肺部感染护理查房完整版(精制手工图文)

肺部感染护理查房主讲人：XXX8301

病史介绍02初期护理诊断及护理措施03二次护理诊断及护理措施01病史介绍入院体查：T38℃,P99

次/分，R42

次/分Bp170/86mmHg,神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,

对光反射迟钝，口唇发绀，呼吸急促，双下

肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音，双下肢

稍浮肿。骶尾部有一2×3cm2

不明压疮，辅助资料：我院CT示肺部改变，考虑肺部感染，胆囊结石，头颅CT

示皮层

下动脉硬化型脑病，血气示：PH7.475,Pco2,24.4mmHg

P0233mmHg

HCO318mmol/l

BE-5.8mmol/l

,SO270%,血生化示：患者，李XX,男性，73岁，退休，因发热、咳嗽、

咳痰、神志障碍10多天，再发加重伴气促4天入院。病史概述个脑梗塞后遗症期d2型糖尿病高血压病(3级)极高危组入院诊断低钾高钠血症肺部感染抗感染用哌拉西林，解痉平喘用

氨茶碱地塞米松，化痰用盐酸溴

己新，雾化吸入沐舒坦雾化化痰

,用雷米替丁(6月22日停药)护胃并激发症状处理。完善三大常规，肝肾功能，血气，痰培养+药敏

等相关检查。胰岛素6U皮下注射于

早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4

h.告病危，监测生命体征Q1H,

记24小时出入量诊疗计划予以留置胃管(于24号

拔出)尿管请心内科、神经内科会诊。02初期护理诊断及护理措施清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关体温升高与感染有关潜在并发症感染性休克潜在并发症糖尿病酮症酸中毒护理诊断预期目标：患者意识改变，能咳出痰液1.环境：保持适宜的室温(18-20℃)和湿度(50%-60%

),充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。2.饮食护理：提供高蛋白、高维生素、充足热量的饮食

,每天饮水1500ml以上。充足的水分可以保证呼吸道粘

膜的湿润和病变粘膜的修复，有利于痰液的稀释和排出。3.雾化吸入及胸部叩击4.机械吸引：每次吸引时间小于15秒，两次吸引之间的时间大于3分钟。低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染5.药物护理：遵医嘱给予抗生素、化痰药、静脉输液等控制口服和气雾吸入的疗效和不良反应。清理呼吸道无效预期目标：患者的体温维持在正常范围1.降温：可采用物理降温或药物降温的方法。2.休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。3.饮食：给予高热量、高蛋白、高维生4.保持清洁舒适：①加强口腔护理，保5.加强病情观察：观察体温，观察其热素、易消化的流质或半流质食物。提高

身体抵抗力。多给病人喝水，每天持口腔清洁；②加强皮肤护理。如果发

烧期间出汗较多，要随时擦汗，及时更型及临床过程、伴随症状、治疗效果等2500-3000毫升，以补充高热消耗的大换衣服和床单，预防感冒。注意预防6.药物护理：遵医嘱使用抗生素，观察量水分，促进毒素和代谢物的排出。压疮的发生。疗效及不良反应。体温升高病情监测：a生命体征，包括心

率加快、脉搏细、血压下降、

脉压变小、体温低或高热、呼吸困难等。体位：患者取凹位

,头、胸部抬高20度。将下肢抬高约30度。有利于呼吸

和静脉血回流。吸氧：给予高流量吸氧维持

PO2>60mmhg,

改善缺氧状

况控制感染潜在并发症相关因素：感染性休克补充血容量：建立两条静脉通

道，给予葡聚糖或平衡液，维

持有效血容量，降低血液粘度，

防止弥散性血管内凝血。纠正水、电解质、酸碱平衡紊

乱。用药的护理：给予多巴胺、可

拉明等血管活性药物预期目标：患者血糖得到有效的控制1.防措施：定期监测血糖，合理用药，不要随意减量或停药；确保充足的饮用水。2.病情监测：密切观察有无酮症酸中毒、高渗性昏迷体征，密切观察并记录患者生命体征、意识及24小时液体出入量的变化。各种测试样本的采集和检查。3.急救与配合护理：立即开通2条静脉通道，准确执行医生指令，保证液体和胰岛素的输入。患者必须卧床休息，注意保暖，提供低流量吸氧,加强日常护理，注意皮肤和口腔护理。评价：6月28日至7月2日血糖可控制潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷1、定时翻身，减压，睡气垫床，强调体位翻身，每2～3小时经常换体位翻身，使用气垫床预防压疮。2、保持病床平整、清洁、干燥、无杂物，也是防治压疮、保持患者皮肤清洁、干燥的重要一环。3、局部护理：每日清除创面坏死组织，彻底清洗消毒，换药前，操作者戴无菌手套，用无菌棉球从创面中心向外消毒。每天换药时，用20毫升注射器以2毫升/秒的速度抽取3%双氧水和生理盐水压出水流，由疮面中心向外打圈冲洗待伤口干净后再用碘伏消毒，涂在烧伤处。润湿软膏并用敷料完成。4、除局部换药外，结合红外线照射：照射距离距患处约30cm,1-2次/d,30min/次。照射时应随时观察当地情况，防止灼伤。5、注重加强营养支持：主要为患者提供高蛋白、高热量、高维生素饮食。注意准备食物以促进食欲；鼓励患者多进食，以增强患者的抵抗力，促进伤口愈合。多吃牛奶、豆浆、鸡肉、鱼等高蛋白食物以及新鲜蔬菜和水果。必要时静脉输注氨基酸、白蛋白或血浆。压疮的护理每次鼻饲前，检查胃管，确保胃内灌注液保持在38℃左右。灌注量不宜过多(300ml为宜

),以免引起呕吐。灌注间隔

时间不应少于2小时。胃管口用纱布包裹后夹住，防止胃内液体流出。鼻饲服药时应将药片研碎，溶解后在注入。胃管护理鼻饲期间保持口腔卫生。03二次护理诊断及护理措施>6月22日SPO284%-94%,

神志呈嗜睡，体查：双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量哮鸣音，心率90次/分，低热37.3。C腹平软，剑突下压痛、无反跳痛，双下肢浮肿。治疗上监测血糖变化，及时控制血糖，防止糖尿病酮症酸中毒及糖尿病高渗性昏迷的发生。4患者剑突下压痛明显予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切观察腹部压痛情况，用洛赛克制酸、护胃，硫糖铝保护胃黏膜；5复查电解质、肾功二次护理诊断与措施95%90%55%能、血气分析6月28日患者神志清楚、口唇发绀，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在痰鸣音，治疗上予以银杏叶分散片活血、胞磷胆碱钠护脑治疗肤科会诊协助诊疗并改用罗氏芬加强抗感染治疗；患者前列腺特异性抗原高于正7月2日耳鼻喉科会诊：考虑左耳急性中耳炎，局部用3%双氧水洗耳后滴用0.3%氧氟沙星眼水Tid予以氧氟沙星眼水局部抗感染治疗6月29日左耳外耳道流脓，量较多，约3ml,

稍有臭味请耳鼻喉科会诊耳鼻喉科会诊此处输入标题此处输入标题二次护理诊断与措施常值，腹部彩超示前列腺增生，前列腺内强光斑。此处输入标题气体交换受损：与气道内痰液积聚、

肺部感染有关2012标题2015标题自理生活缺陷：与疾病限制绝对卧床、乏力有关2011标题清理呼吸道无效：与痰液积聚有关2013标题活动无耐力：与氧的供需失调有关焦虑：与担心疾病预后有关护理诊断2014标题营造良好的治疗环境，温度保持在18~22度，湿度在50%～60%;给予营养丰富，易消化的食物

；注意休息；生理和心理；加强心理方面的护理或支持；观察病情变化；多饮水。清理呼吸道无效相关因素：与痰液积聚有关信息评价：7月2日患者偶有咳嗽、气喘，无咳痰。,呼吸尚平稳，双下肺呼

吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。信

息添加说明文字添加说明文字添加说明文字添加说明文字护理目标：患者痰鸣音减少。予以心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气按医嘱给予雾化及化痰药评价：7月2日患者呼吸尚平稳给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因

合适的体位有利于呼吸和咳

痰，从而减轻呼吸困难，持

续高流量吸氧(面罩+鼻塞)鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排出气体交换受损相关因素：与气道内痰液积聚、肺部感染有关保持室内空气新鲜预期目标：能在床上进行翻身护理措施：1.绝对卧床2.做好生活护理3.制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动评价：7月2日患者神志清楚，检查欠合作，不能在床上进行翻身。活动无耐力相关因素：与氧的供需失调有关以下则送：颈椎病术后康复

锻炼(不需要可删除)◆踝关节屈伸运动，促进术后行走功能恢复◆术后床上练习、3组/日、15-20次/组。康复锻炼第一阶段跖屈直腿抬高练习，防止神经根粘连术后第1天开始，由被动到主动，循序渐近，交替进行；2-3组/日，5-10次/组。◆腰背肌练习，5点支撑法◆术后5-7天平卧于硬板床上，用头、双脚、

双肘5点支撑，将臀部尽量抬起，维持10秒钟以上20次/组，2-3组/天。(1)五点支撑法康复锻炼第二阶段◆腰背肌练习，3点支撑法◆术后7-9天平卧于硬板床上，用头、双脚3

点支撑，将臀部撑起，尽量抬