感染性休克患者的护理查房(精制手工图文)

感染性休克护理查房汇报：xxx02术前护理诊断、措施03护理措施与评价01术前病史介绍疾病相关知识介绍目录01术前病史介绍疾病相关知识介绍一般资料姓名：曹XX

职业：职工性别：女

年龄：42入院日期：20XX-06-01

21:30

主管医生：柳其中住院经过入院日期：20XX年6月1日入院诊断:泌尿系感染

左侧输尿管结石

左肾积水修正诊断：泌尿系感染

左输尿管结石左肾积水感染性休克3/6手术日期：6月11日手术名称：局麻下行经输尿管镜左侧输尿管内置DJ管术ICU入住时间：3/6----10/6共计7天10/6转入我科，15/6办理出院，处于康复期。术前相关护理诊断及护理措施该患者术前病情观察的重点复习感染性休克相关知识查房重点入院时护理评估主诉：患者因左侧腰腹部疼痛不是两天未主诉入院。既往史：左肾积水、左输尿管结石，并行体外碎石治疗效果不佳，

一小时前患者再次出现左侧腰腹部疼痛不适，伴发热，体温达39℃。护理体检：患者全腹部疼痛，痛势较剧，疼痛评分7分。T:38.2℃,P:98次/

分

，R:20

次/分，BP:109/60mmHg。精神差、饮食差、睡眠差大小便正常。血常规：白细胞计数：4.8*10^9/L中性粒细胞百分比：96.6%C反应蛋白：18.8mg/LHGB:103g/LPLT:66*10^9/L彩超示：左输尿管结石、左肾积水实验室检查初步诊断：肠梗阻

高血压治疗措施：1、

一级护理，禁食，持续心电监护，血氧饱和度监测，吸氧；2、积极完善相关考试；

3、治疗时给予左氧氟沙星抗炎药及泮托拉唑钠粉针注射液，保护胃粘膜。药物、异甘草酸镁注射液和还原型谷胱甘肽粉注射液、护肝肾药物、维生

素补液支持等治疗。补液实验快速补液试验，即在30分钟内注射500～1000ml晶体或300～500

ml胶体。同时，确定患者的反应(血压和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)。决定是否再次进行快速补液测试如果血压升高而CVP不变，则表明血容量不足。如果血压不变但CVP升高，则表明心功能不全。知识回顾3、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症1、休克、休克的分类2、感染性休克休克是指因各种原因(如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等)引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。知识回顾定义：休克分类低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、

血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代谢障

碍及重要脏器功能障碍的综合征。1、感染源或病灶表现2、发热或是体温不升3、病原体检查呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀

2、意识：烦躁不安、神志淡漠、意识不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低5、乳酸：乳酸升高6、血气：氧分压低我是主要病因哦临床表现表现+

组织灌注不足的感染性休克感染的表现多数患者表现为交感神经兴奋症状：意识清醒但烦躁、焦虑、紧张，面色和皮肤苍白，嘴唇和甲床轻度发绀，手脚湿冷，心率加快，呼吸深而快，血压正常。或者低，脉压小。但也有部分感染性休克患者出现意识清醒、

面色潮红、手足温热、脉搏缓而有力等，称为“温休克”。可能会出现恶心和呕吐。尿量正常或减少等。可能发生DIC和重要器官衰竭。症状包括不同程度的意识障碍；皮肤和粘

膜紫绀或图案加重，四肢冰冷；脉搏微弱甚至不清，呼吸微弱或不规则；

血压进行性下降，甚至无法察觉；尿量进行性减少，甚至无尿。有皮肤

粘膜出血点等出血症状等DIC表现。此时期的患者常因继发性多器官功能

衰竭而死亡。病人烦躁或神志不清，反应迟钝；呼吸浅，心音低，脉搏细，稍重

即消失，皮肤粘膜紫绀，四肢湿冷，浅静脉塌陷，血压下降。原发

性高血压患者，血压较基础水平降低20%～30%,脉压小。尿量小于

30ml/h

。患者可能会出现代谢性酸中毒的症状。休克晚期休克早期休克期实验室检查三大常规红细胞计数和血红蛋白减少表明失血；

血细胞比容增加表明血浆损失。

白细胞计数和中性粒细胞比率增加表明存在感染。尿比重增加表明血容量不足。当消化系统出血时，

粪便可能呈潜血阳性或出现黑便。生化检查、凝血机制肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧，可出现PH值下降、PaCo2升高。影像学检查、血流动力学监测其变化可以反映血容量和右心功能。正常值为(5--12cmH20)。如果低于5,说明血量不

足；如果高于12,则表示心功能不全。临床上常结合血压变化进行综合分析，以指导

液体补液治疗。1因急性重症

胰腺炎肛周脓肿感染性

休克急性梗阻性化脓性胆

管炎急性腹膜炎大面积烧伤化脓性肾

盂脓肿绞窄性

肠梗阻气性坏疽腹腔脓肿感染性休克并发症：1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症2、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压6、凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾向。02术前护理诊断、措施护理措施

难以分清

主次，顺序颠倒观察病情不够细致，

延误治疗最佳时机。术前护理难点护理诊断水电解质紊乱优问题清理呼吸道无效组织灌注不足有出血的危险气体交换受损体温过高护理诊断睡眠形态改变有皮肤受损的危险优问题语言沟通障碍舒适的改变营养失调知识缺乏03护理措施与评价有皮肤完整性受损及意外受伤的危险

与微循环障碍、

烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关疼痛

与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关针对此患者护理诊断排序组织灌注不足

与腹腔内大量渗出、

体液丢失过多有关水电解质酸碱平衡紊乱

克有关与微循环障碍、缺氧

有关与腹腔内大量渗出液

有关有感染的危险气体交换受损与感染、休首优护理措施(一)组织灌注不足护理目标：病人能维持充足的体液容量护理措施：补充血容量是抗休克的关键。1、建立静脉通道：快速建立1～2条静脉输液通道。快速补充血容量，维持体

液平衡。通过中心静脉导管快速补充液体并监测CVP的变化。2、合理补液：先结晶，后胶合。根据患者心肺功能、血压、中心静脉压监

测结果调整补液速度。准确记录输液种类、数量、时间、速度，详细记录

24小时输入输出情况，为后续治疗提供依据。3、

观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤粘膜颜色和温度、外周

静脉和毛细血管充盈情况、尿量和尿液相对密度等；实验室检查和血流动

力学监测结果的变化。5、患者末梢循环不良，血压低。请注意保暖。6、联合使用血管活性药物要注意注意事项，小剂量、低浓度、慢速度，防

止外渗，经常观察?(二)气体交换受损护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分

析结果维持在正常范围护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。3.心理护理4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机械吸痰5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。目标：控制感染源继续蔓延，积极处理原发感染灶护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；护理措施：1.降低体温：可采用物理降温或药物降温。物理降温

法可以局部使用冰袋降温。2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药，再根据药敏试验结果调整为敏感的窄谱抗生素。3.加强病情观察：观察生命体征，测量体温Q4h次，

注意呼吸脉搏和血压变化；观察有无伴随症状；观察腹部症

状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时进出库，

做好交接工作。4.补充营养和水：禁食饮水，可通过肠外营养给予全营养混合物(TNA)或单瓶氨基酸或脂肪乳，输注白蛋白。5.促进患者舒适：充分休息、口腔护理和皮肤护理。(三)有感染的危险--与疾病本身有关

根本措施(四)水电解质平衡紊乱护理目标：生化指标正常措施：1、严密监测心率(律)变化，持续心电监护2、遵医嘱监测血电解质及血气变化3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡4、纠正酸碱失衡

感染性休克的病人，常有不

同程度的酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充

血容

后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入

5%碳酸氢钠200ml,

再根据血气分析结果补充用量。(五)疼痛护理目标：患者腹痛逐渐好转护理措施：1.禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺

激引起的疼痛。2.疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治

疗给药。3.做各项操作时动作应轻柔。4.患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会

减轻疼痛的方法。(六)有受伤和皮肤完整性受损的危险护理目标：患者未发生相关危险护理措施：1、做好安全防范措施：在床边加装护栏，防止从床上坠落；输液时保护肢体，防止针头脱落，床边用束缚带束缚肢体。各种引流管应妥善固定，引流顺畅，做好观察记录，做到无菌操作，正确拔管。2、Q2h

翻身，避免局部组织长期受压。3、加装充气床。4、大小便后及时清洗臀部，避免长期刺激，保持臀部清洁干燥。5、加强营养支持，开展肠内和肠外营养。6、翻身避免拖、拉、拖，减少摩擦力和剪切力。感染性休克在我科室的重点观察及护理?感染性休克的血流动力学变化特点是什么?患者凝血功能差血小板低我们应该观察内容有那些?输入血液制品的注

意事项?如何对病人进行心理护理如何给病人进行康复训练护理问

题康复训练护理重

点病情介绍护理措施治疗目前患者康复训练被动运动床上做到床旁做从坐到站立从站到走生活自理教会家属。以下则送：颈椎病术后康复

锻炼(不需要

可删除)◆踝关节屈伸运动，促进术后行走功能恢复◆术后床上练习、3组/日、15-20次/组。康复锻炼第一阶段跖屈◆

直腿抬高练习，防止神经根粘连术后第1天开始，由被动到主动，循序渐近，交替进行；2-3组/日，5-10次/组。施5623◆腰背肌练习，5点支撑法◆术后5-7天平卧于硬板床上，用头、双脚、

双肘5点支撑，将臀部尽量抬起，维持10秒

钟以上20次/组，2-3组/天。(1)五点支撑法康复锻炼第二阶