肺癌的护理查房 (精制手工图文)

主讲人：xxx目

录01

病例介绍02

护理原则03

消化道出血相关知识01

病例介绍病例简介基本情况：姓名：廖XX

科别：内分泌科床号：XX

床住院号：XX性别：女年龄：76岁入院时间：20

XX

年09月02日

发病节气：处暑入院方式：平车推入病情叙述者：患者家属可靠深度：基本可靠主管医生：谭芳主

诉

：间断黑便20余天，伴嗜睡半天。病例简介入院诊断：中医诊断：便血气虚血瘀证西医诊断：消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血

肝硬化失代偿期重度肝功能损伤脾功能亢进

低蛋白血症贫血腹部积液反流性食管炎

结肠癌术后肝转移癌切除术后泌尿系感染?

肺部感染?病例简介：病人健康状况及问题现病史：患者1个月前无明显诱因出现间歇性黑便，呈不规则的黑色稀便，每日约4-6次，每日量约300-500ml,无血便、粘液脓便及血便，恶心，吐

咖啡无呕血、间歇性腹痛、腹胀、胸痛、反酸、烧心、发热、皮疹、皮肤黄、尿色深、体重减轻、乏力、体重变化不明。后到协和医院就诊，给予洛赛克静注抑酸、卡磺酸钠止血、脂肪乳、氨基酸、白蛋白营养支持、速尿利尿、利福新消炎，后症状略有好转。输血。但是大便还是黑色的。经我院消化内科对症治疗后，大便呈黑色。昨日，患者全身明显疼痛。肌注止痛药后出现精神困倦，就诊于本院门诊，以“消化道出血”入院。病例简介：病人健康状况及问题既

往

史

：结肠癌肝转移6年，行结肠癌根治术及肝右叶切除术。肝硬化及食管胃底静脉曲张病史1年以上，已结扎食管胃底静脉曲张。低白蛋白血症、腹腔积液史1个月以上：目前可见导尿管。否认否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等病史。疫苗接种史不详。否认肝炎、结核等传染病史、外伤史、药物过敏史、输血史。病例简介：病人健康状况及问题个人史：生于原籍，久居本地，无长期疫区、疫水接触史，无冶游史。否认烟酒嗜好。婚

育

史

：适龄生育，家庭关系和睦。月经生育史：不详。G2P2,

育有1子1女，体健。家

族

史

：父母死因不详，否认家族有其他遗传病病史。中

医

四

诊

：神志嗜睡，面色晓白，消瘦，平车推入病房，气息均匀，舌质红，苔少，脉细数。病例简介：病人健康状况及问题入院评估：体温：36.2℃

脉搏：91次/分呼吸：18次/分

血压：86/56mmHg查体：双肺呼吸音较粗，双下肺可闻少量湿罗音。心率91次/分，规律，腹部膨隆。无胃肠道或蠕动波，腹壁静脉曲张可见。触感柔软，无压痛、反跳痛或肌紧张，也无肿块。肝脾触诊欠佳，胆囊点无压痛，墨菲氏征阴性，腹部叩诊鸣响，肺肝浊音界位于右锁骨

中线第五肋间，移动性浊音阳性，双下肢无水肿、静脉曲张。病例简介：病人健康状况及问题辅助检查：心电图：窦性心律非特异性T波异常肢体导联QRS波低电位伪差边缘心电图超声提示：肝肿大脾大腹腔积液胸片提示：左肺密度普遍偏高，考虑大量胸腔积液可能，建议CT

详查，寻找病因。红细胞：1.88x1012/L血红蛋白：59g/L红细胞压积：16.9%嗜中性粒细胞比率：79.94%二氧化碳分压：17mmHg氧分压：109mmHg钾离子3.4mmol/L总胆红素：37umol/L肌酐：95umol/L肌红蛋白：306ng/ul9月3日红细胞：1.93x1012/L血红蛋白：61g/L血小板：102x109/L二氧化碳分压：21mmHg氧分压：119mmHg钠离子：134.4mmol/L总胆红素：41.6umol/L尿素氮：15.23mmol/L肌酐：88umol/L病例简介：病人健康状况及问题实验室检查：9月2日9月4日凝血酶原时间(INR):64凝血酶原时间(活动度):64%红细胞：1.69x1012/L血红蛋白：53g/L血小板：184x109/L病例简介：病人健康状况及问题实验室检查：红细胞：2.42x1012/L血红蛋白：77g/L血小板：58x109/L嗜中性粒细胞比率：81.71%红细胞：1.37x1012/L血红蛋白：44g/L血小板：62x109/L嗜中性粒细胞：1.35x109/L红细胞：3.36x1012/L血红蛋白：70g/L血小板：57x109/L9月11日9月9日9月7日1.

氧气吸入(导管)q1h2.

心电监护qld

导

尿qd3.

葡萄糖氯化钠注射液500ml+

氯化钾注射液15ml/qd4

.

氯化钠注射液60ml+生长抑素3mg/bid5ml/h5.

维生素K1

注射液10mg

bid输液入壶6.

氯化钠注射液250ml+

注射用卡络磺钠80mg/qd7.

氯化钠注射液100ml+

用奥美拉唑钠40mg+人血白蛋白10g/qd8.

呋塞米注射液20mg

qd静脉注射9.氯化钠注射液100ml+

注射用血凝酶1单位/bid输液入壶病例简介：病人健康状况及问题目前治疗：02

护理原则1

护理评估病情观察2

一般护理护理问题特殊护理健康教育护理原则护理评估1.询问患者是否患有引起消化道出血的疾病，如食管

疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压、肝胆疾病、血管疾病等。2.评估患者黑便的数量、颜色和形状，确定出血量、部位和时间。3.

评估患者的体温、脉搏和血压，观察患者的肤色，

并评估是否有出血性周围循环衰竭。4.

了解患者的饮食习惯和工作性质，评估患者对疾病的心理反应。一般护理1.出血期间卧床休息，随着病情好转逐渐增加活动量。2.

出血期间需要禁食。出血停止后，依次给予温凉流质、半流质和易消化的软食。3.

经常变换位置，避免局部长期受压。保持床具平整、清洁、干燥、无皱纹。4.

安慰和体贴患者，消除紧张和恐惧。及时清理一切血迹及胃肠引流，避免恶性刺激。特殊护理1.便血护理：排便后及时擦拭，保持肛门部位清洁干燥。排便后慢慢站起来。2.

对于食管、胃静脉曲张出血的患者，配合医生进行双气囊三腔管加压止血或内镜下直视止血及血管硬化治疗。3.

疼痛的护理(1)治疗后观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。(2)遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。4.

发热的护理：治疗后可能会出现发烧。按照医生的指示

给予输液和消炎药物，并定期观察体温变化。特殊护理5.导尿管的护理(1)固定正确，定期观察，保持引流通畅，不堵塞导管，防止逆行感染。(2)训练膀胱反射功能；观察尿液情况，每周检查一次尿常规。(3)下床活动时，将导尿管远端固定在大腿上，防止导尿管脱出。(4)集尿袋高度不应超过膀胱，并避免挤压，防止尿液反流和感染。6.腹腔引流管的护理(1)保持引流管通畅，确保引流管有效固定。(2)加强护理观察，定期更换引流袋。(3)拔管后护理：拔管后24小时内，应指导患者侧卧，注意观察敷料是否清洁

、干燥，观察有无局部渗出、出血、血肿、等，发现异常及时报告医生治疗1.

血压、脉搏、血氧饱和度。2.24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。3.黑便的量、次数、性状。4.皮肤颜色及肢端温度变化。病情观察病情观察5.

估计出血量：(1)胃内出血量达250ml-300ml,

可引起呕血。(2)出现黑便，提示出血量在50ml-70ml

甚至更多。(3)大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。(4)柏油便提示出血量为500ml-1000ml.6.

观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。时

间

：

9

月

6日

1

1:

0

0护理问题-排便异常与消化道出血、进食减少相关。依据：患者近2天排便异常，排黑便。护理目标：在医师指导下缓解患者排便异常症状。措

施

：1:观察患者出血量。2:观察粪便的量、性状、排便次数。3:

保持肛周皮肤卫生。效果评价：9月8日患者表示排便异常症状好转，目标基本实现。护理问题护理问题时间：9月7日21:00护理问题-疼痛与本身疾病有关。依据：患者表示周身疼痛。护理目标：3天内消除或缓解疼痛。措

施

：1:评估患者疼痛，根据患者的疼痛程度使用药物。2:避免加重患者疼痛因素，搬动患者时要小心，避免拖、拉，加重

患者疼痛。3:使用止痛药物时要注意疗效和不良反应。4:必要时予患者自控镇痛。5:

必要时可以听音乐、下棋等方式，分散患者的注意力，减轻疼痛。效果评价：9月10日起患者表示疼痛明显缓解。目标完全实现。护理问题时

间

：

9

月

8日

2

0:

0

0护理问题-体液不足与体液丢失过多及摄入减少有关。依据：患者诉口渴。护理目标：使患者3天内体液恢复正常。措

施

：1:保证液体摄入量，制定补液计划，保持水电解质平衡。2:了解患者用药情况，是否有脱水药物(如利尿剂),是否需要增加液体摄入量。3:用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常进行口腔护

理。4:准确记录24小时出入量，对患者及家属进行疾病相关知识教育。

效果评价：9月11日患者诉口渴明显缓解，神清，目标基本实现。护理问题时间：9月10日16:00护理问题-活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。依据：患者精神差、不愿动。护理目标：使患者3天内上述症状好转。措

施

：1:严密监测患者生命体征。2:绝对卧床休息。3:

协助患者日常生活。效果评价：9月13日患者精神恢复，目标完全实现。护理问题时间：9月11日11:00护理问题-有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。依据：患者表示身体多处皮肤受损。护理目标：使患者3天消除皮肤破损。措

施

：1:给予1/2h翻身，每班交接皮肤情况。2:床单位每天更换，如有污染及时给予更换，给予剪

平指甲。3:

保持床单位的平整、清洁。效果评价：9月14日患者表示皮肤破损处明显好转，目标基本

实现。护理问题时间：9月12日23:00护理问题-睡眠紊乱与本身疾病及患者情绪有关。依据：患者近3天难以入眠。护理目标：3天内使患者能恢复正常睡眠。措施：1:积极配合医生处理引起睡眠障碍的客观因素，如疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等2:指导患者促进睡眠。3:创造有利于睡眠和休息的环境。4:尽量满足病人的睡眠习惯和方式。5:

建立与患者之前相似的相对规律的活动和作息时间。6:有计划地安排护理活动，尽量减少对患者睡眠的干扰。护理问题时间：9月13日

10:00护理问题-恐惧与焦虑与担心疾病的预后有关。依据：患者表情严肃，关于病情与治疗再三询问。护理目标：3天内消除患者紧张情绪，使患者了解并配合治疗。措施：1:向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。2:在使用药物时，应向患者及家属做好解释，该药物的作用及副作用，

减少患者及家属的担忧。3:护理人员要经常去关心患者，安慰家属，介绍成功案例，帮助患者

恢复信心。4:必要时可以听音乐、下棋等方式，分散患者的注意力，减轻焦虑。效果评价：9月16日起患者情绪稳定，目标完全实现。时间：9月13日

20:00护理问题-知识缺乏患者缺乏该疾病的相关知识。依据：患者对目前所患疾病不了解。护理目标：使患者2天内对本病基本了解。措

施

：1:向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。2:在使用药物时，应向患者及家属做好解释，该药物的作用及副作用，减少患者及家属的担忧。3:向患者及家属做好药物使用的周期，以免用药时间过长，让患者及家属产生不良情绪，导致治疗的中断或失败。效果评价：9月15日患者对本病基本了解，目标完全实现。护理问题健康教育1.

向患者和家属介绍出血的病因和诱因以及预防、治疗

和护理知识。2.

要教会患者和家属识别消化道出血的早期征象以及应急措施，有利于急早得到救治。3.

指导患者避免进粗糙、刺激性食物或过冷过热、易产

气的食物。4.

保持良好心态，保证身心愉快。03

消化道出血相关知识消化道出血相关知识1

解剖生理2临床表现3

治疗原则Treitz制带消化道出血

包括上消化道出

血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指肠悬韧带(

Treitz

韧带，译为屈氏韧带)以上的食

管、胃、十二指肠、上段空肠以

及胰管和胆管的出血。十二指肠

悬韧带以下的肠道出血统称为下

消化道出血。解剖生理消化系统下消化道横结肠Transverse

colonDescendingcolon

降结肠AscendingcolonAondix乙状结肠Rectum直肠消化道出血

包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指肠悬韧带(

Treitz

韧带，译为屈氏韧带)以上的食

管、胃、十二指肠、上段空肠以

及胰管和胆管的出血。十二指肠

悬韧带以下的肠道出血统称为下

消化道出血。解剖生理上消化道Sigmoid

colon升结肠胃2.生命体征脉搏和血压变化是失血程度的重要指标。在急性消化道出血中，血容量急剧下降。身体的初始代偿功能是提高心率。如果不能及时止血或补充血容量，休克时脉搏微弱甚至不清楚。休克初期，血压可代偿性升高。随着出血量的增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态。1.一般状况小量(400ml以下)、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰

凉、尿少、烦躁不安、休克等

症状。3.其他伴随症状及体征根据原发疾病的不同，可以伴有其他相应的临床表现，如腹痛、发热、肠梗阻、呕血、便血、黑便、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸等。临床表现根据出血部位及出血量、出血速度不同，临床表现各异。治疗原则1、对症治疗

慢性、小量出血主要是针对原发疾病(病因)治疗。2、补