流行病学(全本)

流行病学第一章绪论流行病学〔epidemiology〕是人类与疾病斗争过程中逐渐开展起来的既古老又年青的学科，它的思想萌发于2000多年前，但学科的形成不过百余年。正是过去的一个世纪，流行病学在防治疾病和促进健康方面发挥了巨大的作用。20世纪十大成就1、疫苗；2、平安工作场所；3、平安和健康的饮食；4、机动车平安；5、传染病控制；6、降低心脑血管病死亡；7、方案生育；8、吸烟危害；9、母婴保健；10、饮水加氟这十个领域。上述成就的取得都直接或间接地与流行病学研究有关，因此流行病学不仅是预防医学的骨干学科，随着流行病学研究方法的日益增多和完善，近年来它也成为现代医学的根底学科。第一节流行病学简史一、流行病学开展史(一)学科形成前期1.古希腊著名的医师Hippocrates，最著名的《空气、水及地点》是全世界最早的关于自然环境与健康和疾病关系的系统表述，而流行(epidemic)一词也是这时期在他的著作中出现的。2.15世纪中叶的早期实践意大利威尼斯开始出现原始的海港检疫法规，要求外来船只必须先在港外停留检疫40天，是为最早的检疫〔guarantine〕。而我国在隋朝就开设了“疠人坊”以隔离麻风病人。这是传染病隔离、检疫的早期实践。3.1662年统计学引入流行病学领域英国的葛郎特(JohnGraunt)首次利用英国伦敦一个教区的死亡数据进行了死亡分布及规律性研究，并创制了第一张寿命表，用生存概率和死亡概率来概括死亡经历。在研究死亡规律和死亡资料质量的同时提出了设立比较组的思想。其奉献在于将统计学引入流行病学领域。(二)学科形成期学科形成期是指18世纪末至20世纪初，大约200年的时间。这时，西方开始了工业革命，资本主义社会出现并得到迅速开展。人们开始聚居于城市，为传染病的大面积流行提供了可能，而传染病的肆虐使流行病学学科的诞生成为必然。1、流行病学临床试验1747年英国海军外科医生詹姆士林德(JamesLind)在“Salisburg”号海船上，建立了一种由于VitC缺乏引起身体虚弱的坏血病病因假说。并将12名患病海员分为6组进行比照治疗试验，开创了流行病学临床试验的先河。2、开创了主动免疫1796年英国医生琴纳(Jenner)创造了接种牛痘以预防天花，从而使天花的烈性传染得到了有效的控制，为传染病的控制开创了主动免疫的先河。3、Louis为现代流行病学先驱之一18世纪法国革命对流行病学产生了深远影响。其代表人物路易斯(PCALouis)被喻为现代流行病学先驱之一。他通过比照观察，探索放血疗法对炎症性疾病的疗效，利用寿命表对结核病的遗传作用进行了研究。此后又与他的学生，英国统计总监法尔(WilliamFarr)在英国首创了人口和死亡的常规资料收集，并通过这些数据的分析提出了许多流行病学的重要概念。4、Snow的流行病学现场调查、分析与控制的经典实例1848-1854年英国著名内科医生约翰斯诺(JohnSnow)针对伦敦霍乱的流行，创造性地使用了病例分布的标点地图法，对伦敦宽街霍乱流行及不同供水区居民霍乱死亡率进行了调查分析，首次提出了“霍乱是经水传播”的著名科学论断，并通过干预成功地控制了进一步流行，成为流行病学现场调查、分析与控制的经典实例。(三)学科开展期学科开展期大约从20世纪四、五十年代起至今，也可以称之为现代流行病学(modernepidemiology)时期。这一时期的主要特点是：(1)流行病学从研究传染病扩大为研究所有疾病和健康问题；(2)研究方法由传统的调查分析扩展为定量与定性相结合，宏观与微观结合，分析方法不断完善，分析手段更加先进；(3)研究从“流行”开展为“分布”，动静态结合，由三环节两因素开展为社会行为因素；(4)流行病学的分枝学科不断涌现，使流行病学的应用范围越来越广。此期可分为三个阶段第一阶段20世纪40年代到50年代，该阶段创造了对慢性非传染性疾病的研究方法，包括危险度的估计方法。具有代表性的经典实例当属英国的Doll和Hill的吸烟与肺癌关系的研究，开创了生活方式的研究领域。第二阶段为20世纪60年代到20世纪80年代，该阶段是流行病学分析方法长足开展的时期，包括混杂和偏倚的区分，交互作用以及病例对照研究设计的实用性开展。例如：1、1979年Sackett总结了35种潜在的偏倚；2、Miettien于1985年进一步将其分为选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚三大类；3、第一个多变量模型由康费尔德〔Cornfield〕在弗明汉心血管病研究中建立；4、Logistic回归模型成为流行病学时髦的分析手段。5、一批有代表性的流行病学教科书和专著问世，如MacMahon〔1970年〕，Lilienfeld〔1980年〕和Rothman〔1985年〕的流行病学专著。1983年Last出版了第一本流行病学辞典。第三阶段为20世纪90年代至今，是流行病学与其他学科交叉融合，更新理念和模式，不断推出新的分支学科，扩大流行病学应用领域的时期。微观上，与分子生物学的交叉形成分子流行病学，第一本专著于1993年问世。宏观上，强调从分子、个体和社会多个水平，以及历史、现在与未来多个维度研究疾病与健康相关问题，提出生态流行病学〔eco-epidemiology〕模式。随着信息化时代的到来，如何在资源有限的情况下，系统总结证据，优胜劣汰，基于当前最正确的研究成果来制定临床和预防决策迫在眉睫，循证医学(evidence-basedmedicine)和循证保健(evidence-basedhealthcare)遂成为世纪交替时一场震惊医学界的革命。20世纪70年代以后，我国实现改革开放，加强了国际合作与学术交流，吸收了先进的流行病学知识和方法，使我国流行病学研究呈现了前所未有的开展。20年来，我国对慢性病如肿瘤、高血压、冠心病、结核病、糖尿病及精神和神经系统疾病开展了大规模的调查，取得了可观的基线数据资料，引起了国际上的重视。在此根底上，又开展了胃癌、食管癌、肝癌、宫颈癌和高血压等病的病因和防治研究，也取得了一定成绩，得到了国际上的好评。法制、法规建设1989年2月，全国人大常委会通过并公布了《中华人民共和国传染病防治法》，防疫工作在以往巨大成绩的根底上纳入法制轨道。2003年第二节流行病学的定义一、流行病学定义的演变1、Stallybrass(1931年)“流行病学是关于传染病的科学——它们的主要原因、传播蔓延以及预防的学科”2、前苏联〔1936年〕“流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施。”3、MacMahon(1970年)：“流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学”。4、苏德隆(1964年)“流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防治对策”5、Last〔1983年〕“流行病学研究在人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的问题”6、连志浩〔1992〕、〔李立明，〔1999、2003〕“流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学”二、定义的铨释〔一〕研究内容的三个层次1、疾病〔传染病、寄生虫病、地方病和非传染性疾病〕；2、伤害〔意外、残疾、智障和身心损害〕3、健康〔身体生理生化的各种机能状态、疾病前状态和长寿〕。〔二〕任务的三个阶段第一阶段的任务是“揭示现象”；第二阶段为“找出原因”；第三阶段为“提供措施”；〔三〕工作深度的三个范畴1、通过描述性流行病学方法来“揭示现象”；2、借助分析性流行病学方法来检验或验证所提出的病因假说〔“找出原因”〕3、实验流行病学的工作来完成并确证措施的有效性〔“提供措施”〕〔四〕研究的三种根本方法流行病学以：观察法；实验法；数理法为其根本，其中尤以观察法为最重要。〔五〕学科中的三大要素全部流行病学内涵那么可概括成原理、方法和应用三局部。流行病学主要是一门应用科学，也是一门方法学，有别于理论科学。纯理论的内容在流行病学之中是比较少且不够成熟，因此以原理代替理论。第三节流行病学的原理和应用一、根本原理1、疾病的流行现象；2、疾病的发病过程，其中涵盖了机体的感染过程和传染病的流行过程；3、人与环境的关系，即疾病的生态学；4、病因论，特别是多因论；5、病因推断的原那么；疾病防制的原那么和策略，其中包括：疾病的三级预防；疾病开展的数学模型等等。现代流行病学的原理已经超越了以传染病为主要研究内容的传统流行病学。例如疾病的人群状态就不仅只考虑到传染病的流行，而更多考虑到各种疾病的分布和非流行状态。考虑病因时，涉及到一切自然和社会的外环境和人体生理、心理和精神方面的内环境因素，即以多因论作为指导，它与当今的生物—心理—社会的医学模式是同步的。二、实际应用(一)疾病预防和健康促进预防是广义的，包括无病时预防使其不发生，发生后使其得到控制或减少直至消除，这就是近年来形成的疾病三级预防的指导思想。这一用途在传染病和寄生虫病预防上已显而易见。(二)疾病的监测疾病的监测是贯彻预防为主方针的一项很好的方法。它是长期地、连续地在一个地区范围内收集并分析疾病及其影响因素的动态，以判断疾病及其影响因素的开展趋势，并评价预防对策的效果或决定是否修改已制定的预防对策。(三)疾病病因和危险因素的研究为了彻底到达预防疾病的目的而必须进行的工作。只有透彻了解疾病发生、多发或流行的原因才能更好地防制乃至消灭某一疾病，也就是说流行病学必定要有开掘病因及疾病危险因素的工作。(四)疾病的自然史通过流行病学方法研究人类疾病和健康的开展规律，以进一步应用于疾病预防和健康促进。疾病在个体中有一个自然开展过程，如亚临床期、病症早期、病症明显期、病症缓解期、恢复期。在传染病中有潜伏期、前驱期、发病极期、恢复期。(五)疾病防制的效果评价这涉及到防制疾病效果的最终判断。如：1、观察儿童接种某种疫苗；2、考察一种新药是否有疗效；3、用于疾病诊断和预后的评估，这被划作临床流行病学的范围；4、社区中实行大规模干预等第四节流行病学研究方法第五节流行病学特征1.群体特征流行病学是研究人群中的疾病现象与健康状态，即从人群的各种分布现象入手，将分布作为研究一切流行病学的起点，而不仅是考虑个人的患病与治疗问题，更不是考虑它们如何反映在器官和分子水平上。我们的目光始终着眼于人群中的问题。2.比照的特征在流行病学研究中自始至终贯穿着比照的思想，比照是流行病学研究方法的核心。只有通过比照调查、比照分析，才能从中发现疾病发生的原因或线索。3.概率论和数理统计学的特征流行病学极少用绝对数表示各种分布情况，多使用频率指标，因为绝对数不能显示人群中发病的强度或死亡的危险度。频率实际上就是一种概率，流行病学强调的是概率。4.社会医学的特征人群健康同环境有着密切的关系。疾病的发生不仅仅同人体的内环境有关，还必然受到自然环境和社会环境的影响和制约。在研究疾病的病因和流行因素时，我们应该全面考察研究对象的生物、心理和社会生活状况。5.预防为主的特征作为公共卫生和预防医学的一门分支学科，流行病学始终坚持预防为主的方针并以此作为学科的研究内容之一。与临床医学不同的是，它面向整个人群，着眼于疾病的预防，特别是一级预防，保护人群健康。6.开展的特征纵观流行病学的历史，可以看出，针对不同时期的主要卫生问题，流行病学的定义、任务是不断开展的，研究方法在近年内也不断完善，尤其是流行病学科不断从其他学科的开展中汲取养分，产生了许多新分支，这些都昭示着学科开展的特征。第六节流行病学与其它学科的关系及展望一、流行病学与其它学科的关系流行病学应用广泛，涉及面宽，因而几乎涉及社会科学、自然科学和医学科学的各主要学科。历史开展中，它伴随着卫生统计学、微生物学和免疫学以及传染病学的开展而走过来的。现在那么除根底医学和临床医学外，与社会医学、心理学及一系列预防医学，也包括卫生管理学建立了紧密联系。在现代流行病学时期出现了流行病学与相关学科相互定义渗透的现象。有几十种这样的名称出现。如分子流行病学、遗传流行病学………。流行病学与诸多学科的广泛关系，也看出当今学科之间交互影响和相依存在的趋势。把其中一局部称为交叉学科(如临床、药物流行病学)为宜。另一些那么仅仅是流行病学在某方面(如老年、健康、灾害流行病学)或某些病种(如肿瘤流行病学)上的应用。目前都谈不上是流行病学的分支。二、流行病学面临的挑战和展望(一)宏观与微观并举随着人类基因组方案的完成和后基因组时代的到来，流行病学应抓住这个机遇，充分利用分子生物学、人类基因组学的研究成果开展“微观”流行病学，从生物学机制上解读疾病的发生和开展。同时，必须重视学科的社会学特性，认识到无论疾病和健康都与复杂的社会、经济、文化和生态环境有关，重视“宏观”流行病学的开展。(二)传染病和非传染病并重建立和加强疾病监测、全球疫情信息的及时交流和资料共享，是控制传染病发生的根本保证。同时，针对慢性非传染性疾病这个当前主要的公共卫生问题，要努力探索病因、寻找危险因素，尤其是病因中弱相关问题的研究，现有方法仍满足不了确切判断病因的需要，须在排除混杂和防止偏倚上进一步作出努力，这是一项任重道远有待于突破的任务。(三)人群健康研究现代流行病学的定义中强调了，流行病学研究包括了全面的疾病和健康状态，我们的任务既要防制疾病，又要促进健康。尽管如此，已有的流行病学研究仍以疾病为关注焦点。为了适应观念转变后随之而来的需求，我们应该有意识地开展人群健康研究。(四)开展应急流行病学近年来，突发事件越来越受到关注，人们已经逐渐意识到其对社会稳定、经济开展和人群健康的严重危害。以往对自然灾害、重大事故和疾病爆发等突发事件的研究仅限于就事论事，缺乏系统化。探索突发事件的发生原因、开展规律和危害特点，为突发事件的预防和应对提供科学依据，制定适宜的预防策略、援救措施和应对预案等，流行病学方法在研究和处理突发事件中具有不可替代的作用。(五)重视流行病学研究中的以往对涉及人体的伦理学问题的重视仅限于实验流行病学中。然而，随着生命科学的快速开展，尤其是人类基因组流行病学的兴起，越来越多的流行病学研究、监测活动会涉及个体的遗传信息。生物样本的采集和基因鉴定过程或许对受试者机体产生的危险性很小，但是个体遗传信息的暴露对个人、家庭和社会的不良影响将是巨大的。另外，在一些特殊疾病的公共卫生监测和疾病控制工作中，涉及了很多复杂的伦理学难题例如艾滋病。(六)强化流行病学在循证浪潮中的作用对疾病、健康和卫生工作进行评价始终是流行病学的重要应用领域之一。产生证据与提供理解和利用证据的技能是流行病学的两个重要作用。在当前的循证浪潮中，流行病学更要把握时机，进一步稳固和加强其在循证实践过程中的作用和地位，一切卫生决策都必须基于当前最好的证据，以便有限的卫生资源得到更有效的利用。第二章疾病的分布、一、概述疾病分布的定义研究疾病分布的意义定义：流行病学研究通过观察疾病在人群中的发生、开展和消退的表现，描述疾病在不同时间、不同地区和不同人群中的频率与分布的现象，即疾病的分布。1、观察性研究2、人群现象3、频率指标4、三间分布意义：说明疾病的流行规律为病因研究提供线索流行病学诊断和鉴别诊断指导疾病的预防措施疾病分布的研究是流行病学研究的起点和根底第一节疾病频率的测量指标掌握成为分母的人群掌握成为分子的患者指标化一、率和比〔一〕率〔rate〕〔二〕比〔ratio〕〔三〕比例〔proportion〕P=a/〔a+b〕二、发病指标〔一〕发病率〔incidencerate):表示在一定期间内一定人群中某病新病例出现的频率。k=100%，1000/千，或10000/万……注意：1、发病时间2、观察时间3、暴露人口数4、新发病例数应用：描述疾病的分布，反映疾病发生的频率通过比较不同人群的发病率来探讨发病因素，提出病因假说评价防治措施的效果罹患率=[观察期内的新病例数/同期的暴露人口数]*KK=100%或1000‰应用：常用来衡量人群中在较短时间内新发病例的频率。观察时间可用日、周、旬、月为单位，常用于疾病流行或爆发事件病因的调查。〔三〕患病率〔prevalencerate)应用：表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。可为医疗设施规划，卫生设施及人力的需要量，医疗质量的评估和医疗费用的投入提供科学的依据。患病率与发病率、病程的关系发病率和患病率的主要区别〔四〕感染率〔infectionrate)〔五〕续发率〔secondaryattackrate，SAR〕三、死亡指标(一〕死亡率(mortalityrate)应用：用于衡量某一时期，一个地区人群死亡危险性大小的一个指标。可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学的依据。对于某些病死率高的疾病，死亡率与发病率很接近，常用作病因探索的指标死亡专率可直接比较，用于病因探索〔二〕病死率〔fatalityrate)表示一定时期内，患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。应用：说明疾病的严重程度和医院的医疗水平〔三〕生存率〔survivalrate〕四、残疾失能指标〔一〕病残率〔disabilityrate〕病残率=病残人数/调查人数×k，k=100%〔二〕潜在减寿年数〔potentialyearsoflifelost,PYLL〕是某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和。即是指死亡所造成的寿命损失。式中：e—预期寿命(岁)i-年龄组(通常计算其年龄组中值)ai-剩余年龄，ai=e-(i+0.5)di-某年龄组的死亡人数应用：计算每个病因引起的寿命减少年数，并进行比较将某地区〔县〕和另一标准地区〔或省〕相比较筛选确定重点卫生问题或重点疾病的指标，也适用于防治措施效果的评价和卫生政策的分析〔三〕伤残调整寿命年〔disabilityadjustedlifeyear，DALY〕是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两局部。DALY是一个定量的计算因各种疾病造成的早死与残疾对健康寿命年损失的综合指标。一个DALY为一个健康生命年的损失。应用：从宏观上认识疾病和控制疾病对不同地区，不同对象，不同病种进行DALY分布的分析，可以帮助确定危害严重的主要病种，重点人群和高发地区，为确定防制重点和研究重点提供重要的信息依据。可进行本钱效益分析散发〔sporadic〕指某病在一定地区的发病率呈现历年来的一般水平，且病例间见无明显联系。爆发〔outbreak〕指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。这些病人多有相同的传染源或传播途径。流行〔epidemic〕指某地区某病发病率明显超过历年的散发发病率水平。大流行〔pandemic〕指疾病迅速蔓延、涉及地域广，在短时间内可越过省界、国界、甚至洲界的情况。第三节疾病分布的形式人群分布时间分布地区分布一、人群分布特征年龄年龄对不同疾病发病率、死亡率的影响研究疾病年龄分布的目的：年龄分布出现差异的原因：1.研究疾病年龄分布的目的(1)有助于深入探索致病因素，为病因研究提供线索。(2)可帮助提供重点保护对象及发现高危人群，为今后有针对性地开展防治工作提供依据。(3)分析不同年龄分布的客观原因，有助于观察人群免疫状况的变化、确定预防接种对象和进行预防接种措施的实施,以保证预防接种的效果。2.年龄分布出现差异的原因(1)免疫水平状况：(2)暴露病原因子的时机不同，可导致出现疾病年龄分布的差异。(3)有效的预防接种可改变某些疾病固有的发病特征，如麻疹3.疾病年龄分布的分析方法横断面分析出生队列分析横断面分析(crosssectionalanalysis)分析同一时期不同年龄组的发病率、患病率和死亡率的变化。这种分析方法能说明同一时期不同年龄死亡率的变化和不同年代各年龄组死亡率的变化,而不能说明不同年代出生的各年龄组的死亡趋势。主要适用于一些潜伏期短和病程短的传染病的研究。对慢性病和非传染病来说这种分析方法不能正确显示致病因素与年龄的关系，是其最大的缺点。出生队列分析(birthcohortanalysis)将同一时期出生的人划归一组称为出生队列〔birthcohort)，可对其随访假设干年，以观察发病或死亡情况。利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的一种方法称出生队列分析方法。该方法在评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索等方面具有很大意义。它可以明确地呈现致病因子与年龄的关系，有助于探明年龄、所处时代特点和暴露经历在疾病的频率变化中三者的作用。特别适用于潜伏期长，致病因子的强度随时间而变化的慢性病的研究。性别有关疾病的死亡率和发病率存在明显的性别差异疾病分布出现性别差异的原因疾病分布出现性别差异的原因1.男女两性暴露或接触致病因素的时机不同;2.疾病的性别分布差异也与两性的解剖，生理特点及内分泌代谢等生物性的差异有关;3.男女职业中毒发生率不同是由于妇女较男性更少受雇于从事一些危险性很大的职业有关;4.两性生活方式、嗜好不同也可能出现疾病的性别分布差异.职业职业性暴露于不同物理、化学、生物因素及职业性精神紧张可导致疾病分布不同原因疾病职业分布差异的主要原因(1)疾病的职业分布不同与感染时机或暴露于致病因素的时机不同有关。(2)

暴露时机的多少与劳动条件有关。(3)

职业反映了劳动者所处的社会经济地位和卫生文化水平。(4)不同职业的体力劳动强度和精神紧张程度不同，在疾病的种类上也有不同的反映。民族与种族疾病民族和种族分布差异的主要原因：与不同民族、种族的遗传因素有关与不同民族间的社会经济状况不同有关与风俗习惯、生活习惯和饮食习惯有关与各民族所处定居点的地理环境、自然条件及社会条件的不同影响有关，使发病与健康状况也存在明显的差异与医疗卫生质量和水平不同有关宗教不同人群因宗教信仰不同，其生活方式也有明显差异。受到不同民族的生活条件、居住环境、饮食卫生习惯、风俗习惯及心理状态等因素的影响。婚姻与家庭1.婚姻婚姻状况不同对人的健康有明显影响。婚姻状况对女性健康有明显影响。近亲婚配2.家庭家庭的组成形式及其成员变化家庭成员中因数量、年龄、性别、免疫水平、文化水平、风俗习惯、嗜好不同对疾病分布频率也会产生影响。流动人口是传染病爆发流行的高危人群是疫区与非疫区间传染病的传播纽带性传播疾病的高危人群儿童方案免疫出现空白二、时间分布特征(一)短期波动〔rapidfluctuation)(二)季节性(seasonalvariation)(三)周期性〔cyclicchange〕(四)长期趋势〔seculartrend，secularchange〕〔一〕短期波动〔rapidfluctuation)是由于人群中许多人在短时间内接触或暴露同一致病因素所致。其病例多数发生于该病的最长潜伏期与最短潜伏期之间。传染性和非传染性疾病都有可能出现短期波动，如出血热、食物中毒、桑毛虫皮炎。〔二〕季节性〔seasonalvariation)疾病的发生率随季节而变化的现象。严格的季节性季节性升高(1)病原体的生长繁殖受气侯条件影响，因季节而异。(2)媒介昆虫的吸血活动、寿命、活动力及数量的季节消长均受到温度、湿度、雨量的影响。(3)与野生动物的生活习性及家畜的生长繁殖等因素有关，(4)受人们的生活方式、生产、劳动条件、营养、风俗习惯及医疗卫生水平变化的影响。(5)与人们暴露接触病原因子的时机及其人群易感性的变化有关。〔三〕周期性〔periodicity〕是指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。通常每隔1、2年或几年后发生一次流行。例：流脑7—8年大流行一次流感10—15年出现一次世界性大流行图2-8保定市1950～1988年流行性脑脊髓膜炎发病率1．疾病周期性常见的原因及疾病出现周期性必备的条件是：〔1〕存在着传染源及足够数量的易感人群，〔2〕传播机制容易实现的疾病，人群受感染的时机较多，只要有足够数量的易感者疾病便可迅速传播。〔3〕由于这类疾病可形成稳固的病后免疫，所以一度流行后发病率可迅速下降。〔4〕周期性的发生还取决于易感者积累的速度及病原体变异的速度，它们也决定着流行间隔的时间。2.传染病流行的间隔时间的决定因素1.前一次流行后遗留的易感者的多少；2.新的易感者补充积累的速度；3.人群免疫持续时间的长短。〔四〕长期变异〔secularchange〕有些疾病经过一个相当长的时间后，在病原体种类、临床表现、发生率等方面发生了很大变化，此现象称为长期变异。长期变异出现的原因病因或致病因素发生了变化抗原型别的变异，病原体毒力、致病力的变异，机体免疫状况的改变诊断能力的改变、医生诊断经验和诊断技术的提高、新的诊断技术方法的引进及普及应用。诊治条件，药物疗效及新的治疗方法、手段的进步和防疫措施的采取等因素对长期变异也起到重要作用。登记报告及登记制度是否完善，疾病的诊断标准、分类是否发生改变。由于人口学资料的变化。〔三〕地区分布特征疾病地区分布差异的原因：特殊的地理位置，地形及环境条件；气象条件的影响；特殊的风俗习惯及其遗传特征；社会文化背景。〔一〕疾病在不同国家及一国内各地区的分布1、疾病在不同国家间的分布〔1〕有些疾病只发生于世界某些地区。如黄热病只在非洲及南美洲流行。〔2〕有些疾病虽在全世界均可发生，但其在不同地区的分布不一，且各有其特点。2、疾病在同一国家内的不同地区分布也有差异〔二〕疾病的城乡分布1、城市2、农村〔三〕疾病的地区聚集性〔1〕地区聚集性的发生率可提示一个感染因子的作用。〔2〕地区聚集性可提示局部环境污染的存在，特别是当聚集发生在局部地区某些被疑心的污染源时，如垃圾场或工厂。〔四〕地方性疾病某些疾病常存在于某一地区或某一人群，不需要从外地输入时称地方性。地方性疾病也称地方病〔endemicdisease〕，是指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。判断一种疾病是否属于地方性疾病的依据是：〔1〕该地区的各类居民，任何民族其发病率均高。〔2〕在其他地区居住的相似的人群中该病的发病频率均低，甚至不发病。〔3〕迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致。〔4〕人群迁出该地区后，发病率下降或患病病症减轻或自愈。〔5〕除人之外，当地的易感动物也可发生同样的疾病。四、人群、地区、时间分布的综合描述移民流行病学(migrantepidemiology)是对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。是通过观察疾病在移民、移民国当地居民和移民原居住地人群三者的发病率、死亡率的差异，并从差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。描述性研究第三章描述性研究概念及分类概念：根据日常记录资料和通过特殊调查所得到的资料，描述疾病的三间分布特征，设计时无需设立对照，不能分析暴露与效应之间的联系。分类横断面研究〔现况研究〕纵向研究生态学研究〔关系研究〕第一节、现况研究概述现况研究的概念现况研究是流行病学研究方法中的一种根底性研究方法。它是按照事先设计的要求在某一人群应用普查或抽样调查的方法收集特定时间内疾病的描述性资料，以描述疾病的分布及观察某些因素与疾病之间的关联。现况研究目的1、描述疾病或健康状况分布情况及影响分布的因素；2、寻找病因及流行因素线索；3、进行疾病监测并为评价防治措施的效果提供参考信息；4、调查与决定高危人群，从而为卫生保健工作的方案和决策提供依据；5、到达早期发现病人、早期筛检和早期治疗的第二级预防的目的；6、确定各项生理指标和正常参考值范围。现况研究的特点1、现况研究在开始时一般不设对照组2、现况研究的特定时点或时期3、现况研究在确定因果联系时受到限制4、对不会发生改变的暴露因素，可以作因果推论5、现况研究用现在的暴露〔特征〕来替代或估计过去情况的条件6、现况研究定期重复可获得发病率资料普查〔census〕概念：在特定时点或时期、特定范围内的全部人群〔总体〕均为研究对象的调查。普查〔census〕优点：确定调查对象简单可以准确了解疾病的三间分布缺点：漏查难免调查质量不易控制对于患病率低，诊断技术复杂的疾病不宜进行普查抽样调查〔sampliingsurvey〕1．概念指从研究对象的总体中随机抽取有代表性的局部样本进行调查，从样本获得的信息来推断总体情况。它是以小测大，以样本统计量估计总体参数的调查研究方法。抽样调查的优缺点优点节省财力、物力和时间能够增加准确度提高应答率缺点调查对象的选择比较麻烦存在抽样误差和系统误差第二节、现况研究的设计与实施一、明确研究目的和研究类型二、确定研究的对象三、样本含量和抽样方法样本大小确实定n=PQ/S2=t2PQ/d2(S=d/t)当d=0.1Pn=400Q/P当d=0.15Pn=178Q/P此公式适用于二项分布，阳性率在5%以上，最好在20%以下，超过此范围不适用，如果阳性率太低，那么用poisson分布期望值可信限表。计算实例：某工厂有职工一万余人，现需估计全体职工携带乙型肝炎外表抗原情况。该地区乙型肝炎外表抗原携带率约10%。现采用抽样调查，要求允许误差为0.15P，计算需抽样调查人数。根据题意，N=178×0.9/0.1=1602人样本量大小n=PQ/S2=t2PQ/d2=400*Q/P(S=d/t)n=4s2/d2取决于以下因素：1.患病率2.对调查结果精确度的要求3.研究单位间的均衡性4.检验水准5.把握度5.抽样方法抽样方法抽样调查应遵循随机化的原理，随机抽样的方法有以下几种：单纯随机抽样(simplerandomsampling)系统抽样(systematicsampling)分层抽样(stratifiedsampling)整群抽样(clustersampling)多级抽样(multistagesampling)四、资料收集调查表设计(研究工程有哪些？〕〔1〕标题：〔2〕一般工程：通常，它包括姓名、住址、联系、性别、出生年月或年龄、婚姻状况、职业、文化程度等〔3〕研究工程，主要指的是由标题所确定的调查主题范围内的特色工程，在流行病学调查中通常指的是疾病及其相关危险因素。〔4〕签名档和调查日期备忘调查表设计设计的步骤注意的问题：1、调查表上问题的排列2、调查表上问句的措词3、表式4、应有核实被调查这答复下列问题正确性的工程5、时间记录6、预试〔pilotstudy〕调查表设计1、定义研究变量2、设定测量尺度调查员五、资料整理分析和结果解释〔一〕资料整理分析〔按照不同特征分组，比较各组的患病率〕〔二〕结果解释七、常见偏倚〔一〕选择偏倚1、**选择性偏倚：在调查过程中，被抽中的调查对象没有找到，而随便找了其他人代替，从而破坏了调查对象的代表性，导致研究结果与真实结果之间产生差异。2、**无应答引起的偏倚〔nonresponsebias〕3、幸存者偏倚：在现况研究中，调查对象均为幸存者，无法调查死亡者，因此不能概括某病的实际现况。4、志愿者偏倚〔二〕信息偏倚1．回忆偏倚：由于对既往事实记忆缺失导致回忆不准确所引起的偏倚2．报告偏倚：由于调查者自身不愿意提供敏感的真实情况而引起的偏倚。3．**观察者偏倚：观察者间变异，观察者自身变异4．**测量偏倚：测量仪器、检测试剂等本身不准确导致的偏倚5．预期偏倚：调查者在调查时希望获得预期的结果，因而有意或无意地选择性收集材料导致偏倚。质量控制1、确保抽样过程的随机化原那么的完全实施；2、提高研究对象的依从性和受检率；3、正确选择测量工具和检测方法，包括调查表的编制等；4、组织好研究工作，统一方法；5、作好资料的复查、复核等工作；6、选择正确的统计方法。生态学研究〔ecologicalstudies)它是在群体水平上研究因素与疾病之间的关系，即以群体为观察、分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析该因素与疾病的关系。从医学的角度上看那么是研究人群的生活方式与生存条件对健康〔疾病〕的影响。生态学研究的方法〔图见下张〕1．生态比较研究〔ecologicalcomparisionstudy)：比较不同人群中某疾病或健康状态，他们的疾病率或死亡率的差异，以了解某疾病或健康状态在不同人群中分布有无异同点。从而探索该现象产生的原因，找到值得进一步深入研究的线索。2．生态趋势研究(ecologicaltrendstudy)：指连续观察不同人群中某疾病或健康状态的发生率和死亡率，了解其变动趋势。生态学研究的应用1．可应用现成资料和常规资料进行研究，因而省时间，人力，物力；2．可以从群体角度提供病因假设的线索；3．适合于对人群干预措施的评价；4．在疾病监测工作中，应用生态趋势研究可估计某种疾病开展的趋势。生态学研究的局限性1、生态学谬误2、难以确定两变量之间的因果关系生态学研究不能计算发病率，其证明病因的作用较弱。生态学谬误〔ecologicalfallacy)生态学研究发现的某因素与某疾病的一致性，可能是两者间的真正联系，也可能是两者间毫无关系。这种得出虚假联系的情况称为生态学谬误〔ecologicalfallacy〕,原因主要有：由于以群体的平均或代理资料代替个体暴露量，所得到的暴露与实际情况有误差。由于研究单位是群体而非个体，无法得知个体暴露与效应之间的关系，从而得到的联系为虚假联系。由于混杂因素干扰，得到的联系为虚假联系。和疾病仅存在统计学关联，而没有因果联系。生态学研究小结生态学是研究人群与其环境关系的科学，这里应用于流行病学研究，要注意观察单位是人群而非个体。其优点是方便易行，分析的技巧不复杂，但是在进行生物学推断时难以解释。注意生态学谬误——用代理资料或平均资料来代替个体资料并不准确；分析时运用加权回归的方法；要控制混杂因子，分析时运用分层分析及多因素分析法。第四章队列研究一、根本概念〔一〕定义及有关术语队列研究〔cohortstudy〕又称为群组研究，是将特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分为n个群组或队列，追踪观察一定时间，比较两组或各组的发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病有无因果联系及联系强度大小的一种观察性研究方法。队列研究由于被观察对象在疾病出现以前先分组，然后随访一段时间观察再比较其结局，故有人称之为随访研究〔follow-upstudy〕。调查方向现在将来暴露疾病人数比较发生率有有a有a/(a+b)有无b无研究人群研究人群有无有无c无c/(c+d)无d图1队列研究原理示意图〔耿贯一，1998，略加修改〕从上述定义可以看出，队列研究的根本思路是：如果某因素是某病的危险因素，那么暴露于该因素的人群经过一定时间后，其发病的比例一定高于未暴露人群，且暴露于该因素的时机越多那么发病风险越高。反之，如果该因素不是危险因素，那么暴露与非暴露人群的发病率无差异或差异无统计意义。这里的暴露是指研究对象接触过某种欲研究的因素或具有某种特征和行为，比方工作场所具有某种有害毒物、吸烟、饮酒等。而队列那么是指具有该暴露的一组人群，队列可以是固定的，即人群在相同时间进入队列并对其随访到观察期结束；也可以是动态的，即研究开始后不断有人参加或退出。所谓危险因素泛指能导致疾病的发生增加的研究因素。〔二〕队列研究的特点1.在时序上是由前向后的，属于前瞻性研究。队列研究在疾病发生前开始进行，要往后随访一段时间才能发现病例。2.属于观察性比照研究。暴露与否是客观、自然存在于研究人群的，而不是人为确定的，这一点可以与实验性研究相区别。3.研究对象按暴露与否进行分组，而不是按是否发病进行分组的，这一点与病例对照研究正好相反；也不是随机分组的，这与实验性研究不同。4.从病因链的角度来看，队列研究是从“因”到“果”的研究，在病因推断上符合逻辑推理的顺序，其结果的可靠性强。〔三〕队列研究的类型根据研究对象进入队列的时间及资料获取的方式不同，可以将队列研究分为三种类型。1.前瞻性队列研究〔prospectivecohortstudy〕研究对象确实定与分组是根据研究开始时的实际情况，如是否暴露来确定，研究的结局需随访观察一段时间才能得到，这种设计叫前瞻队列研究。优点：可信度高、偏倚少。缺点：费时、费人力、物力、财力。2.历史性队列研究〔historicalcohortstudy〕研究工作是现在开始的，而研究对象是过去某个时间进入队列的。其特点是追溯到过去某时期，决定人群对某因素的暴露史，然后追查至现在的发病或死亡情况。由于研究结局在研究开始时已经发生，然后追溯到过去某时期，其性质是回忆性的，故这种设计又叫回忆性队列研究〔retrospectivecohortstudy〕。优点：省时、省人力物力。缺点：历史档案不一定符合设计要求，故适用范围较窄。3.双向性队列研究〔ambispectivecohortstudy〕根据历史档案确定暴露与否，根据将来的情况确定结局，故这种设计又叫混合性队列研究。该方法不但具有历史性队列研究的优点，还弥补了其缺乏。第二节研究实例二十世纪上半叶英国发现肺癌的死亡率与支气管炎、肺结核以及其他癌症不同，呈迅速上升趋势，而且与烟草的消耗量有平行关系，这种分布状况使卫生工作者考虑到肺癌与吸烟之间是否存在联系。所以，Doll与Hill在1948年开始进行了病例对照研究，发现肺癌患者中吸烟的比例明显高于对照组，吸烟有可能是肺癌的病因。在此根底上，他们从1951年开始，又进行了队列研究以证实此病因假设。他们选择英国医生作为研究对象，发函调查了59600名医生的一般情况与吸烟状况，来自40701名医生的调查表可供分析。按吸烟与否分成暴露组与非暴露组，然后进行随访，详细记录发病与死亡情况，并对收集到的资料进行多方核对。此研究持续了几十年，从1964年报告的资料(表1)说明，35岁及以上年龄组，每年不吸烟者肺癌死亡率为0.07‰，而每日吸烟1~14支者肺癌死亡率为0.57‰，为不吸烟者的8.1倍；15~24支者为1.39‰，为不吸烟者的19.9倍；25支及以上者为2.27‰，为不吸烟者的32.4倍。可见吸烟者患肺癌的危险性远远高于不吸烟者，且呈明显的剂量效应关系。表135岁以上人群每年每1000人口肺癌死亡率与吸烟量的关系年龄组不吸烟者肺癌死亡率〔‰〕吸烟者肺癌死亡率〔‰〕1~14支/日15~24支/日25支以上/日35~440.05〔1〕*0.07〔1〕0.000.11〔1〕45~540.000.31〔3〕0.62〔9〕0.75〔8〕55~640.000.48〔3〕2.31〔20〕3.88〔26〕65~740.002.69〔9〕5.16〔17〕6.48〔14〕75~1.11〔2〕2.68〔6〕7.27〔8〕16.33〔8〕0.07〔3〕0.57〔22〕1.39〔54〕2.27〔57〕*注：括号内为肺癌死亡人数〔Doll和Hill，1964〕这个研究还从多方面证明了吸烟与肺癌之间的病因关系。Doll与Hill应用标准的分析性流行病学方法，在人类历史上第一次科学地证明了吸烟是肺癌的病因，从而为预防肺癌提供了确切的依据。从这个研究，不仅可了解队列研究这种现代分析性流行病学方法，而且可以感受到它在揭示慢性病病因方面的无比威力。第三节选择队列研究方法的指征由于队列研究有一定的规模，需要观察一个较长时期，实施较为复杂，应选择队列研究之前要经过周密的考虑。〔一〕前瞻性队列研究1.要有明确的研究目的和检验假设；2.所研究疾病的发病率或死亡率一般不应低于5%；3.要有把握获得观察人群的暴露资料；4.要有确定发病或死亡等结局的简便而可靠的手段；5.要有把握获得足够数量的观察人群，并且该人群能被长期随访观察而取得完整可靠的资料；6.要有足够的人力、物力和财力。〔二〕历史性队列研究要有足够数量的完整可靠的记录或档案材料，是实施历史性队列研究最重要的前提，因为历史性队列研究完全依赖于有关暴露、疾病和生死状况的完整真实的历史记录。其他的应用指征见前瞻性队列研究，但其人力、物力、财力和时间的要求并不是很高。第四节队列研究的实施〔一〕确定研究目的队列研究首先要确定本次研究的目的，即根据一些病因线索提出病因假设，然后验证假设是否科学、正确。这直接关系到研究的成败，故一定要有足够的科学依据，可以先通过现况研究或病例对照研究结果初步验证假设，然后在此根底上提出队列研究的检验假设。〔二〕确定研究因素及研究因素的定义一般把导致疾病事件增加的暴露因素称为危险因素或致病因素，把导致疾病事件降低的暴露因素称为保护因素。暴露既可以是致病因素或保护因素还可是另一个暴露产生的后果，即另一种疾病。例如，高血压是冠心病的暴露因素，但它可能是其它暴露因素产生的结果，这要视研究目的和研究者对暴露因素的认识水平而定。有了明确的研究因素后，接下来就须给研究因素一个明确的定义，如果我们确定的暴露因素为吸烟，那么就必须事先明确规定何为吸烟？常用的吸烟定义为平均每天吸烟量到达1支或以上、时间持续1年以上者，也有人将1年内吸烟总量到达180支以上者定义为吸烟。究竟如何定义暴露因素，可以通过查阅文献或请教有关专家，同时结合自己的研究目的、才力和人力限度和对研究结果的精确度要求等因素，综合考虑后对暴露因素进行定义。另外，要尽可能对暴露因素进行定量，并且要考虑到暴露的时间长短以及暴露是否连续。队列研究除了要确定主要暴露因素外，同时应收集其他次要暴露因素资料，以便更好地说明研究结果。但一次研究中暴露因素的数量也不能太多，否那么影响研究的精确程度。〔三〕选择研究对象1.暴露人群的选择可供选择的暴露人群有〔1〕特殊暴露人群或职业人群：这局部人群暴露史明确，发病率也高，故易得出结果。特殊暴露人群指对某因素有较高的暴露水平的人群。如果暴露因素与疾病有关，那么高度暴露的人群中疾病的发病率或死亡率就可能高于其他人群，这将有利于探索暴露与疾病之间的联系。所以在研究暴露与疾病的关联时，常常首先选择特殊暴露人群。例如选择遭受过原子弹爆炸危害的人群或接受过放射线治疗的人群来研究放射线辐射与白血病的关系。某些职业中常存在特殊暴露因素，它可能与某些疾病有关，所以某些职业人群也是特殊暴露人群。例如选择染料厂工人研究联苯胺致膀脱癌的作用，选择石棉作业工人研究石棉与肺癌的关系等。〔2〕一般人群：这种人群的代表性最好，得到的结果外推性好，但这局部人群发病率低，所得的RR值较小，实施较困难。此时选择一般人群作研究对象时要考虑两点：①所研究的因素与疾病是人群中常见的；②研究需要观察一般人群的发病情况，特别是想要观察环境因素与疾病的关系时，无特殊暴露人群或不需要特殊暴露人群。〔3〕有组织的人群：这局部人群易于联系，应答率较高，代表性较好，且易控制混杂。比方由医生协会登记注册的执业医师。2.对照人群的选择正确选择对照人群直接影响着队列研究的真实性。选择对照组的目的是进行比较，因此要注意与暴露人群的可比性。即对照人群除未暴露于所研究的因素外，其他因素如年龄、性别、职业等应尽可能与暴露人群相同。〔1〕内对照：选定一群研究对象后，有暴露史的作为暴露组，余下的作为对照，这就叫内对照。队列研究应尽量选用内对照，因为这是最理想的对照，除暴露因素外，它与暴露人群的可比性好。同时选用内对照较方便可行。特别是当暴露人群来自于一般人群或有组织的人群时常用内对照。〔2〕外对照：暴露人群选定后，从其他人群中选择对照人群，这叫外对照，一般当暴露人群为职业暴露或特殊暴露人群时常用外对照。如以放射科医生作为研究放射线致病的暴露人群，那么可以不接触射线或接触射线极少的五官科医生为外对照。〔3〕不另设对照：也叫一般人群对照，就是将结果与一般人群的发病率或死亡率进行比较，其优点是一般人群的发病率或死亡率容易得到且叫稳定，但其资料比较粗糙、可能缺乏要比较的工程。〔四〕确定样本量队列研究的样本量由以下几个因素决定：对照人群的估计发病率P0；暴露人群的估计发病率P1；所要求的显著性水平α，通常α取0.05或0.01；把握度(power)即检验效力1-β,通常β取0.10。计算样本量的公式如下：，上述公式计算的为暴露组样本量，而对照组的样本量应该大于或等于暴露组。此外由于队列研究的随访时间比较长，失访在所难免，故在确定样本量时要考虑到失访率。一般按10%估计失访率，故在原估计样本量的根底上加10%作为实际样本量。例1.用队列研究观察放射线暴露与白血病的关系，一般人群的白血病发病率为10/10万，有放射暴露的人白血病发病率为100/10万，当α取0.05，β取0.1时，样本量该取多大？即P0=0.0001，P1=0.001，Uα和Uβ分别为1.96和1.28，将其代入上式得：14265.8≈14266人估计失访率为10%，那么实际样本量为14266×〔1+0.1〕=15692.6，即暴露组至少为15693人，而非暴露组那么应大于或等于该样本量。〔五〕确定结局结局变量指观察过程中预期要出现的结果事件，如研究吸烟与银屑病的关系，那么银屑病为结局变量。结局变量应有明确而统一的标准，最好选用国际通用的诊断标准，以便不同地区的研究结果进行比较。〔六〕随访结局变量须通过随访获得，随访时要注意以下问题。1.随访期对每个研究对象开始随访的时间以及随访时间的长短直接关系到队列研究的成效，因此开始随访和终止随访日期均应明确。确定随访期应了解疾病的诱导期和潜伏期，并据之做出假设。诱导期指病因开始作用至疾病发生的一段时间，在此期间充分病因逐步完成。潜伏期指从疾病发生到临床上被发现的时间间隔。理论上随访应在疾病的最短诱导期和潜伏期之后进行，最好不要在暴露一发生就开始随访，但是实际实施中往往难以做到。因为许多疾病，特别是慢性病的诱导期和潜伏期不是很清楚，如果暴露一发生就随访，那么假设最短诱导期和潜伏期均为零。这种极端的假设往往是不正确的。例如，随访原子弹爆炸后幸存者的肿瘤危险性，可在爆炸数月或数年后开始随访，随访时间长短，取决于肿瘤的特性。随访时间的长短取决于暴露与疾病的联系强度以及疾病的潜伏期长短。暴露因素作用越强，随访时间越短；潜伏期越长，随访时间也越长。2.研究对象的随访保证随访成功是队列研究成功的关键之一，因为研究对象失访过多，研究的真实性就会受到疑心。随访的目的是：①确定研究对象是否仍处于观察之中，即确定分母信息；②确定研究人群中的结局事件，即确定分子信息;③进一步收集有关暴露和混杂因素的资料，以备分析时用。3.随访的方法①利用记录或档案：利用常规登记的人群和疾病资料来随访研究对象。②进行特殊安排的随访：访问研究对象或其他能够提供信息的人，定期家庭访视、询问或通信等。对研究对象进行测定或检查，如做体格检查或测定他们的血压、血脂、血糖等。③有时需对环境做调查与检测，以确证一项暴露。如对水质进行化验，测定环境污染、食物成分等。须注意在测量结局时要用统一的标准，统一的仪器、试剂、测量员等，以防测量偏倚。4.观察的终点与终止时间观察终点(end-point)指观察对象出现了预期的结果，至此就不再继续观察该对象了。观察的终止时间是指整个研究工作可以得出结论的时间，也可说此时整个研究工作到达了终点，应以暴露因素作用于人体至产生结局的一般潜伏期作为确定随访期限的依据。观察终点常为规定的疾病的发生或死亡。如规定发生冠心病或肺癌死亡为终点，那么患了其它病不应视为已达观察终点，如得了糖尿病还应继续随访。但是如果研究对象在未到观察终点之前死于其它疾病，尽管不能对其继续随访，仍不能按到达随访终点对待，这是也是失访的一种。这种认识至关重要，它直接影响资料的分析。5.调查员的培训应当由经过严格培训和考核合格的调查员进行随访。调查员的工作作风、科学态度，以及调查的技巧和技术，直接影响到调查结果的真实性和可靠性。观察终点需要有经验的临床医师来判断。研究者不一定亲自参加随访，因为研究者易于带来主观的偏性。当用盲法获取信息时，更不能由研究者自己进行追踪。第五节队列研究的资料分析队列研究结束后，也应对所获得的资料进行整理，然后进行描述性分析，将研究对象的组成、随访的经过、结局的发生和失访率等情况作出描述。再按年龄、性别、时间分别计算各研究组在随访期的疾病发病率和死亡率，然后进行比较。〔一〕率的计算队列研究可以计算多种率，特别是能计算发病率，这是病例对照研究不可比较的优点，因为病例对照研究无法得到病例所来自的人群的基准人口数，故无法计算发病率、患病率、死亡率等指标。1.累积发病率〔cumulativeincidence，CI〕某一固定人群在一定时期内某病新发生例数与时期开始总人数之比，也就是一般所说的发病率。随访期越长，那么病例发生越多，所以CI表示发病率的累积影响。CI又是平均危险度的一个指标，也就是一个人在特定时期内发生该病的概率。〔1〕累积发病率的适用条件：样本量大，人口稳定，资料比较整齐。〔2〕计算公式，设观察期限为n年。暴露组与非暴露组间率的差异要进行统计学检验。当发病率高时，可用u检验。如果发病率比较低，那么改用二项分布或泊松分布检验。检验方法查阅有关统计学书籍。2.发病密度〔incidencedensity，ID〕发病密度是一定时期内的平均发病率。其分子仍是一个人群在期内新发生的例数，分母那么是该人群的每一成员所提供的人时的总和。所谓人时〔person-time，PT〕是观察人数乘以随访单位时间的积。发病密度既说明了该人群发生的新病例数，又说明该人群的大小和发生这些例数所经历的时间。时间单位常用年，故又称人年数〔person-years〕。一定的人时〔人年〕数可来自不同的人数与不同的观察时间，例如100人年可来自100人观察一年，或50人观察2年，或200人观察0.5年。〔1〕发病密度适用条件：没有限制，一般队列研究均可用，但因其计算比较复杂，故多在人口波动较大、样本量小的情况下，不能用累积发病率时应用发病密度。〔2〕计算公式：人年数的计算请参见有关统计书。3.标化比〔1〕适用条件：样本量小，发病率或死亡率低〔2〕常用指标及其计算公式：标化比中最常用的指标为标化死亡比〔standardizedmortalityratio，SMR〕，它是以全人口死亡率作标准，算出观察人群的理论死亡数，再用实际死亡数与之比较而得出，如果SMR>1，那么暴露人群的死亡率大于一般人群。例2.某工厂有32745人，某年死于肺结核的为12人，而一般人群的肺结核死亡专率为9.8/10万，那么SMR=12/〔32745×9.8/100000〕=12/3.209=3.74即该工厂结核病的死亡危险是一般人群的3.74倍。〔二〕暴露与疾病的关联分析首先将观察结果列成如表2，然后进行分析。表2队列研究资料归纳表组别病例非病例合计发病率暴露组aba+b=n1Ie=a/n1非暴露组cdc+d=n0Io=a/n0合计a+c=m1b+d=m0n1.相对危险度或率比〔1〕定义：相对危险度〔relatirerisk，RR〕或率比〔rateratio〕是指暴露组发病率与非暴露组的发病率之比，它反映了暴露与疾病的关联强度。〔2〕计算公式：〔3〕RR的意义：RR说明暴露使个体发病的危险比不暴露高多少倍，或者说暴露组的发病危险是非暴露组的多少倍。〔4〕RR的95%可信区间：RR的95%可信区间的另一算法为：相对危险度〔RR〕无单位，比值范围在0至∞之间。RR=1，说明暴露与疾病无联系；RR<1，说明其间存在负联系〔提示暴露是保护因子〕；反之RR>1时，说明两者存在正联系〔提示暴露是危险因子〕。比值越大，联系越强。实际上，0与∞只是理论上存在的值，恰恰等于1也不多见。极强的联系既无须用流行病学研究去检测，极弱的联系也不大可能用非实验性的流行病学观察法检测出来。2.归因危险度或率差〔1〕定义：归因危险度〔attributablerisk，AR〕或率差〔ratedifference〕是指暴露组发病率与非暴露组发病率之差，它反映发病归因于暴露因素的程度。〔2〕计算公式：〔3〕AR的意义：AR表示暴露可使人群比未暴露时增加的超额发病的数量，如果暴露去除，那么可使发病率减少多少〔AR的值〕，因此AR在疾病预防中很有意义。3.归因危险度百分比〔AR%〕或病因分值〔EF〕AR%是指暴露人群中由暴露因素引起的发病在所有发病中所占的百分比。当AR%>75%时，即可认为按到了主要病因。4.人群归因危险度〔PAR〕与人群归因危险度百分比〔PAR%〕〔1〕PAR：又称病因分值〔etiologicfraction，EF〕表示在全人群中，由于暴露而导致的发病率的增加，PAR=It－IoIt:全人群发病率。〔2〕PAR%：表示全人群中由暴露所引起的发病在全部发病中的比例，有时，队列研究的资料还需进行分层分析和剂量反响关系分析，请参照病例对照研究中的相关内容，两者方法和意义相似。例3.某吸烟与肺癌的队列研究获得以下资料，试计算上述各指标。吸烟者肺癌年死亡率为Ie=0.96‰非吸烟组肺癌年死亡率为Io=0.07‰全人群中肺癌年死亡率为It=0.56‰那么：RR=Ie/Io=0.96‰/0.07‰=13.7，说明吸烟组的肺癌死亡危险是非暴露组的13.7倍；AR=Ie-Io=0.96‰-0.07‰=0.89‰，说明如果去除吸烟，那么可使肺癌死亡率减少0.89‰；AR%=〔Ie-Io〕/Ie×100%=92.7%，说明吸烟人群中由吸烟引起的肺癌死亡在所有肺癌死亡中所占的百分比为92.7%PAR=It-Io=0.56‰-0.07‰=0.49‰，说明如果去除吸烟，那么可使全人群中的肺癌死亡率减少0.49‰；PAR%=〔It-Io〕/It×100%=87.5%，说明全人群中由吸烟引起的肺癌死亡在所有肺癌死亡中所占的百分比为87.5%。〔三〕队列研究的结果解释队列研究可以计算发病率和RR，因此其可信度比病例对照研究和生态学研究高，可以确定因果关系。在计算出RR值后可参照表3，对其关联强度进行判断，但也须作χ2检验和计算RR的95%可信区间，确信有统计意义时才能得出结论。RR对病因推断意义较大，与之相比AR那么在预防疾病意义更大一些，AR和PAR可以直接反映去除该危险因素后可使发病率下降多少。AR%那么对于寻找主、次病因有一定意义。另外队列研究的结果解释必须与实际情况相结合综合作出判断。表3RR值的关联强度参考表RR值关联强度0.9~1.1无0.7~0.8或1.2~1.4弱0.4~0.6或1.5~2.9中等0.1~0.3或3.0~9.0强<0.1或>9.0很强〔MonsonRA，1980〕第六节队列研究中的偏倚及其防止(一)常见的偏倚1.选择偏倚(selectionbias)任何非研究因素在研究人群中与一般人群中的分布不一致，均可引起选择偏倚，如年龄、种族等。最理想的研究样本人群应当是总人群的一个无偏样本。但是由于最初选定的研究对象有人不能参加了；进行历史性队列研究时，有些人的档案丧失或记录不全；研究对象为志愿者，他们往往是具有某些特征或习惯的；某些早期病人在研究开始时未能发现；或暴露与疾病的定义不严格，执行不当等，都可能造成研究对象的选择偏倚。2.失访偏倚(losttofollow-up)在研究过程中，某些选定的研究对象因为种种原因脱离了观察，研究者无法继续随访他们，这种现象叫失访，因此而造成对研究结果的影响称为失访偏倚。队列研究由于观察人数较多，观察时间较长，失访是不可防止的。主要原因是研究对象迁移、外出、不愿再合作而退出或死于非终点疾病。失访所产生的偏倚的大小主要取决于失访率的大小和失访者的特征以及暴露组与非暴露组两组失访情况的差异，对研究结果产生偏倚影响最大的是"高危人群"的失访。失访率一般不应超过10%。3.信息偏倚(informationbias)队列研究中的信息偏倚主要是错分偏倚(misclassificationbias)，包括暴露错分和疾病错分以及暴露与疾病的联合错分。主要原因是使用的仪器不准确，检验技术不熟练，诊断标准定义不明确或掌握不当，询问技巧欠佳造成结果不真实等。假设这种错分偏倚以同样的程度发生于观察的各组，那么结果可能不会对各组之间的相对关系产生太大影响，但相对危险度的估计趋向于1，即会低估相对危险度，这种情况叫做非特异性错分。假设这种错分发生于一组而不发生于另一组，那么对相对危险度的估计的影响不确定，这种情况叫做特异性错分。4.混杂偏倚(confoundingbias)队列研究中同样会发生混杂偏倚。当我们研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。这种现象或影响叫混杂〔confounding〕，其所带来的偏倚叫混杂偏倚〔confoundingbias〕，该外来因素叫混杂因素〔confoundingfactor〕(二)偏倚的控制1．选择偏倚严格按规定的标准选择研究对象，特别要弄清愿意加人和不愿意参加研究的两组人有哪些不同特点，了解这些特点有助于全面合理地解释研究结果。2．失访偏倚控制失访偏倚主要靠尽可能提高研究对象的依从性，在选择研究对象时选择那些符合条件并且依从性好的研究对象。当失访率大于10%时，对于失访可能的影响应当做进一步估计：①首先比较两组失访率的差异及不同程度暴露组失访率的差异；②比较失访人群与随访到的人群的某些根本特征有无差异，如果这两点差异不大，那么可认为失访是随机的，对于研究结果的影响可能不大，只是减少了样本量；③还可以从各种途径了解失访者的最后结局，与被随访到的人群的结局进行比较，以推测失访的影响。如果失访率到达20%以上那么该次研究的真实性值得疑心。3．信息偏倚主要是提高设计水平和调查质量，做好质量控制工作。明确各项标准，严格按规定执行，采取定期抽取一定比例的样本复查等方法可减少信息偏倚。4．混杂偏倚在设计时利用限制和匹配的方法；资料分析时可采用分层分析或多因素分析模型处理。第七节队列研究的优缺点〔一〕队列研究的优点1.在疾病发生前按是否暴露于某因素分组，所获资料完整，无回忆偏倚；2.可计算暴露组和非暴露组的发病率，能测量两组间的特异危险度和相对危险度；3.一次调查和观察多种结果，如在调查吸烟与肺癌关系时，可同时调查吸烟与支气管炎、肺气肿、冠心病等的关系，并能了解疾病的自然史；4.能直接估计因素与发病的联系强度，且先因后果，时间关系明确，所得联系比较确实可靠；5.暴露因素的作用可分等级，便于计算“剂量-反响关系”；6.样本量大，结果稳定；7.在有完整资料记录的条件下，可作回忆性定群研究，省时省力，出结果较快。〔二〕队列研究的缺点1.观察时间长、费人力、花费高，不能在较短时间内得到结果；2.准备工作较繁重，设计的科学性要求高，实施难度大；3.暴露人年计算工作量较为繁重；4.研究罕见病时，需要大量研究对象，因而不易收集到完整可靠的资料，故不适用于罕见病；5.每次只能研究一个或一组因素，因此不适用于多病因的疾病。第五章、病例对照研究第一节、根本原理一、概念选定患有某病和未患某病的人群，分别调查其暴露(如环境因素、遗传因素、内分泌作用以及保护因子的缺乏等)于某个危险因子的情况及程度，以判断暴露危险因子与某病有无关联及关联程度大小的一种观察研究方法。二、特点1、从果到因的研究2、由回忆调查获得暴露资料3、一次病例对照研究可以研究许多因素4、病例对照研究的本质符合队列研究设计原理第二节、病例对照研究的分类〔一〕、按目的分类：探索性的、检验性的〔二〕、按设计分类：

1、病例对照不匹配：

2、病例对照匹配：〔1〕频数匹配〔frequencymatching)要求配比的因素所占的比例，两组一致。〔2〕个体配比〔individualmatching)以个体为单位匹配。3.、病例对照研究的衍生类型〔1〕.巢式病例对照研究(nestedcase-controlstudy)〔2〕.病例-队列研究〔case-cohortstudy〕〔3〕.单纯病例研究〔caseonlystudy〕〔4〕.病例交叉研究(case-crossoverdesign)。〔5〕.病例-时间-对照设计(case-time-controldesign)。四、用途1、探索疾病可疑的危险因素。

2、深入检验某个或某几个病因假设。

3、评价防治措施的效果。

4、用于疾病预后因素的比较：第三节：实例第四节、病例对照研究的设计与实施一、提出病因假设：二、研究类型的选择.

1.配比因素确实定或非常疑心某种因素为研究中的混杂因子2、配比方法三、病例与对照的来源与选择：〔一〕病例的选择1.病例内外部特征的限制内部━━患病部位、病理类型、诊断标准。外部━━年龄、性别、种族。2.病例类型的选择新发、现患、死亡。3.病例来源限制医院确诊、普查。〔二〕对照的选择条件

1.未患此病的人〔可以是其它疾病〕；

2.不能有共同危险因素的疾病病人；

3.除研究因素外其它条件一致；

4.来自同一人群；来源

1.从医院病人中选对照；

2.从全人口中选对照；

3.从亲属、同事、邻居中选对照。四、样本大小的估计1、有关的影响因素：〔1〕、研究因素在对照组中的暴露率；〔2〕、估计该因素引起相对危险度；〔3〕、希望到达的精确度；〔4〕、希望到达的检验把握度；〔5〕、是单侧还是双侧检验；2、估计的方法：样本只是一个估计值，过大、过小都不好，相等时效率最高。〔见下页〕除查表法，还可按分式估计样本含量：〔1〕、非配比两组人数相等的样本估计：例：在吸烟与肺癌的病对研究中。某人群有吸烟史的人为20%〔P0〕，假定OR=2，设α=0.05，β=0.1，求N？

P1=〔0.2×2〕/[1+0.2〔2–1〕]=0.333

q1=1–P1，P=〔P0+P1〕/2,q=1–P.代入公式：单侧：N=186〔人〕双侧：N=228〔人〕

Zα=1.645Zβ=1.282,Zα=1.960Zβ=1.282(2)、非配比两组人群不相等的样本估计设：病例数:对照数=1:c病例数：N=(1+1/c)pq(Zα+Zβ)2/(P0–P1)2

P=(P1+cP0)/(1+c)

对照数=CN

例：按上例,设c为1.2,

P=〔0.33+1.2×0.2〕/〔1+1.2〕=0.26

q=1-0.26=0.74

(单侧)N=〔1+1/1.2〕×0.26×0.74/〔1.645+1.282〕2

=186〔人〕对照数CN=223〔人〕〔3〕、1:1配比样本估计：所需要的总对子数：M=m/(p0q1+p1q0)