医院免责协议书范本

医院免责协议书范本合同编号：__________地址：联系电话：地址：联系电话：鉴于：1.甲方为医院，乙方为患者或患者家属；2.乙方因疾病或意外伤害需要接受甲方提供的医疗服务；3.甲方为了明确双方的权利义务，确保医疗安全，特制定本协议。双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条协议范围1.1本协议适用于乙方在甲方接受医疗服务过程中的一切医疗行为。1.2本协议不包括乙方因违法犯罪行为导致的医疗纠纷。第二条甲方权利义务2.1甲方应当依法为乙方提供医疗服务，确保医疗质量。2.2甲方应当尊重乙方的知情权和选择权，向乙方说明病情、治疗方案及可能产生的风险。2.3甲方应当为乙方保守医疗秘密，不得泄露乙方的个人信息及病史。2.4甲方在紧急情况下，有权根据医学原则和伦理道德为乙方采取必要的救治措施。2.5甲方在医疗服务过程中，如发现乙方存在违法行为，有权拒绝为乙方提供医疗服务。第三条乙方权利义务3.1乙方有权选择是否接受甲方提供的医疗服务。3.2乙方有权了解病情、治疗方案及可能产生的风险，并有权要求甲方进行解释。3.3乙方有权要求甲方保守医疗秘密，不得泄露个人信息及病史。3.4乙方应当如实告知甲方自己的病情、病史及过敏史等，以便甲方制定合适的治疗方案。3.5乙方应当遵守甲方的规章制度，配合甲方进行医疗救治。3.6乙方不得在甲方场所以及其他影响医疗秩序的地方进行喧哗、吵闹、滋事等行为。3.7乙方不得故意损坏甲方财物，不得在甲方场所吸烟、饮酒。第四条免责条款4.1甲方在履行本协议过程中，如因下列原因导致乙方损害的，甲方不承担责任：（1）乙方故意隐瞒病情、病史及过敏史等，导致医疗意外；（2）乙方不遵守甲方的规章制度，不配合甲方进行医疗救治；（3）乙方在甲方场所吸烟、饮酒，引发火灾或其他安全事故；（4）乙方故意损坏甲方财物，导致甲方无法正常提供医疗服务；（5）乙方因违法犯罪行为导致的医疗纠纷；（6）甲方在紧急情况下，根据医学原则和伦理道德为乙方采取必要的救治措施；（7）甲方依法不承担责任的其他情形。4.2甲方在履行本协议过程中，如因下列原因导致乙方损害的，甲方应当承担相应责任：（1）甲方未依法为乙方提供医疗服务，导致乙方损害；（2）甲方未向乙方说明病情、治疗方案及可能产生的风险，导致乙方损害；（3）甲方未保守乙方的医疗秘密，泄露乙方个人信息及病史；（4）甲方在医疗服务过程中，存在过错导致乙方损害；（5）甲方未按照约定履行本协议的其他义务。第五条争议解决5.1双方在履行本协议过程中，如发生争议，应通过友好协商解决。5.2如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。第六条其他条款6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。6.3本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。甲方（盖章）：乙方（签字）：签订日期：____年____月____日一、附件列表：1.甲方医院资质证明文件2.乙方身份证明文件3.医疗服务协议4.医疗费用清单5.医疗机构执业许可证6.医疗事故处理规定7.医疗质量管理制度8.患者知情同意书9.病历资料10.检查检验报告二、违约行为及认定：1.甲方未依法为乙方提供医疗服务，未达到约定的医疗效果。2.甲方未向乙方说明病情、治疗方案及可能产生的风险。3.甲方未保守乙方的医疗秘密，泄露乙方个人信息及病史。4.甲方在医疗服务过程中，存在过错导致乙方损害。5.乙方未如实告知甲方自己的病情、病史及过敏史等。6.乙方不遵守甲方的规章制度，不配合甲方进行医疗救治。7.乙方在甲方场所吸烟、饮酒，引发火灾或其他安全事故。8.乙方故意损坏甲方财物，导致甲方无法正常提供医疗服务。三、法律名词及解释：1.医疗服务：指医疗机构根据患者的病情提供诊断、治疗、康复等医疗活动。2.知情同意：患者或患者家属在了解病情、治疗方案及可能产生的风险后，自愿同意接受医疗服务。3.医疗秘密：医疗机构在医疗服务过程中获得的患者的个人信息、病史等应当保密的信息。4.医疗过错：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反法律法规、诊疗规范等造成患者损害的行为。5.医疗纠纷：患者或患者家属与医疗机构之间，因医疗服务产生的争议。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未依法为乙方提供医疗服务。解决办法：乙方可以要求甲方依法提供医疗服务，并向相关部门投诉。2.问题：甲方未向乙方说明病情、治疗方案及可能产生的风险。解决办法：乙方可以要求甲方进行解释，并要求书面告知。3.问题：甲方未保守乙方的医疗秘密，泄露个人信息及病史。解决办法：乙方可以要求甲方停止泄露，并书面承诺保密。4.问题：甲方在医疗服务过程中，存在过错导致乙方损害。解决办法：乙方可以要求甲方承担相应的赔偿责任。5.问题：乙方未如实告知甲方自己的病情、病史及过敏史等。解决办法：乙方应当如实告知，否则可能影响治疗效果和自身权益。6.问题：乙方不遵守甲方的规章制度，不配合甲方进行医疗救治。解决办法：乙方应当遵守甲方规章制度，配合甲方进行医疗救治。7.问题：乙方在甲方场所吸烟、饮酒，引发火灾或其他安全事故。解决办法：乙方应当遵守甲方场所规定，不得吸烟、饮酒。8.问题：乙方故意损坏甲方财物，导致甲方无法正常提供医疗服务。解决办法：乙方应当遵守法律法规，不得故意损坏甲方财物。五、所有应用场景：1.患者