降低用药错误发生率pdca

运用PDCA循环法降低给药错误发生率项目汇报001现状把握002制度流程执行003培训与教学004优化PDA

管理005排除干扰因素001现状把握·

我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”,2013年1月至6月共接收给药不良事件39例，其中：一给药错误5例一给药安全隐患34例现状把握给药错误发生率(%)0.130.120.090.070.060.030.020.002011年上半年2011年下半年2012年上半年2012年下半年2013年上半年时间段给药错误例数出院病人数给药错误发生率(%o)2011年上半年1342930.032011年下半年3320950.092012年上半年2300560.072012年下半年2361440.062013年上半年5376650.13###医院给药差错发生情况表现状把握回顾2011年至2013年6月0.100.080.060.040.14医院现状上报的给药不良事件未上报的隐患和错误!!药学部

护理部

信息处

后勤保障部临床科室☆

疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等品质团队院领导解析—事件分析发生部门分布图给药途径分布图英国为期5年的研究表明：

-

10年护195起医院用药错误事件中59%与护士有关主要发生部门：临床护理单元给药错误途径：静脉、口服主要责任群体：护士发生时间分布图晚夜间，7上午，14给药错误及隐患责任群体分布图给药错误及隐患类别分布图10年以

士，时间错误，10剂量错误，下午，14中午，12士，9门

给药错误·定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误·

国内研究样本量相对较少-

黄XX

等报道用药错误每万名病人发生率0.03%-

陈XX等报道给药错误的发生率0.43%·

【

1

】

黄XX

等.运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920。【2】陈XX

等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价

J].

医院管理论坛.2010,11(27):25-27药物标识不醒目一标识床头卡宇不醒目

佩戴依从性差腕带手写腕带宇迹不清法PDA

相关流程不完善个别口服药

无法拆零发药摆药后未核对信息支撑不到位解析——

头脑风暴PDA未全

病人多

面上线环境不舒适环知识观察不惯性思

缺乏到位

维缺责

任心一护士缺乏沟通技巧给药错误原因分析人为关闭

风险意识制度流程执行士长管理不A

报

不强

规范

到位警PD医护沟通不到位医生人理解能力不佳PDA数量

不足PDA信

号不稳定护生带教不到位培训外界

干扰工作量大缺实效奖惩机制不完善病人及家属依从性差把关不严

发药错误医嘱不规范责任制护理

不到位包装

相似机料指导不够病情重药师92.1%84.2%-76.3%60.5%39.5%解析——要因确定要因确定100.0%90.0%80.0%70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%制度流程执行培训及带教缺PDA相关流程

不到位

实效

不

完

善35302520151050标识不规范

干扰因素沟通不良

监管不力+97.3%确定要因制度流程执行不到位培训及教学缺乏实效PDA

相关流程不完善WHYWHATWHEREWHENWHOHOW制度流程

执行不到

位强化安全意识优化环节控制

确保制度执行各种形式的给药安全及

法律法规培训信息技术助力学术报告厅

护理单元信息处长期王#护士长居#专题讲座播放录像案例分析讨论研发培训带教

缺乏实效提高护士素质

规范护士行为

确保教学质量完善组织架构改善培训模式实施安全教学学术报告厅

护理单元技能培训中心长期王

#护士长信息联络员

总责任护士专题授课操作演示实境演练科室培训考核

访谈P

D

A

相

关流程不

完善完善流程统一标准梳理相关问题召开联席会议完善PDA管理规定信息处第二示教室

护理单元2013年

08月前#现场指导讨论成文、临床

试行、反馈修改、

培训执行对策拟定002制度流程执行制度流程执行锁定重点对象，强化安全意识依托信息技术，优化环节控制规范标识使用，确保制度执行·

访谈、跟班指导：低年资护士、实习护士锁定重点对象，强化安全意识跟班指导个别访谈锁定重点对象，强化安全意识内容安全知识职业道德专题讲座案例分享视频教育形式法律法规1

、锁定重点对象，强化安全意识创建无惩罚性的安全文化○男○女来白网页的消息OI

农○高(学生○干部○自由业其他选择匮名上报将不记录上报人员信息!小学一中学○大学一大学以上一文言SP2

病人一般情兄*SP2-3床位号：

*P2-4住院号：*sP2-5入院时间：*报告编号：SP1

本件分类股患○护理安全(不良)事件护理安全(不良)事件与隐患上报系统护理安全事件-WindowsInternetExplorer姓名：臣名上振☑匿名上报口服药人工配药智能化摆药机配药2、依托信息技术-优化环节控制2、依托信息技术-优化环节控制医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏未核对医嘱提醒待测项目提醒

2、依托信息技术-优化环节控制一研发护理监管平台床号

2015-5-27姓名：住院号：0000241421性别：男年龄：65岁科别：胆胰外科过敏药物：主管医生：李据责任护士：李床头卡标识3、规范标识使用-确保制度执行·全院标识统一制作与张贴非静脉用药重点药物警示标识·药学部制定图文并茂的“易误用风险药物手册”3

、规范标识使用-确保制度执行003培训与教学培训与教学领导重视

完善组织架构注重实效

改变培训模式丰富内涵

实施安全教学序号部

i岗位名称及职数主

要

职

责备

注4护理部↵主任1人副

主

任

2

人1.3↵1.1e负责全院临床护理业务开展、质量安全管理、护愚关系处理等工作护理质控科科长1人1.1e血责全院护理质量的标准制定、检查老核等工作↵(护理培训科科长1人1.1e负责全院护士教育培训、专科建设、实习护士管理等工作5e科教部程1.3e

1.1e负责全院科研教学、学科建设、继续教音及图书情报管理等工作科研科↵科长1人1.1负责全院科研项目、成果申报及管理，学科建设等工作教学科科长1人1.1e象善昏生研见生及本料生教平曾理，燃续数育项目管理及职工燃4图书馆主任1人1.00负贡全院图书情报管理等工作6e门诊部任

主1

人任

1

人1.3↵1.1e负责全院门、急诊系统医疗、医技日常管理等工作只

务

管

理主任1人1.0e负责门急诊、医技系统医、护图口服务管理及考极等工作1、领导重视，完善zu

织架构完善zu织架构：护理培训科州住●2、注重实效，改变培训模式多部门多样化多层次2、注重实效，改变培训模式护理部

药学部信息处

医务处2、注重实效，改变培训模式多层次护士长总带教护士2、注重实效，改变培训模式

情景模拟现场应用指导[多样化集中授课·加强方式：导师制、

一对一·安全忧患意识教学法·安全缺陷自报分析会·

实习护士带教3、丰富内涵，实施安全教学004优化PDA管理召开联席会议

2

4

)DA

全面上线使用优化PDA管理梳理相关问题

1

3

完善PDA

相关流程、管理规定PDA

试运行过程中存在问题汇总一

、硬

件

问1、信号不好，经常死机，提示网络异常2.目

前功能还来上全，速度就慢，如展上全了，速度可能会更怪3、

数量不够，白班不够用4.特机时间短，充电时间长。建议：提侯备用电泡或单独的充电器二

、软件问题1.输血查对功偿时好时环2、新医嘱不能及时提示和更新3.看不到医生内程记录(如果内容过多，会影响速度)建议：公司改进三

、医生医嘱不说范(每天造成非护理时问延长，接收医嘱时主班精神高度

紧张，疲于与开医嘱医生打电话核实医嘱，治疗班、责任护士查对压力加

大，许多储误的医嘱问题并不能靠PDA

把关杜绝后思，存在极大安全港思，

护士的执业环境安全堪忧，许多医疗的安全质量压力物牌于护士身上)以下具体问题已提交信息处，信息处反馈许多问题属医生个人行为，较本

调取聚据，己反馈给医务处徐进主任，请徐主任跟进整改。1、用法借误类：应该饥注的开成游脉滴注或口服，应该皮下注射的开成肌肉注射或静脉滴注后果：工作经验不是的护士可能会执行用法错误的医嘱·

建

议

：HIS中开用药医嘱子以用法限制或提示2.

出院当天向题：·目载出院当天输液不停止，经常有bid、iid、qbh的医嘱，但08:00以外时间点的医嘱无法扫描后果：若强制手工执行输波则无执行记录，

一且发生医疗纠纷，无法证明医嘱病区PDA在

用数量PCA建议

数量年天输

法量己用动数套2061012180106810200验面畜对、标本神经内

料004坠卟210果血功能，备种注titr施以博评数口207区B个12个450验蓝和采工功无如果新证应快，可以险淡竹时同，最好能开发：报收、查PDA

存在问题再继4月6日各试点病区代表护士座谈会后.

再机理，现整理如下：一

、PDA数量：根据目前使用情况，在原有基数上206、106拟增加4台，301、804无数量需求。二、己用功能均己用各种注射、输液、巡概、滞脉采自

。压疮龄倒功能。三、在不增加人力资源情况下还可使用第些功能交班报告、检验检查结聚查询、医嘱查询、四、俊

用PDA

后延长操作时间：注射、输液、逝视、游脉采血操作时增加了

如信号不佳时则等符时间更长。106病区在输液间延长1小时天。五

、使

用PDA

后缩短操作时间：(因目前网络信品甚至延长时间)1、采血时问邹短，采血时方便减少采集确2、减少了以往打印输液这回单、核对这回签名、在遮回单上签名注明滴速的时间。1、梳理相关问题2、召开联席会议护理部—药学部—信息处—后勤保障部相关流程、管理规定1

、PDA

输液流程2

、PDA

接换水流程3

、PDA暂停输液流程4

、PDA各种注射流程5、PDA

药物雾化流程3、完善PDA·使用流程5项·管理规定1项·应急预案1项全面上线使用·

PDA

全面上线4、PDA005排除干扰因素·创建和谐工作环境·减少不必要用药，减轻护士负担·弹性排班·医护有效沟通·避免发药干扰排除干扰因素时间段给药错

误例数出院病人数给药错误发生

率(%)2011年上半年1342930.032011年下半年3320950.092012年上半年2300560.072012年下半年2361440.062013年上半年5376650.132013年下半年0408370.002014年上半年1417670.022014年下半年1448430.02改进前后对比图(%)0.130.090.070.060

.0011年11年12年12年13年13年14年14年

上

下

上

下

上

下

上

下效果确认0.140.120.100.080.060.040.020.00给药差错发生情况表0.02—0.020.03作

流

程

：护理人员确认患者输液结束(四)暂停、停止用药PDA

操作流程：护理人员主动标y入移动十工作站，PD(五)各种注射、雾化在护强本白就上记录换床志者姓名.原底发和新床号主班护士

责任护±告知管床医生、护士，护工换床僧息

告知病人换床注意事项，取得同意更换治疗室各种借忌(治疗单，口服药，薛输液用药)男魏的检意种儒、白振、血脑

用次确认忌者信思，血压信息.病历.未检验的化验单)更换转床击者病至的各种信总卡床头卡责任护士和主班护士分别将自己更换的信思在换床登记本上”确认主班护士和费任炉士文又坡对，确认无误责任护士根招换床信息再次棕对金部中者信息(

三

)

更

换

输

液PDA操进入移动护士工护理暂停用药(临日y选择“暂停”,在备若继续输液PDA

扫描药物标签↵PDA扫描患者

4↵调节滴速后，选择(

二

)

静

脉

输

液PDA护理人员人输液前，扫拍PDA

扫描待更换输液结信调节滴速后，P与护工共同搬运病人，新责任护士交主租评估病人，确定换床人员执行注射、雾化吸护理人员人工核操作结束，扫：调节输液滴操

作

流

程

：转床流程与常为腕带核主动核对病人标准化在近更换液体九大步骤调节输液速度再

核对床实扫药物

标签李次核

寸腕扫条码医惠系统常见问题及处理方法称动护理牧件常见问题及处理方法：1.新途员工创建用户处理方使用护士长号区统，楼【1

—

【日模块

1行该是工对应的色点由保存办项之目在待办事项中无法挥分以及查看力项名称与国生在i中开立的国嘱名完金

,如是还是无法在待办事项模块中直看到则是(配置次联系信息处医现场工程师过写错，无制以及修改人入院登记息所以要在h

系统内作改病人误测交班病人信息，加提录“法项目已有在”项加会改变境计人顺图以如果到险掉就不可以

有在交殖难目的【其他1项目内进行新建病人操作M向不是一小时一联系信息处→息处现场查看请告，时在二联单签字确认→

息处处长数准

网区，充电时，虫注章rOA

的充电当示灯是否因绿，如

在克电座上，描紧后们不充电的，调联位息主编何红将许东雷误用风险药物管理制度1、

药房隔配及病区加药、用药过程中，因药品名称相似、药品包装相似、同一药品不同规格、同一药品不同剂型等原因易导致药品的误用。2、根据易误用风险原因和医院用药目录，定期调整公布《易误用风险药品目录》,及时向临床公告方品信忠更改情况。3、

组织药学人员、护理人员培训学习，熟乐医院易误用风险药品目录，常握目录内药品使用适应在等情况。4、误用风险药品应分开定点摆放，排列有序。5、

药学专业技术人员在药品调配过程中，必须严格执行操作规程，认真进行“四查十对”。处方两配后须经性人核对后方可发出，发出的药品应往明用法

用量，并交代注意事项，确保发出商品准确无误.防上病人误用。6,护理人员在加药、用药过程中，应严格执行查