常用护理操作流程和评分标准

常用护理操作流程和评分标准目录

1床边2人心肺复苏操作流程和评分标准一成人、婴儿和儿童、新生儿（修订）

2呼吸球囊操作流程和评分标准（修订）

3除颤操作流程和评分标准（修订）

4心电监护仪使用操作流程和评分标准（修订）

5心电图机操作流程和评分标准（修订）

6吸氧技术（氧气瓶和壁式吸氧）操作流程和评分标准（修订）

7经口或鼻腔吸痰操作流程和评分标准（修订）

8人工气道吸痰操作流程和评分标准（新增）

9静脉输液操作流程和评分标准（修订）

10留置针输液操作流程和评分标准（修订）

11微泵操作流程和评分标准（新增）

12输液泵操作流程和评分标准（新增）

13静脉采血技术操作流程和评分标准（修订）

14临床输血操作流程和评分标准（修订）

15微量血糖测量操作流程和评分标准（新增）

16无菌技术操作流程和评分标准（修订）

17雾化吸入操作流程和评分标准（新增）

18叩肺操作流程和评分标准（修订）

19胃肠减压操作流程和评分标准（修订）

20管饲灌注操作流程和评分标准（修订）

21更换引流管操作流程和评分标准（修订）

22听胎心音技术操作流程和评分标准（新增）

23孕妇四步触诊法操作流程和评分标准（新增）

24女病人导尿操作流程和评分标准（修订）

25会阴护理操作流程和评分标准（新增）

26大量不保留灌肠操作流程和评分标准（修订）

27保留灌肠操作流程和评分标准（新增）

28卧有病人更换床单操作流程和评分标准（修订）

29新生儿沐浴操作流程和评分标准（修订）

30二、三人平车到病床搬运法操作流程和评分标准（新增）

31轮椅运送法操作流程和评分标准（新增）

32尸体护理操作流程和评分标准（新增）

成人床边2人CPR操作流程和评分标准

项目内容分值扣分标准得分

目的

尽快建立和恢复病人的呼吸和循环功能，保护中枢神经系统。5说不全扣3分

5分

仪表端庄，服装整洁。5不规范扣3分

操作前准备

用物：模拟人、复苏板、踏脚板、手电筒、听诊器、简易复苏皮囊、

10分5一处不符扣1分

弯盘2个、纱布、吸氧装置等。

未评估扣10分、一

1、评估环境是否安全，病人有无意识，可轻拍病人的肩部，大声询问，

10处评估不妥扣3分、

如无反应，呼救。

未呼救扣3分

2、将床尾后拉，移开床头柜，卸下床头板，掀开盖被三折至床尾，去

枕平卧，将病人双手交叉，插板（同肩平），同时三松（松领口、衣服3一处不符扣1分

拉链、裤带）。

3、观察口腔有无异物，有异物者头偏向对侧，弯盘放口角，纱布裹住未清除分泌物扣5

5

右手食指和中指，清除口腔分泌物。分、方法不妥扣3分

4、打开气道：

4、1仰头抬颌法：左手肘着床，左手掌压低前额，右手食指、中指托

气道未打开扣5分、

起下颌骨。5

手法错误扣3分

4、2下颌前冲法：对怀疑有颈椎损伤的病人使用此法。用两个无名指

操作程序钩住下颌关节，双手将下颌往前往上提拉，不能抬颈。

70分5、判断有无呼吸（一听二看三感觉）：操作者贴近病人口鼻部，耳听

病人呼吸音，眼看病人胸腹部起伏，以面颊部感受病人有无呼吸气流，5评估时间不足扣3分

共5-10秒。

6、病人无呼吸，将简易呼吸器连接氧气，氧流量10〜12升/分，持枪未包紧口鼻扣5分、

式拿皮囊，左手E-C手势固定面罩，右手按压2次皮囊（每次送气持10潮气量不符扣3分、

续1秒以上，每次潮气量500〜600ml,频率10〜12次/分）。送气时间少扣2分

部位不准确扣3分、

7、以食、中指检查同侧颈动脉有无搏动5〜10秒。5

时间不符扣2分

8、无搏动，即行胸外心脏按压

定位错误扣5分、手

1）按压部位：胸骨下半段，通常位于两乳头连线的中点处。

法错误扣5分、频率

2）按压手法：一手掌根部放在胸部正中两乳头之间的胸骨上，另一17

错误扣5分、时比错

手平行重叠压在其手背上，肘部伸直，掌根用力，手指抬离胸壁，实

误扣2分

施连续规则的按压。

3）按压深度：至少为5cm,每次按压后应让胸壁完全回复。

4）频率：至少为每分钟100次，按压与放松的时间基本相等，按压

中尽量减少中断。

5）按压-通气比例：成人30：2。

6）未建立人工气道前，进行人工呼吸时，须暂停胸外心脏按压。

9、按压5个循环或2分钟后再次评估。2未评估扣2分

10、口述心肺复苏的有效指征：神志转清（可呼唤病人来判断），瞳孔

缩小（可用手电筒检查），面色红润，脉搏恢复（可触及大动脉搏动），2缺一项扣1分

呼吸恢复。

11、口述进一步生命支持（ALS）的措施：如开放静脉通道、遵医嘱用

2缺一项扣1分

药、吸氧、心电监护、插管、除颤等。

12、穿衣服，撤板，垫枕头，盖被，移床和床头柜至原位。2一处不符扣1分

13、整理用物、洗手，并做好记录（抢救时间、过程、效果）。2一处不符扣1分

人文关怀

关心爱护病人。5未体现关爱扣3分

5分

操作质量

操作熟练，有条不紊。5不熟练扣3分

5分

1、人工呼吸前必须打开气道，清除异物。

2、按压部位必须准确，按压力度适宜，压力过大会肋骨骨折，过小则

无效，按压时手臂必须伸直，重力垂直向下。

3、心脏按压必须持续进行，不能停顿（可换人操作），中断时间不得

超过5〜10秒，直至呼吸心跳恢复。心脏按压同时，应做好插管和除

注意事项颤的准备。

5少一条扣1分

5分4、神志转清、瞳孔变小、脉搏和呼吸恢复、面色转红润，说明心肺复

苏有效。

5、怀孕20周以后的孕妇按压体位：左侧倾斜15℃至30℃或在病人的

臀部或腰部垫楔形物（使妊娠子宫偏向一边，减轻对下腔静脉和主动

脉的压迫），然后开始心脏按压。

6、怀孕20周以后的孕妇按压部位：胸骨中点稍高处。

婴儿和儿童床边2人CPR操作流程和评分标准

项目内容分值扣分标准得分

目的

尽快建立和恢复病人的呼吸和循环功能，保护中枢神经系统。5说不全扣3分

5分

仪表端庄，服装整洁。5不规范扣3分

操作前准备

用物：模拟人、复苏板、踏脚板、手电筒、听诊器、简易复苏皮囊、

10分5一处不符扣1分

弯盘2个、纱布、吸氧装置等。

未评估扣10分、一

1、评估环境是否安全，病人有无意识，可轻拍病人的肩部，大声询问，

10处评估不妥扣3分、

如无反应，呼救。

未呼救扣3分

2、将床尾后拉，移开床头柜，卸下床头板，掀开盖被三折至床尾，去

枕平卧，将病人双手交叉，插板（同肩平），同时三松（松领口、衣服3一处不符扣1分

拉链、裤带）。

3、观察口腔有无异物，有异物者头偏向对侧，弯盘放口角，纱布裹住未清除分泌物扣5

5

右手食指和中指，清除口腔分泌物。分、方法不妥扣3分

4、打开气道：

4、1仰头抬颌法：左手肘着床，左手掌压低前额，右手食指、中指托

气道未打开扣5分、

起下颌骨。5

手法错误扣3分

4、2下颌前冲法：对怀疑有颈椎损伤的病人使用此法。用两个无名指

操作程序

钩住下颌关节，双手将下颌往前往上提拉，不能抬颈。

70分

5、判断有无呼吸（一听二看三感觉）：操作者贴近病人口鼻部，耳听

病人呼吸音，眼看病人胸腹部起伏，以面颊部感受病人有无呼吸气流，5评估时间不足扣3分

共5-10秒。

6、病人无呼吸，将简易呼吸器连接氧气，氧流量10〜12升/分，持枪未包紧口鼻扣5分、

式拿皮囊，左手E-C手势固定面罩，右手按压2次皮囊（每次送气持10潮气量不符扣3分、

续1秒以上，频率12〜20次/分）。送气时间少扣2分

7、评估动脉搏动5-10秒，1岁以下婴儿检查肱动脉；大于1岁儿童检部位不准确扣3分、

5

查颈动脉或股动脉。时间不符扣2分

8、无搏动，即行胸外心脏按压定位错误扣5分、手

1）按压部位：胸骨下半段，通常位于两乳头连线中点的略下方；儿童法错误扣5分、频率

17

在两乳头连线的中点。错误扣5分、时比错

2）按压手法：误扣2分

婴儿（<1岁，不包括新生儿）：拇指环抱按压法或两指按压法；

1〜14岁儿童：根据患儿情况采取单手或双手按压法。

>14岁：同成人。

3）按压深度：胸廓前后径的1/3（婴儿大约为4cm，儿童大约为5cm）,

每次按压后应让胸壁完全回复。

4）按压频率：至少为每分钟100次，按压与放松的时间基本相等，

按压中尽量减少中断。

5）按压-通气比例：单人30：2;双人15：2。

未建立人工气道前，进行人工呼吸时，须暂停胸外心脏按压。

9、30：2做5个循环或15：2做8个循环（约2分钟）后再次评估。2未评估扣2分

10、口述心肺复苏的有效指征：神志转清（可呼唤病人来判断），瞳孔

缩小（可用手电筒检查），面色红润，脉搏恢复（可触及大动脉搏动），2缺一项扣1分

呼吸恢复。

11、口述进一步生命支持（ALS）的措施：如开放静脉通道、遵医嘱用

2缺一项扣1分

药、吸氧、心电监护、插管、除颤等。

12、穿衣服，撤板，垫枕头，盖被，移床和床头柜至原位。2一处不符扣1分

13、整理用物、洗手，并做好记录（抢救时间、过程、效果）。2一处不符扣1分

人文关怀

关心爱护病人。5未体现关爱扣3分

5分

操作质量

操作熟练，有条不紊。5不熟练扣3分

5分

1、人工呼吸前必须打开气道，清除异物。

2、按压部位必须准确，按压力度适宜，压力过大会肋骨骨折，过小则

无效，按压时手臂必须伸直，重力垂直向下。

注意事项3、心脏按压必须持续进行，不能停顿（可换人操作），中断时间不得

5少一条扣1分

5分超过5〜10秒，直至呼吸心跳恢复。心脏按压同时，应做好插管和除

颤的准备。

4、神志转清、瞳孔变小、脉搏和呼吸恢复、面色转红润，说明心肺复

苏有效。

新生儿CPR操作流程和评分才示准

项目内容分值扣分标准得分

目的

建立和恢复病人的呼吸和循环功能，保护中枢神经系统。5说不全扣3分

5分

操作前准备仪表端庄，服装整洁。5不规范扣3分

1。分用物：模拟人、听诊器、简易复苏皮囊、吸氧装置等。5一处不符扣1分

1、判断四项指标：足月吗？羊水清吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好

4缺一项扣1分

吗？若否立即呼救。

2、保持体温，摆正体位（轻度仰伸鼻吸位）。

未摆正体位扣2分、

3、清理气道（必要时）。

未清除分泌物扣5

4、擦干全身，给予刺激，拍或弹足底或按摩背部，重新摆正体位。

分、评估方法不妥扣

*5、评估心率、呼吸和肤色，呼吸暂停或心率＜100次/分，进行正压15

3分、打开气道及皮

人工呼吸。打开气道（抬颌法，鼻吸仰卧位）将简易呼吸器连接氧气，

囊使用方法不对扣5

持枪式拿皮囊，左手E-C手势固定面罩，右手按压数呼吸-2-3共20次

分

（30秒）。

*6、评估听诊心率（6秒），若心率＜60次/分，进行正压人工呼吸，定位错误扣5分、手

胸外按压（胸外按压方法：拇指按压两乳头连线中点下缘，余手指环法错误扣5分、频率

15

抱支撑背部）。胸外按压（oneandtwoandthreeand呼吸）15个周期，错误扣3分、时比错

操作程序

and时给皮囊加压呼吸（30秒）。误扣2分

70分

*7、再次评估听诊心率，若心率＜60次/分，进行正压人工呼吸，胸

外按压同时开放静脉通路，1：10000肾上腺素静脉推注CU〜0.3ml/kg/10药物剂量不对扣5分

次，气管内给药0.3〜lml/kg/次。

*8、再次评估听诊心率，若心率V60次/分，考虑有无低血容量，使

10药物剂量不对扣5分

用生理盐水10ml/kg/次（此过程中继续进行正压人工呼吸，胸外按压）。

*9、再次评估听诊心率，若心率＜60次/分，考虑有无气道畸形，肺

部疾病（膈疝，气胸）、先天性心脏病等。若心率＞60次/分可停止胸外

10缺一项扣2分

按压继续人工呼吸，若心率＞100次/分，有自主呼吸可停止正压人工

呼吸。

10、抢救成功，口述进一步生命支持（ALS）的措施：如开放静脉通道、

4缺一项扣1分

遵医嘱用药、吸氧、心电监护等。

11、整理用物、洗手，并做好记录（抢救时间、过程、效果）。2一处不符扣1分

人文关怀

关心爱护病人。5未体现关爱扣3分

5分

操作质量

操作熟练，有条不紊。5不熟练扣3分

5分

1、人工呼吸前必须打开气道，清除异物。

2、按压部位必须准确，按压力度适宜，压力过大会肋骨骨折，过小则

注意事项无效。

5少一条扣1分

5分3、人工正压通气同时，若患儿胃部潴留大量空气时可考虑插胃管。

4、正压人工呼吸必须持续进行。

5、*这些步骤中可考虑气管插管。

呼吸球囊操作流程和评分标准

项目内容分值扣分标准得分

目的为无自主呼吸或呼吸弱且不规制、通气严重不良的病人，给予人工通

5说不全扣3分

5分气和给氧，改善通气。

操作前准备仪表整洁，规范洗手，戴口罩。5不规范扣3分

10分用物：氧气、流量表、呼吸球囊、氧气连接管、加压面罩。5一处不符扣1分

1、评估病人：无效或低效呼吸、明显缺氧或发细、呼吸暂停及心跳

5未评估扣5分

停止。

2、呼救、通知医生（护士勿离开病人）。3未通知扣3分

3、病人取仰卧位，将头偏向一侧，取出口腔分泌物或义齿，打开气

10一处不符扣3分

道。

4、皮囊安全性能检查：

1）呼出活瓣功能：瓣膜完整性、弹性、密合性好，以保证气体无重

复吸入和瓣膜无闭塞。

2）球囊功能：弹性好，进气阀完好，无漏气。

10酌情处理

3）面罩：充盈度适当（2/3）o

4）压力限制阀功能：打开压力限制阀的盖子，闭塞病人接口端和压

力监测端，挤压球囊，当压力接近45cm出。时，气体从压力限制阀

泄漏。

操作程序连接错误扣2分、流

5、连接面罩、皮囊和氧气：调节氧流量（＞10L/min）,使储氧袋充

70分5量不妥或储氧袋未

盈，如是螺纹管须拉长，以保证其处于最大存储状态。

充盈各扣2分

6、操作：

1）抢救者位于病人的头顶方。

2）面罩罩住病人口鼻，抢救者用一手的中指、无名指、小指置于病

人的下颌部保持气道开放，食指、拇指置于面罩上（呈EC手法），按

紧不漏气，必要时插入口咽通气管，右手挤压球囊，以均等的力量挤

压呼吸囊，待皮囊重新膨胀后开始下一次挤压。

25酌情扣分

3）若有2人操作，一人持面罩并同时保持气道开放，一人用双手挤

压球囊。

4）无自主呼吸的病人，成人频率10〜12次/分，儿童12〜20次/分。

如有自主呼吸应尽量在病人吸气时挤压皮囊。成人：潮气量大约500〜

600ml,吸气相用时超过1秒，1升球囊挤压1/2〜2/3,2升球囊挤压

1/3。

5）小儿选择复苏皮囊的型号

婴儿型：皮囊容量250ml,可给150ml+20%的潮气量，适合新生儿及

7kg以下的小婴儿；

儿童型：皮囊容量500ml,可给250ml+20%的潮气量，适合7〜30kg

的儿童；

成人型：皮囊容量1500ml,适合30kg以上的儿童与成人。

6）小儿压力的掌握：

用拇、食指两指按压皮囊，压力约15〜20cmHQ,再加一指，压力递

增5cmH2。。早产儿、低体重儿一般用15~20cmH2O,足月儿、婴幼

儿一般用25~30cmH2O„

7、评估皮囊辅助呼吸是否有效：挤压时胸廓有起伏，缺氧改善，氧

5少一点扣2分

饱和度读数上升等。

8、观察腹部有无膨隆，必要时予胃肠减压。3未观察扣3分

9、进一步生命支持：如开放静脉通道、遵医嘱用药、吸氧、心电监

4一项不符扣2分

护、插管、除颤等。

人文关怀

尊重病人，解释到位。5未体现关爱扣3分

5分

操作质量不熟练扣3分、误吸

操作熟练，步骤合理，无误吸。5

5分扣2分

1、对深昏迷无咽反射者（尤其舌后坠、牙关紧闭、口腔分泌较多的

病人），可使用口咽导管（型号选择合适）。方法：将导管弯曲向上腭

方向将舌压向一侧，使之进入咽部，约进入口咽导管长度的2/3左右；

将导管旋转180度后再插入。

注意事项2、环状软骨按压法可以有效避免胃扩张导致的呕吐和误吸。方法：

5少一点扣1分

5分用拇指和食指轻轻向下压迫环状软骨，使位于气道下端的食管处于关

闭状态，从而防止气体在皮囊挤压过程中进入食道及内容物返流口咽

管而误吸。

3、婴儿或儿童使用时应打开压力限制阀，防止气压伤。

4、皮囊用后送消毒供应中心消毒后安装备用。

除颤操作流程和评分标准

项目内容分值扣分标准得分

目的对心脏发放瞬间高压强电流，使全部心肌细胞同时除极，终止异位节

5说不全扣3分

5分律。

操作前准备工作衣帽穿戴整齐，洗手，戴口罩。5不规范扣3分

10分用物：除颤器一台、电极片（3-5片）、导电糊、抢救设备。5一处不符扣1分

未评估扣3分、未行

1、发现病人出现室颤、无脉搏室速，立即行CPR,同时叫旁人呼叫

10CPR扣5分、未呼救

医生。

扣2分

2、另一人取除颤仪于病人左侧，接通电源，除去病人身上金属物品，

连接除颤仪之心电导联电极片（避开除颤区域），再次确认心律为室5不到位扣3分

颤、无脉搏室速。

3、导电糊均匀涂在电极板上。3未涂扣3分

4、确定关闭同步键（Sync）,选择合适能量：

成人：1）单向波：360Jo

2）双向波：方形去极波150〜200J,直线波120J,如果10酌情扣分

不能确定者选200J。

儿童：首次2-4J/KG,后续电击的能量应至少为4J/kg。

5、充电：按充电按钮，除颤仪自动充电至显示屏显示所选的能量水未充电或选择能量

5

操作程序平。不正确扣5分

70分6、放置电极板（与皮肤紧密接触）：右电极板-胸骨右缘第二肋间；

放置错误扣10分、

左电极板-左腋前线第5肋间。成人用10〜12Kg的力；儿童紧贴皮10

未紧贴皮肤扣5分

肤，压力适当，体重＜10kg或1岁以下婴儿采用小电极板。

7、清场：确认自身和周围人群没有直接或间接接触病床和病人，大

3未清场扣3分

声喊“大家离开”。

8、放电：两大拇指同时按电击手柄上的放电按钮，查看显示屏能量

5不到位扣5分

至Vo

9、紧接着继续CPR5个循环。5未做扣5分

10s观察病人心律，如仍为室颤、无脉搏室速，可再次除颤和使用复未评估扣2分、未继

5

苏药物治疗。续行CPR扣3分

未安置扣1分、未检

11、安置病人，检查病人皮肤有无灼伤。2

查扣1分

未清洁扣2分、未充

12、整理用物，清洁电极板，除颤仪充电、备用。4

电扣2分

13、记录。3未记录扣3分

人文关怀

尊重病人，解释到位，注意保暖。5未体现关爱扣3分

5分

操作质量

操作动作熟练，迅速，判断准确。5不熟练扣3分

5分

1、导电糊过多在两电极板之间的胸壁上，会导致除颤无效；而过少

则会烧灼皮肤。如无导电糊可用生理盐水纱布代替。

2、除颤时，去除病人身上所有的金属物品。胸部有植入性装置时，

电极应该放在距该装置2.5cm外的位置。

3、切忌将电极板直接放在治疗性贴片、监护仪贴片、导联线的上面。

4、除颤时，若室颤波细小，可按医嘱注射肾上膘素，使之变成粗颤

注意事项

后再行除颤。5少一点扣1分

5分

5、任何人不能接触病人和床沿，操作者禁忌手带湿操作，也不要接

触生理盐水纱布。若病人大量出汗，则在除颤前应迅速将病人胸部擦

干。

6、除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板用清洁微湿纱布擦干净待

干，收存放入除颤仪中。

7、除颤监护仪每日必须进行自检、充电备用。

心电监护仪操作流程和评分标准

项目内容分值扣分标准得分

目的监测患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度变化来判断病人的循

5一处不符扣1分

5分环和呼吸功能状态。

工作衣帽穿戴整齐，洗手。5不规范扣3分

操作前准备

用物：监护仪、模块、导联线、电极片、合适的袖带（宽度为上肢长

10分5一处不符扣1分

的2/3）、氧饱和度探头、酒精棉球。

未核对扣3分

1、核对床号、姓名，向病人解释操作目的。5

未解释扣2分

2、皮肤准备：选择无破损、无任何异常的部位，清洁干燥（可用75%

选择不妥扣3分

酒5

未清洁扣2分

精皮肤去脂），必要时剃胸毛。

3、连接电源，各监测导联线与仪器连接：ECG、NBP、SPO2等，开

5一处不符扣1分

机，设定监护仪的正确时间。

4、正确粘贴电极片（24小时更换）：不同的监护仪有不同的固定的电

极安放位置，使用时请按说明书安放，先把导线与电极片连接，再把

电极片贴在病人身上。

粘贴电极片的部位（5导联）：

1）左臂电极：左锁骨中线锁骨下或左上肢连接躯干的部位。

2）右臂电极：右锁骨中线锁骨下或右上肢连接躯干的部位。

操作程序

3）左腿电极：左锁骨中线第6、7肋间或左髓，部。10部位不妥酌情扣分

70分

4）右腿电极：右锁骨中线第6、7肋间或左雕部。

5）胸部电板：心电图胸导联的位置。

粘贴电极片的部位（3导联）：

1）左臂电极：左锁骨中线锁骨下或左上肢连接躯干的部位。

2）右臂电极：右锁骨中线锁骨下或右上肢连接躯干的部位。

3）左腿电极：左锁骨中线第6、7肋间或左髓，部。

5、选择合适的导联：最常用的是E导联心电图。5选导联不妥扣3分

6、正确调整波形：振幅、波形的清晰度调整，正确选择波速：心电

监护波形走速25mm/s,呼吸监护波形走速6.25mm/s。

波形的清晰度调整：

振幅、波形不会调各

I）FILTER（过滤）：降低了由于其他设备产生的伪差和干扰。10

扣5分

2）DIAGNOSIS（诊断）：一个未经过滤波的ECG,显示最真实的ECG

波。

3）MONITOR（监护）：用于正常监护状态中，可滤除掉可能导致误

报警的伪差。

7、正确放置探头：红外线光源对准指甲，选用指套应松紧适宜，每2〜

5一处不符扣2分

4h更换部位，避免造成局部压疮。

8、正确放置血压袖带：按照要求对号标记（对准肱动脉处），把袖带部位错、松紧度不适

5

绑在肘关节上2-3cm处，松紧度以能容纳1指为宜。各扣2分

9、正确设置报警范围

1）不允许关闭报警功能，除非在抢救时才可以暂时关闭。

2）报警范围的设定不是正常范围，而应是安全范围，根据病情而定。10酌情扣分

3）报警范围应根据情况随时调整，至少每班检查一次