日：孕妇今日已34+2周孕，精神饮

食好，夜间休息好，无明显腹痛、腹胀，

阴道流少量血性分泌物，自数胎动正常。

生命体征平稳，腹无压痛，胎心正常。o6月6日：无明显腹痛、腹胀，阴道流血性分泌物，羊水清亮。剖宫产终止妊娠。

使用头孢噻肟预防围手术期感染。6月7日：术后第一天，产妇一般情况好，未诉特殊

不适，无腹胀及肛门坠胀，肛门未排气。继续助宫缩对症治疗，由于其破膜时间长，防感染发生，注

意延长抗生素使用时间，注意观察病情及阴道流血

情况。o6月8日：术后第二天，继续抗炎、助宫缩、对症、

补液治疗。o6月9日：术后第三天，继续抗炎、助子宫收缩、对

症治疗继续观察，嘱挤出多于奶汁。o

6月10日：出院。o

出院诊断：1、G5P2

34+3周宫内孕LOT位剖宫产壹活男婴；2、早产儿；3、胎膜早破；4、瘢痕子

宫。

——无感染诊断时间用药用法用量5.31地塞米松磷酸钠注射液6mg

im一次6.1-6.2地塞米松磷酸钠注射液6mg

im

bid6.1-6.6注射用青霉素钠460万U

ivgtt

bid6.1-6.6维生素C注射液1givgttqd6.1硫酸镁注射液4g

ivgtt一

次6.1硫酸镁注射液10g

ivgtt一次6.1硫酸镁注射液10g

ivgtt一次6.4硫酸镁注射液10g

ivgtt一次6.5地塞米松磷酸钠注射液6

m

g

i

m

一

次6.5地塞米松磷酸钠注射液6mg

im

一次药物治疗时间用药用法用量6.6注射用头孢噻肟3g

iv

gt

t断脐后6.6-6.10益母草注射液2ml

im

qd6.6-6.10缩宫素注射液10u

ivgtt

qd6.7-6.10维生素B6注射液200mg

ivgtt

qd6.7-6.10甲硝唑氯化钠注射液200ml

ivgtt

qd6.7-6.10注射用头孢噻肟钠3g

ivgtt

bid6.8-6.10产妇安颗粒6g

po

tid药物治疗03辅助检查时间白细胞(*109/L)中性细胞比率(%)C-反应蛋白(mg/L)5.3110.1877.506.313.5287.902.06.39.2387.2011.66.811.6381.205.31

生殖道分泌物培养：正常菌群生长6.6

羊水细菌培养：无菌生长辅助检查期2015-C5-3106-01020304050606-07030910数23567B91011数1234间22261014182226101418222610141822260148222601418222601418222610141822604182261014182226t01418行414039383T于出未听不容十五七时零下日分干百×X米×4体温变化04讨论问题讨论问题1.地塞米松促胎肺成熟的指征?用法用量?疗程?2.预防用抗菌药物的选药

及疗程是否合适?o胎膜早破的诊断与处理指南(2015)o应用指征：大于26孕周，小于34孕周无禁忌症者，均应给予糖皮质激素治疗；对孕34~34+6周的胎膜早破孕妇，依据其个体情况和当地的医疗

水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理，但如果孕妇合并妊娠期糖尿病，

建议进行促胎肺成熟处理。用法疗程：6mg

im

q12h

共四次时间用药用法用量5.3121:28地塞米松磷酸钠注射液6

m

g

i

m

一

次6.1-6.210:15地塞米松磷酸钠注射液6mg

im

bid6.508:30地塞米松磷酸钠注射液6mg

im

一次6.520:30地塞米松磷酸钠注射液6mgim

一次一个疗程半个疗程分析1c再次应用一个疗程的情况：孕32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分娩，在应用1个疗程2周后，孕周仍不足32周+6,估计短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程，

但总疗程不能超过2次。——5月31日的临时一次给药，6月5日给予半个疗程地米不适宜。o胎膜早破的诊断与处理指南(2015)抗生素的应用：导致PPROM的主要原因是感染，多数为亚临床感染，30%~50%的PPROM羊膜腔内可以找到感染的证据。即使当时没有感染，在期待保胎过程中也因破膜容易发生上行性感染。对于PPROM预防性应用抗生素

的价值是肯定的，可有效延长PPROM的潜伏期，减少绒毛膜羊膜炎的发生率，降低破膜后48h

内

和

7d

内的分娩率，降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率(I/A

级

)

。时间用药用法用量6.1-6.6注射用青霉素钠460万U

i

vg

tt

bid6.6注射用头孢噻肟钠3g

iv

gt

t断脐后6.7-6.10注射用头孢噻肟钠3g

ivgtt

bid6.7-6.10甲硝唑氯化钠注射液200ml

ivgtt

qd分析2具体应用方法：ACOG

推荐的有循证医学证据的有效抗生素，主要为氨

苄青霉素联合红霉素静脉滴注48h,其后改为口服阿莫西林联合肠溶

红霉索连续5d。具体用量为，氨苄青霉素2g+

红霉素250mg

每6小

时1次静脉点滴48h,阿莫西林250mg

联合肠溶红霉素333mg

每8小

时1次口服连续5d。

青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉索10d。应

避免使用氨苄青霉索+克拉维酸钾类抗生素，因其有增加新生儿发生

坏死性小肠结肠炎的风险。但由于我国抗生素耐药非常严重，在参考

ACOG

推荐的抗生素方案的前提下要依据个体情况选择用药和方案。一一青霉素耐药率高，预防感染选择青霉素不适宜。一一青霉素半衰期短，给药频次为bid,不能覆盖到下次给药。o抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)o羊膜早破或剖宫产术推荐使用第一、二代头孢菌素士甲硝唑预防围手术期感染。o预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短(<2小时)的清洁手

术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml,术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清

洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。围手术期预防使用抗菌药物o——选药不适宜。头孢噻肟为第三代头孢，用于预防围手术期感染不适宜。o——疗程不适宜。围手术期预防用药维持时间>48h。其它妇产科手术围手术期预防使用抗菌药物o抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)o

经阴道或经腹腔子宫切除术：第一、二代头孢菌素(经阴道手术加用

甲硝唑),或头霉素类o

抗菌药物在围手术期的预防应用指南(2013)o

下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术

多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。

一般是在第二、三代头孢菌素

基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。o妇产科手术：头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑头孢噻肟(一)超适应证1.围手术期预防应用抗菌药物：国外说明书中已注明头孢噻

肟可用于腹部手术，经阴道子宫切除术，胃肠手术.泌尿生殖道手术的围手术期预防用药，在手术开始前30～90min

静脉滴注1g,可以降低上述手术术后感染的发生率(A

级)。ASHP、IDSA,SIS

及SHEA

共同制定发布的外科手术抗菌

药物预防使用临床实践指南[中推荐，头孢噻肟联合氨苄西林

可用于肝脏移植手术的术前预防用药(A级)。我国中华医学

会外科学分会制定的围手术期预防应用抗菌药物指南°中

推荐，头孢噻肟联合甲硝唑用于阑尾手术、结直肠手术，妇产

科手术的预防用药(B

级)。推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗(I级A)。循

证研究指出，硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险(95%Cl

为0.55~0.91),而且能减轻妊娠32周早产儿的脑瘫严重程度。但最近美国食品与药品管理局(FDA)

警告，长

期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折，将硫酸镁从妊娠期用药安全性

分类中的A

类降为D

类；但ACOG

及其母胎医学协会最近发表的共识，仍然推荐对产前子

痫和子痫患者、<32孕周的早产应用硫酸镁。硫酸镁使用时机和使用剂量尚无一致意见，加拿大妇产科协会(SOGC)指南推荐孕32周前的早产临产，宫口扩张后用药，负

荷剂量4.0g静脉点滴，30min

滴完，然后以1g/h

维持至分娩(Ⅱ级B)。ACOG

指南

无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过48h。禁忌证：孕妇患肌无力、肾功能

衰竭。本指南推荐硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量(同妊娠期高

血压疾病),24h

总量不超过30

g。分析3:

硫酸镁的使用早产的临床诊断与治疗指南(2014)时间用药用法用量6.1硫酸镁注射液4g

ivgtt一次25min6.1硫酸镁注射液10g

ivgtt一次4.1~11.1h6.1硫酸镁注射液10g

ivgtt一次4.1~8.3h6.4硫酸镁注射液10g

ivgtt一次5.5~8.3h共24克o维生素B6说明书：皮下注射、肌内或静脉注射，1次

50mg～100mg,1日1次。o

不良反应：若每天应用200mg,持续30天以上，可致

依赖综合症。o—

一能否判定为用量不适宜?时间用药用法用量6.7-6.10维生素B6注射液200mg

ivgtt