病历查询授权书填写指南

病历查询授权书填写指南合同编号：__________甲方（授权方）：__________乙方（被授权方）：__________鉴于甲方为病历信息拥有者，乙方为需要查询、使用甲方病历信息的单位或个人，为明确双方的权利义务，经甲乙双方友好协商，特订立本授权书。第一条授权范围1.1甲方授权乙方在符合本授权书规定的前提下，查询、使用甲方的病历信息。1.2乙方仅能在授权范围内查询、使用甲方的病历信息，不得超范围使用或泄露给第三方。第二条授权条件2.1乙方需向甲方提供合法、有效的查询病历信息的目的、用途及相关证明。2.2乙方需承诺按照相关法律法规及甲方规定，对查询到的病历信息予以保密，不得泄露给无关第三方。第三条授权期限3.1本授权书的有效期限为______年，自双方签字盖章之日起计算。3.2如乙方需延长授权期限，应在本授权书到期前一个月内向甲方提出书面申请，并经甲方同意后予以延长。第四条权利义务4.1甲方权利义务（1）向乙方提供真实、完整的病历信息。（2）监督乙方在授权范围内的病历信息查询、使用行为。（3）在授权期限内，有权要求乙方终止查询、使用病历信息，并要求乙方删除已获取的病历信息。4.2乙方权利义务（1）按照甲方要求，提供查询病历信息的合法、有效证明。（2）在授权范围内，合理、合规地查询、使用病历信息。（3）对查询到的病历信息予以保密，不得泄露给无关第三方。第五条违约责任5.1任何一方违反本授权书的规定，导致对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，违约金金额为损失金额的______%。5.2如乙方泄露、不当使用甲方病历信息，导致甲方遭受法律责任的，乙方应承担全部法律责任。第六条争议解决本授权书履行过程中，如发生纠纷，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。第七条其他约定7.1本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本授权书自双方签字盖章之日起生效。甲方（授权方）：__________乙方（被授权方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.授权方（甲方）有效身份证件2.被授权方（乙方）有效身份证件3.查询病历信息的合法、有效证明4.授权书签订授权委托书5.病历信息查询记录6.病历信息使用记录7.保密协议8.违约金支付凭证二、违约行为及认定：1.甲方未向乙方提供真实、完整的病历信息，或提供的病历信息与实际情况不符。2.乙方未在授权范围内查询、使用病历信息，或超范围使用病历信息。3.乙方泄露、不当使用甲方病历信息，或未按照约定保密。4.甲方未在授权期限内要求乙方终止查询、使用病历信息，或未要求乙方删除已获取的病历信息。5.任何一方未履行合同约定的其他义务。三、法律名词及解释：1.授权方：指拥有病历信息的所有者或合法代表。2.被授权方：指需要查询、使用病历信息的单位或个人。3.病历信息：指与患者医疗活动相关的信息，包括但不限于病史、检查报告、治疗记录等。4.授权范围：指乙方在甲方授权下，可以查询、使用的病历信息范围。5.授权期限：指本授权书有效期限，自双方签字盖章之日起计算的时间。6.违约金：指违约方应向守约方支付的赔偿金，用以弥补守约方的损失。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未提供真实、完整的病历信息。解决办法：甲方应按照乙方提供的查询证明，提供相关病历信息。2.问题：乙方超范围查询、使用病历信息。解决办法：甲方有权要求乙方终止超范围查询、使用，并要求删除已获取的病历信息。3.问题：乙方泄露、不当使用病历信息。解决办法：甲方有权要求乙方承担违约责任，支付违约金，并要求停止泄露、不当使用行为。4.问题：授权期限内，甲方要求终止查询、使用病历信息。解决办法：乙方应在甲方要求的时间内，终止查询、使用病历信息，并删除已获取的信息。5.问题：双方在履行合同过程中发生纠纷。解决办法：双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。五、所有应用场景：1.医疗机构间交换患者病历信息。2.医疗机构向保险公司提供患者病