原发性肝癌医学培训课件

原发性肝癌primaryhepaticcarcinoma第一页，共一百四十五页。

内容1、概述2、病因和发病机制3、病理4、临床表现5、实验室和其他检查6、诊断、鉴别诊断7、并发症8、治疗9、预后第二页，共一百四十五页。1.概述恶性程度高，死亡率仅次于胃癌和食管癌发生于任何年龄，以40～49岁最多男：女＝2～5:1常在发现后6个月内死亡常发生于肝硬化〔20～50年后〕根底上，但25％患者没有肝硬化病史，也没有产生肝硬化的危险因素肝功能减退使治疗受限，患者常死于肝功能衰竭HBV疫苗的应用及筛选献血者HCV对肝癌发生率产生重大影响是指发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。第三页，共一百四十五页。1.概述世界范围内，每年因肝癌死亡的人数高达25万在美国，肝癌占所有恶性肿瘤的2％，年发生率为4/100,000〔约5000～10000例〕亚洲、非洲地区年发生率>100/100,000我国每年有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%。国内沿海高于内地，江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶绥为高发区。江苏启东和广西扶绥的发病率最高。第四页，共一百四十五页。原发性肝癌好发年龄第五页，共一百四十五页。2.病因和发病机制

病毒性肝炎肝硬化黄曲霉素饮用水污染遗传第六页，共一百四十五页。

是最主要因素HBV检出率为90%HCV为10%～20%一、病毒性肝炎第七页，共一百四十五页。一、病毒性肝炎最主要病因明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型全球HBV感染者约4亿，慢性HBV感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高1000倍我国有1.2亿HBsAg阳性者，约90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7亿，肝癌患者中HCV检出率为10%~20%，是日本和欧洲最重要的肝癌病因

第八页，共一百四十五页。

第九页，共一百四十五页。

第十页，共一百四十五页。HBV分子致癌机制与生长调控基因相互作用HBV-DNA与宿主DNA整合通过病毒基因产物激活细胞生长调控基因的转录影响DNA修复了解第十一页，共一百四十五页。HCV感染致肝癌机制慢性HCV感染

增生和纤维化肝硬化再生结节肝细胞癌

酒精HBV感染

HCV的分子致癌机制不同于HBV。

HCV属单链RNA病毒，在复制中没有DNA中间产物，无逆转录过程，所以RNA核酸序列似乎不可能整合入宿主染色体DNA，也未发现HCV直接致癌的证据。

HCV通过其表达产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变

第十二页，共一百四十五页。二、肝硬化约70%的原发性肝癌发生在肝硬化根底上多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬化丙肝相关肝硬化平均每年有3%~6%发生肝癌危险因素包括年龄、感染持续时间、男性、酗酒及HBV、HCV重叠感染血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬化与原发性肝细胞癌的发生无关第十三页，共一百四十五页。

乙型病毒性肝炎(4000万)肝癌13万/年肝硬化(30万)病毒携带者(1.3亿)慢性肝炎(300万)我国有45%以上的人曾经感染过乙肝病毒

第十四页，共一百四十五页。肝炎与肝硬化、肝癌的关系爆发性肝炎

急性肝炎

痊愈

慢性活动性慢性持续性

肝

炎

肝

炎肝硬化肝癌第十五页，共一百四十五页。

第十六页，共一百四十五页。三、黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1流行病学调查：粮油食品受黄曲酶毒素B1污染严重地区，肝癌发病率高，黄曲酶毒素B1可能是该地区肝癌的发病因素黄曲酶毒素的代谢产物黄曲酶毒素B1有强烈致癌作用，动物实验证明被其污染的霉花生和霉玉米能致肝癌。黄曲酶毒素和肝炎病毒联合作用,HBV-DNA整合的肝细胞内优先聚集黄曲酶毒素，形成相加物，影响细胞内关键基因表达而致癌第十七页，共一百四十五页。四饮用水污染池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄激素、某些类固醇类药物以及酒精长期持续接受辐射华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，产生胆管细胞癌第十八页，共一百四十五页。在美国，几乎50％的原发性肝癌患者有不同程度的酗酒行为尸解发现，高达50％的严重酗酒患者有亚临床肝癌第十九页，共一百四十五页。四、遗传

遗传性血色病、高酪氨酸血症、α1-抗胰蛋白酶缺乏、毛细血管扩张性运动失调肝硬化肝癌肝癌家庭聚集现象见于慢性乙肝患者，可能与乙肝的垂直及水平传播有关

第二十页，共一百四十五页。3.病理大体形态分型块状型结节型弥漫型小肝癌

全国肝癌病理协作会议孤立的直径≤3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和≤3cm者第二十一页，共一百四十五页。

结节型：最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例涉及全肝。块状型：多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除时机多。弥漫型：少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分第二十二页，共一百四十五页。结节型

巨块型弥漫型第二十三页，共一百四十五页。

肝癌特殊类型－纤维板层型多见于青年，单个发生，生长慢，较少伴硬化，预后好第二十四页，共一百四十五页。直径2.5cm的原发性肝癌，周围肝实质硬化明显，预后较差结节型第二十五页，共一百四十五页。病理组织学分型肝细胞型胆管细胞型混合型90％10％第二十六页，共一百四十五页。

第二十七页，共一百四十五页。

肝细胞癌胆管细胞癌第二十八页，共一百四十五页。

第二十九页，共一百四十五页。胆管细胞癌常无肝硬化背景，多在硬化性胆管炎、肝内胆管结石、华支睾吸虫病、Caroli病等根底上引起胆管反复炎症而发生周边型－在疼痛和消瘦等病症出现前肿瘤往往已长得很大中央型－早期即引起胆道阻塞和黄疸第三十页，共一百四十五页。病理肝外转移血行转移淋巴转移种植转移肝外：依次为肺、肾上腺、骨、肾、皮肤肌肉、脑肝门淋巴结、锁骨上淋巴结腹膜、膈、胸腔，盆腔、卵巢肝内转移肝内：先同侧、后对侧肝内播散，可形成门静脉癌栓第三十一页，共一百四十五页。4.临床表现起病隐匿，早期缺乏典型病症亚临床肝癌：甲胎蛋白查出，无任何病症和体征自行就诊多属中晚期第三十二页，共一百四十五页。临床表现持续性钝痛或钝胀痛，多慢性逐渐加重。右叶肝肿瘤：右季肋部疼痛

左叶肝肿瘤：易误诊为胃部疾患

病变侵犯膈：疼痛牵涉右肩生长缓慢可无痛或轻微钝痛。结节破裂；突然剧痛，从肝区迅速涉及全腹，产生急腹症，甚至休克症状一、肝区疼痛第三十三页，共一百四十五页。临床表现腹胀腹泻食欲减退、恶心、呕吐消化道病症症状第三十四页，共一百四十五页。临床表现进行性消瘦发热食欲不振乏力营养不良恶病质5、恶性肿瘤全身表现伴癌综合征症状第三十五页，共一百四十五页。临床表现肺转移：咳嗽、咯血胸腔转移：胸水，右侧多见骨骼或脊柱转移：局部疼痛或神经受压病症颅内转移：相应定位病症6、转移灶病症症状第三十六页，共一百四十五页。

是由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生影响而引起的内分泌或代谢异常症候群。以自发性低血糖、红细胞增多症较常见，其他罕见的表现有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、血小板增多、高纤维蛋白原血症等，在肝癌切除后可明显改善或恢复正常。7.伴癌综合征第三十七页，共一百四十五页。

1.内分泌、代谢紊乱主要表现为：低血糖症红细胞增多症高血钙症高脂血症、高胆固醇血症2.神经系统表现以慢性感觉运动神经病变为主的多发性神经病和肌炎，表现为多发性神经根炎、感觉异常、位置觉异常等。3.皮肤损害肝癌伴皮肤卟啉症损害较为罕见，主要表现为对光和机械创伤敏感。第三十八页，共一百四十五页。类癌综合征类癌指一组起源于肠嗜铬细胞，属胺前体摄取与脱羧细胞瘤〔神经内分泌肿瘤〕，是胃肠道最常见的神经内分泌肿瘤恶性内分泌肿瘤转移至肝脏时，由于血液中5-羟色胺等物质增多，临床上出现皮肤潮红、腹泻、腹痛及哮喘和心脏瓣膜病等征象。第三十九页，共一百四十五页。临床表现为中晚期肝癌的主要体征进行性肿大质地坚硬，常有压痛，外表凸凹不平，大小不等结节，边钝而不整齐。左叶肝癌表现为剑突下包块右叶肝癌可使右侧膈肌明显抬高上腹可隆起或饱满体征一、肝肿大第四十页，共一百四十五页。临床表现多为晚期征象以弥漫型肝癌或胆管细胞癌为常见癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸癌肿侵犯肝内胆管、肝门淋巴结肿大压迫胆管或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻时，可出现阻塞性黄疸二、黄疸体征第四十一页，共一百四十五页。临床表现脾肿大〔肿瘤压迫或门静脉、脾静脉内癌栓也能引起淤血性脾肿大〕腹水〔癌浸润腹膜也是常见原因〕门体侧支循环形成三、肝硬化征象体征第四十二页，共一百四十五页。67岁肝癌患者，伴肝硬化和门静脉癌栓，其腹壁侧支静脉显露明显第四十三页，共一百四十五页。肝癌临床分型无明显肝硬化表现者单纯型明显肝硬化表现者持续癌性高热或ALT↑>1倍炎症型硬化型第四十四页，共一百四十五页。肝癌临床分期Ⅰ期：无明确肝癌病症和体征者Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之间者Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处转移、恶病质之一者第四十五页，共一百四十五页。临床分期(TNM)

T1：肿块≤2cm，未侵犯血管T2：肿块≤2cm，侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内，≤2cm，未侵犯血管/肿块>2cm，未侵犯血管T3：肿块>2cm，侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内，侵犯血管T4：多个肿块超过1个肝叶

M0：无远处转移

M1：肝外转移N0：无淋巴结转移N1：局部淋巴结转移StageI=T1+N0+M0StageII=T2+N0+M0StageIIIA=T3+N0+M0StageIIIB=T1-3+N1+M0StageIVA=T4+N0+M0StageIVB=Tx+Nx+M1

第四十六页，共一百四十五页。

第四十七页，共一百四十五页。5.并发症

占15%肝癌死因出血原因：1.癌栓引起门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血；

2.胃肠道粘膜糜烂；

3.凝血功能障碍。肝性脑病

消化道出血癌结节破裂继发感染肝癌终末期并发症,占1/3肝癌死因疾病长期消耗、化疗负反响、肝脏解毒功能低下、免疫球蛋白合成减少、白细胞功能受抑制等因素使肝癌患者容易并发感染，例肺炎、大肠杆菌败血症、肠道炎症等。自发或在外力作用下破裂出血，10%，致死。破裂限于包膜下，产生局部疼痛；包膜下出血：可形成压痛性包块；破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征；大量出血：休克和死亡；小量出血表现为血性腹水。

第四十八页，共一百四十五页。6.实验室检查辅助检查---定性诊断〔AFP、血清酶学〕---定位诊断〔B超、放射性核素扫描、X线、CT、MRI、肝脏穿刺活检、腹腔镜检查〕

第四十九页，共一百四十五页。6.实验室检查

〔一〕甲胎蛋白〔AFP〕当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为70%～90%，广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判断及复发预测放射免疫法或AFP单克隆抗体酶免疫法测定AFP浓度与肝癌大小呈正相关肝癌患者扁豆凝集素结合型AFP异质体比值>25％第五十页，共一百四十五页。AFP对原发性肝癌的诊断意义1．早期诊断：升高数十倍至数万倍。≥500μg/L4周者，均可诊为肝癌。我国自1971年普查，无病症体征的亚临床癌在肝癌病人中占44.7～71.2％，58.8％为直径≤3cm的小肝癌。2．准确诊断：ALT正常，排除妊娠与生殖腺胚胎性肿瘤，AFP呈持续阳性一个月，诊断肝癌的准确性可达100％.AFP>200μg/L持续2个月者，准确性达97.7％。3．对肝癌患者病情和预后判断：AFP含量与肿瘤大小成正相关。与恶性程度相关。手术或药物治疗有效时，AFP含量多下降，复发或恶化时，又上升。4．局限性：占原发性肝癌10％的胆管细胞癌，多为阴性，肝细胞癌也有10％左右阴性。一些良性肝病、新生儿、孕妇及胃癌等，出现假阳性的百分率也相应升高。AFP异质体：根据对刀豆凝集素ConA和小扁豆凝集素〔LCA〕结合能力的不同，AFP可分为结合型或非结合型，特别是LCA能识别肝癌AFP糖链的岩藻糖基。第五十一页，共一百四十五页。

小肝癌AFP水平除外妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤早于病症8-11个月诊断标准：AFP>500ug/L4W；由低浓度逐渐生高；200ug/L持续8周第五十二页，共一百四十五页。实验室检查〔二〕γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ〔γ-GTⅡ〕〔三〕异常凝血酶原〔AP〕〔四〕α-L-岩藻糖苷酶〔α-AFU〕>or=250ug/L〔五〕酸性同工铁蛋白〔AIF〕、醛缩酶A〔ALD-A〕、5‘核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ〔5’NPDV〕、碱性磷酸酶同工酶Ⅰ〔ALP-Ⅰ〕均具早期诊断价值*γ-GTⅡ、AP、α-AFU不能取代AFP地位，如诊断有困难，可联合检测2～3种标志物第五十三页，共一百四十五页。只有在肝癌周围被肝癌压迫侵犯的肝细胞才会坏死，

因此，AST、ALTT仍可能是正常的，

即使会升高，不会太高；

但是，由于很多人缺乏这些知识，

因此造成不幸悲剧。第五十四页，共一百四十五页。影像学检查〔一〕超声显像：结合AFP检查有助早期诊断〔二〕CT：诊断小肝癌和微小肝癌最佳答案答案方法局灶性周界比较清楚的低密度区，或边缘模糊、大小不等的多发阴影〔三〕磁共振显像〔MRI〕：显示肿瘤与肝内血管关系，鉴别肝癌与良性病变优于CT〔四〕肝动脉造影：小肝癌定位诊断，清楚显示1.5cm直径的小肝癌〔五〕放射性核素显像：鉴别肝血管瘤〔PET〕第五十五页，共一百四十五页。

可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。B超第五十六页，共一百四十五页。

B超显示癌实质性暗区和光团对2cm以上的肿瘤有诊断价值彩色多普勒血流成像可有助于鉴别病变的良恶性质B超第五十七页，共一百四十五页。

第五十八页，共一百四十五页。

如以下图为5×10cm低回声肿块小肿瘤常表现为高回声区伴低回声边缘随肿瘤增大，即表现为低回声区域第五十九页，共一百四十五页。

高回声团块：原发性肝癌第六十页，共一百四十五页。

第六十一页，共一百四十五页。CT可显示直径在2cm以上的肝肿瘤，其CT表现通常为局灶性周界比较清楚的密度减低区，有时可呈边缘模糊，大小不等的多发阴影，增强扫描后效果更佳。阳性率在90%以上。结合肝动脉造影，对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳答案答案方法第六十二页，共一百四十五页。CT碘油CT：经肝动脉注射碘油2～3周后进行CT扫描，可发现小至0.5cm的肝癌病灶CT血管成像〔CTA〕：将造影剂注入肝动脉，当肝动脉成像时进行扫描经动脉CT门脉成像〔CTAP〕：经肝动脉注入造影剂后门静脉显影时进行CT扫描，可发现小至0.3cm的小肝癌病灶多排螺旋CT：对检出直径小于1cm微小肝癌有帮助第六十三页，共一百四十五页。影像学检查诊断敏感性第六十四页，共一百四十五页。

左图〔普通CT扫描〕示肝肿瘤不明显右图〔2周后增强CT扫描〕示肝右叶后侧发现仍有碘油积聚的小肝癌第六十五页，共一百四十五页。诊断小肝癌和微小肝癌的最佳答案答案方法可显示2cm的肿瘤，阳性率90％以上增强CT扫描，对1cm以下的肿瘤检出率可达80%第六十六页，共一百四十五页。

第六十七页，共一百四十五页。小肝癌

第六十八页，共一百四十五页。

第六十九页，共一百四十五页。

第七十页，共一百四十五页。MRI核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。可清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。第七十一页，共一百四十五页。

第七十二页，共一百四十五页。

第七十三页，共一百四十五页。

第七十四页，共一百四十五页。

第七十五页，共一百四十五页。

原发性肝癌骨转移MRI表现第七十六页，共一百四十五页。

丙型肝炎相关肝硬化史的原发性肝癌患者的大体和MRI表现MRI诊断原发性肝癌价值优于CT第七十七页，共一百四十五页。血管造影腹腔动脉和肝动脉造影可显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87%。结合AFP检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌。对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。第七十八页，共一百四十五页。

第七十九页，共一百四十五页。

常用于诊断小肝癌可显示直径在1cm以上的癌结节第八十页，共一百四十五页。

第八十一页，共一百四十五页。

第八十二页，共一百四十五页。

肝动脉造影具侵入性，但诊断性较高主要用于术前对肿瘤范围和血供的评估第八十三页，共一百四十五页。

第八十四页，共一百四十五页。PositronEmissionTomography

利用放射性核素标记的配体与相应的特异性受体结合，进行组织器官和代谢分析，比解剖影像更早探测出组织代谢异常第八十五页，共一百四十五页。穿刺活检B超引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。第八十六页，共一百四十五页。

近年来在超声和CT引导下用细针穿刺癌结节吸取癌组织进行活检，阳性者即可确诊，比盲目穿刺提高了平安性和准确性。鉴别小于2cm的肝内瘤样病变与AFP阴性小肝癌第八十七页，共一百四十五页。

剖腹探察或腹腔镜查：适用于疑为肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否认，且患者情况许可时，以争取早期诊断和手术治疗。第八十八页，共一百四十五页。7、诊断早期诊断是关键早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型病症与体征，诊断并不困难，但已非早期。1.但凡中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大，应考虑肝癌的可能。进行AFP测定及B超检查2.对高危人群进行定期肝癌普查〔肝炎史五年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上〕3.AFP持续低浓度升高，但转氨酶正常，应警惕亚临床肝癌的可能第八十九页，共一百四十五页。原发性肝癌诊断①AFP>400μg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者②AFP≤400μg/L，有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变或有两种肝癌标志物〔AFP异质体、AP、γ-GT2及α-AFU等〕阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者③具有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶〔包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞〕并能排除转移性肝癌者第九十页，共一百四十五页。肝肿瘤诊断步骤第九十一页，共一百四十五页。肝癌诊断步骤第九十二页，共一百四十五页。鉴别诊断

继发性肝癌肝硬化、肝炎肝脓肿

肝局部脂肪浸润邻肝区的肝外肿瘤肝脏良性肿瘤第九十三页，共一百四十五页。鉴别诊断－继发性肝癌国外发生率为原发性肝癌的20倍以上，我国为1.2倍，以消化道恶性肿瘤最常见90％可找到原发癌灶病情开展缓慢，病症较轻常无肝病背景，HBsAg和AFP多为阴性影像学检查常示肝内有多个散在结节第九十四页，共一百四十五页。鉴别诊断－活动型肝炎、肝硬化

监测AFP和ALT动态水平检测AFP异质体和其他肝癌标志物影像学检查：B超、CT、MRI第九十五页，共一百四十五页。鉴别诊断－肝脓肿急性细菌性肝脓肿常有发热、白细胞升高、肝肿大触痛、右上腹肌紧张等表现B超可见液性暗区，肝穿刺可抽得脓液增强CT或MRI有诊断价值诊断性抗感染治疗阿米巴肝脓肿多有痢疾病史，粪便查见包囊或原虫，补体结合试验阳性第九十六页，共一百四十五页。鉴别诊断－其他AFP阳性的恶性肿瘤生殖腺胚胎性肿瘤：多无肝硬化背景，HBsAg阴性，睾丸和妇科检查可排除胃癌、胰腺癌：出现AFP升高的几率是1％，B超、CT和胃肠道内镜检查可明确诊断第九十七页，共一百四十五页。

肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。

肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚。第九十八页，共一百四十五页。

>1cm者可开展成肝癌肝硬化患者肿块的鉴别诊断第九十九页，共一百四十五页。8、治疗

早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情开展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。第一百页，共一百四十五页。

(1)早期治疗：早期有效的治疗是肝癌提高疗效最主要的方面，尤其当肝癌肿块直径≤5cm时，要不失时机首选手术治疗等方法。(2)综合治疗：目前肝癌尚无特效疗法，因此，综合治疗和个体化治疗乃必由之路，它包括不同治疗方法的联合与序贯应用。但要注意防止过度治疗。(3)积极治疗：一是积极治疗的态度，不要轻易放弃，二是反复屡次的治疗，例：手术后复发肿瘤再切除，屡次进行介入治疗，均可取得较满意疗效。(4)强调标准化治疗，以使患者到达最佳答案答案的治疗效果。应严格掌握每种治疗方法的适应证和禁忌证。肝癌治疗原那么第一百零一页，共一百四十五页。

肝切除仍是目前肝癌治疗最有效的根治手段和首选方法。对每一例肝癌患者均应首先评估外科治疗的可行性，在手术切除和肝移植之间取舍，患者合并肝硬化，肝功能失代偿，且符合肝移植条件，应首先考虑肝移植；如没有肝硬化，应首先考虑肝切除；如有肝硬化，肝功能代偿良好，但不具有肝移植条件，那么考虑肝切除。根据我国国情，大局部学者认为目前肝移植不宜作为肝癌常规治疗的选择。第一百零二页，共一百四十五页。治疗一、根治性切除治疗诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者肝功能代偿良好，PT为正常值50％以上无明显黄疸、腹水或远处转移者心、肺、肾功能良好术后复发，病变局限于一侧经肝动脉栓塞化疗后，病变缩小，可手术切除者第一百零三页，共一百四十五页。

肝癌手术切除第一百零四页，共一百四十五页。

原发性肝癌

胸腹联合切口，

扩大右半肝＋胆肠肿瘤重达3kg第一百零五页，共一百四十五页。

原发性肝癌

右半肝切除第一百零六页，共一百四十五页。

右半肝肿瘤预置全肝血流阻断带第一百零七页，共一百四十五页。

原发性肝癌右半肝切除肝创面共同存在的问题：治疗的不彻底性第一百零八页，共一百四十五页。

术中B超指导肝肿瘤切除第一百零九页，共一百四十五页。

术中射频治疗肝癌第一百一十页，共一百四十五页。

术中微波治疗肝癌经皮射频治疗肝癌第一百一十一页，共一百四十五页。

小肝癌标本第一百一十二页，共一百四十五页。肝移植

第一百一十三页，共一百四十五页。治疗

二、非切除性外科治疗：

-196℃液氮冷冻治疗、高功率激光气化治疗、微波局部高热治疗、术中瘤内无水酒精注射、肝动脉结扎、肝动脉插管等第一百一十四页，共一百四十五页。

液氮冷冻第一百一十五页，共一百四十五页。

目前是公认的非手术治疗的首选方法(1)国内临床经验证实，TACE对于包膜比较完整的大肝癌最为有效，对于可切除的肝癌，优先选择外科切除或TACE.治疗的影响因素包括:①AFP水平；②肝癌病灶是否有包膜、是否光泽等。肝癌TACE治疗，除多发结节以外均应强调超选择插管，以利于最大限度打击肿瘤组织，保护正常组织。如有肝A-门V瘘和/或肝A－肝V瘘，可先用明胶海绵、不锈钢圈等堵塞瘘口，再注入碘油，或将适量明胶海绵颗粒与碘化油混合后注入。TACE治疗的随访和间隔随访时间通常为介入后35天～3个月，至少3周以上。治疗间隔应尽量延长。在治疗间隔期可利用MRI动态增强扫描评价肝肿瘤情况。〔4〕TACE必须与II步手术、放疗、射频、生物治疗及其他治疗措施相结合，方能获得更好的疗效。经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗〔TAcE〕第一百一十六页，共一百四十五页。

经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，局部病人可因此而获得二期手术切除的时机，少数患者可以到达治愈。第一百一十七页，共一百四十五页。TACE导管股动脉腹主动脉腹腔干肝癌采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗可以反复屡次施行第一百一十八页，共一百四十五页。第一百一十九页，共一百四十五页。

第一百二十页，共一百四十五页。超声导引下经皮穿刺瘤内无水酒精注射〔PEI〕在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。第一百二十一页，共一百四十五页。

第一百二十二页，共一百四十五页。

冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，到达治疗或减积的目的。第一百二十三页，共一百四十五页。

射频消融第一百二十四页，共一百四十五页。热凝固治疗通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，到达治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。第一百二十五页，共一百四十五页。

微波热疗第一百二十六页，共一百四十五页。

四、放射治疗：病灶局限、肝功能较好、耐受较大放射剂量者常用放射能源为60Co、深部X线和直线加速器等五、化学抗肿瘤药物治疗CDDP方案

第一百二十七页，共一百四十五页。

六、生物治疗：细胞因子治疗〔IFN、胸腺肽、IL-2和TNF〕、免疫效应细胞治疗〔LAK、TILAKM〕单克隆抗体酪氨酸激酶抑制剂

第一百二十八页，共一百四十五页。七、中药治疗活血化淤、软坚散结清热解毒八、肝移植：对于肝功能失代偿或受肿瘤位置限制而不能切除的小肝癌，肝移植是理想疗法综合治疗：中晚期大肝癌综合治疗使其缩小后再手术治疗。以肝动脉栓塞化疗为根底。第一百二十九页，共一百四十五页。分子靶向治疗是当前关注热点近年来，分子靶向药物相继投入临床应用，目前分子靶向药物主要包括抗EGFR〔表皮生长因子受体〕药物、抗血管生成药物、多靶点抑制剂等。索拉非尼可同时起到抗血管生成和抗肿瘤细胞增殖的双重作用。索拉菲尼〔多吉美〕0.2g/片，用法：0.4，Bid，21天一疗程，7天后可再用。第一百三十页，共一百四十五页。病灶局限局部治疗肝功能失代偿肝功能代偿手术探查根治性切除姑息性切除姑息外科小肝癌再切除综合治疗切除非手术局部治疗栓塞化疗放射治疗综合治疗栓塞化疗肝移植综合治疗肝癌治疗方法的选择第一百三十一页，共一百四十五页。

大肝癌肝功能失代偿肝功能代偿局限晚期中药生物治疗靶向治疗对症治疗多发单侧栓塞化疗综合治疗争取切除姑息外科局部治疗第一百三十二页，共一百四十五页。肝癌综合治疗方案(1)肝切除术＋TACE(2)肝切除术＋生物治疗(3)TACE＋肝切除术(4)TACE+RFA/PEI(5)RFA+PEI(6)TACE+放疗(7)TACE+生物治疗(8)TACE+中药治疗