心理咨询知情同意书(2024版)

编号：__________心理咨询知情同意书(2024版)甲方：___________________乙方：___________________签订日期：_____年_____月_____日

心理咨询知情同意书(2024版)合同目录第一章：总则1.1合同签订主体1.2合同签订目的1.3合同适用范围1.4合同效力第二章：心理咨询服务内容2.1心理咨询服务项目2.1.1心理评估2.1.2心理咨询2.1.3心理治疗2.1.4心理咨询相关服务2.2心理咨询服务方式2.2.1面对面咨询2.2.2电话咨询2.2.3网络咨询2.2.4其他咨询方式第三章：心理咨询师资质与职责3.1心理咨询师资质要求3.2心理咨询师职责3.3心理咨询师权益保障第四章：客户权利与义务4.1客户权利4.1.1知悉心理咨询服务内容4.1.2选择心理咨询师4.1.3要求保密4.1.4提出意见和建议4.2客户义务4.2.1如实陈述病情4.2.2遵守咨询纪律4.2.3按约定支付费用4.2.4配合心理咨询师工作第五章：心理咨询费用5.1费用标准5.2付费方式5.3费用退还与调整第六章：心理咨询保密原则6.1保密内容6.2保密期限6.3保密例外情况第七章：违约责任7.1心理咨询师违约7.2客户违约7.3违约责任承担方式第八章：争议解决8.1争议解决方式8.2仲裁机构8.3诉讼管辖法院第九章：合同的生效、变更与终止9.1合同生效条件9.2合同变更9.3合同终止第十章：其他约定10.1双方联系方式10.2合同的解释权10.3合同的修改和补充第十一章：附件11.1心理咨询服务协议11.2心理咨询师资质证明11.3客户病历资料第十二章：签字盖章12.1心理咨询师签字12.2客户签字12.3见证人签字第十三章：合同生效日期第十四章：附则14.1合同的解释14.2合同的修订14.3合同的废止合同编号_________第一章：总则1.1合同签订主体甲方：（客户姓名）乙方：（心理咨询师姓名）1.2合同签订目的为规范心理咨询服务行为，保障甲乙双方合法权益，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，达成如下协议。1.3合同适用范围本合同适用于甲方与乙方之间的心理咨询服务活动。1.4合同效力本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自合同生效之日起计算。第二章：心理咨询服务内容2.1心理咨询服务项目2.1.1心理评估甲方向乙方提供与心理咨询相关的个人信息，乙方对甲方的心理状况进行评估。2.1.2心理咨询乙方根据甲方心理评估结果，为甲方提供心理咨询服务。2.1.3心理治疗乙方根据甲方心理评估结果，为甲方提供心理治疗服务。2.1.4心理咨询相关服务乙方为甲方提供与心理咨询相关的其他服务，如心理教育、心理辅导等。2.2心理咨询服务方式2.2.1面对面咨询双方约定在指定时间和地点进行面对面咨询。2.2.2电话咨询双方约定在指定时间内进行电话咨询。2.2.3网络咨询双方通过网络平台进行咨询。2.2.4其他咨询方式双方约定的其他咨询方式。第三章：心理咨询师资质与职责3.1心理咨询师资质要求乙方应具备国家认可的心理咨询师资格，并向甲方出示相关资质证明。3.2心理咨询师职责乙方应认真履行心理咨询师职责，为甲方提供专业、负责任的咨询服务。3.3心理咨询师权益保障乙方享有合法的权益，如遭受甲方侵害，有权依法追究甲方的法律责任。第四章：客户权利与义务4.1客户权利4.1.1知悉心理咨询服务内容甲方有权了解乙方提供的心理咨询服务内容。4.1.2选择心理咨询师甲方有权选择合适的心理咨询师。4.1.3要求保密甲方有权要求乙方对其提供的个人信息保密。4.1.4提出意见和建议甲方有权对乙方的心理咨询服务提出意见和建议。4.2客户义务4.2.1如实陈述病情甲方应如实向乙方陈述病情，不得隐瞒重要信息。4.2.2遵守咨询纪律甲方应遵守咨询纪律，按照乙方要求配合咨询活动。4.2.3按约定支付费用甲方应按照本合同约定支付心理咨询服务费用。4.2.4配合心理咨询师工作甲方应积极配合乙方的工作，共同完成心理咨询过程。第五章：心理咨询费用5.1费用标准心理咨询服务费用标准为人民币____元/次。5.2付费方式5.3费用退还与调整如甲方因特殊情况无法继续接受心理咨询服务，可与乙方协商退还或调整费用。第六章：心理咨询保密原则6.1保密内容乙方应对甲方提供的个人信息和咨询内容予以保密，不得泄露给第三方。6.2保密期限保密期限自甲方一次接受心理咨询服务之日起计算，为____年。6.3保密例外情况如出现法律规定的保密例外情况，乙方有权披露相关信息。第八章：违约责任8.1心理咨询师违约如乙方未按约定提供心理咨询服务，或违反保密原则，甲方有权要求乙方退还已支付的费用，并要求乙方支付违约金。8.2客户违约如甲方未按约定支付费用，或违反咨询纪律，乙方有权终止提供心理咨询服务，并要求甲方支付违约金。8.3违约责任承担方式违约金为本合同总金额的____%。第九章：争议解决9.1争议解决方式双方发生争议时，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。9.2仲裁机构如双方同意仲裁，可以向约定的仲裁机构申请仲裁。9.3诉讼管辖法院如双方未约定仲裁，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第十章：其他约定10.1双方联系方式甲方：（联系方式）乙方：（联系方式）10.2合同的解释权本合同的解释权归甲乙双方共同所有。10.3合同的修改和补充本合同的修改和补充应由甲乙双方共同协商达成，并以书面形式签订。第十一章：附件11.1心理咨询服务协议11.2心理咨询师资质证明11.3客户病历资料第十二章：签字盖章12.1心理咨询师签字（心理咨询师签名）日期：____年____月____日12.2客户签字（客户签名）日期：____年____月____日12.3见证人签字（见证人签名）日期：____年____月____日第十三章：合同生效日期本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自合同生效之日起计算。第十四章：附则14.1合同的解释本合同的解释权归甲乙双方共同所有。14.2合同的修订本合同的修订应由甲乙双方共同协商达成，并以书面形式签订。14.3合同的废止本合同的废止应由甲乙双方共同协商达成，并以书面形式确认。甲方：（签字）日期：____年____月____日乙方：（签字）日期：____年____月____日见证人：（签字）日期：____年____月____日多方为主导时的，附件条款及说明一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明1.甲方指定咨询师甲方有权指定心理咨询师，如乙方未能按照甲方要求指定心理咨询师，甲方有权解除合同并要求乙方退还已支付的费用。2.咨询时间的调整如甲方因特殊情况无法按照约定时间进行咨询，甲方有权要求乙方调整咨询时间，乙方应尽量配合甲方的时间安排。3.咨询地点的变更如甲方因特殊情况无法在约定地点进行咨询，甲方有权要求乙方变更咨询地点，乙方应尽量配合甲方的地点要求。4.咨询方式的变更如甲方因特殊情况无法继续接受面对面咨询，甲方有权要求乙方变更咨询方式，如电话咨询或网络咨询，乙方应尽量配合甲方的要求。5.隐私保护甲方同意乙方对心理咨询过程中的录音、录像、文字记录等资料进行保存，以保证心理咨询效果的持续性和可追溯性。但未经甲方书面同意，乙方不得将上述资料对外披露或用于其他用途。6.病历资料的保密甲方提供的病历资料属于个人隐私，乙方有义务对其进行保密。除法律另有规定外，未经甲方书面同意，乙方不得将病历资料透露给第三方。7.个人信息的更正如甲方提供的个人信息有误，甲方有权要求乙方更正。乙方应及时更正，并保证信息的真实性和准确性。二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明1.心理咨询师的更换乙方如认为甲方指定的心理咨询师不适合甲方，有权更换心理咨询师，并将更换理由通知甲方。2.咨询时间的调整如乙方因特殊情况无法按照约定时间进行咨询，乙方有权调整咨询时间，并将调整后的时间通知甲方。3.咨询地点的变更如乙方因特殊情况无法在约定地点进行咨询，乙方有权变更咨询地点，并将变更后的地点通知甲方。4.咨询方式的变更5.病历资料的归档乙方完成心理咨询服务后，应对甲方的病历资料进行归档，并按照相关法律法规的规定进行保存。6.持续性服务乙方应保证在合同有效期内为甲方提供持续性的心理咨询服务，确保甲方的心理咨询需求得到满足。7.心理咨询师的培训和提升乙方应定期对心理咨询师进行培训和提升，以保证心理咨询服务的专业性和有效性。三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明1.第三方中介的角色第三方中介作为甲乙双方的桥梁，负责协调、安排心理咨询服务，并确保合同的履行。2.第三方中介的义务第三方中介有义务确保甲乙双方的信息真实、准确，并协助甲乙双方解决心理咨询过程中的问题。3.第三方中介的费用第三方中介的费用由甲乙双方协商确定，并在合同中明确。甲方应按照约定向第三方中介支付相关费用。4.第三方中介的保密义务第三方中介应对甲乙双方提供的个人信息和咨询内容予以保密，不得泄露给无关第三方。5.第三方中介的责任如第三方中介未能按照合同约定履行义务，导致甲乙双方损失的，第三方中介应承担相应的责任。6.第三方中介的解除甲乙双方如认为第三方中介未能履行合同义务，有权解除与第三方中介的合作关系，并有权要求第三方中介退还已支付的费用。7.第三方中介的变更甲乙双方如认为有必要更换第三方中介，有权协商更换，并将新的第三方中介信息通知对方。附件及其他补充说明一、附件列表：1.心理咨询服务协议2.心理咨询师资质证明3.客户病历资料4.心理咨询师培训证明5.心理咨询服务记录6.心理咨询费用支付凭证7.合同履行证明二、违约行为及认定：1.甲方未按约定时间支付费用：甲方在合同约定的时间内未支付约定的费用。2.甲方未如实陈述病情：甲方在心理咨询过程中，故意隐瞒或提供虚假病情信息。3.乙方未按约定提供服务：乙方未能按照合同约定的时间、地点、方式提供心理咨询服务。4.乙方泄露客户信息：乙方未经客户同意，泄露客户个人信息或咨询内容。5.合同双方未能按时履行合同义务：合同双方未能在约定的时间内履行合同约定的义务。三、法律名词及解释：1.心理咨询：指通过专业方法，对个体或群体的心理问题进行评估、诊断和治疗的过程。2.心理咨询师：指取得国家认可的心理咨询师资格，从事心理咨询工作的专业人员。3.违约行为：指合同一方或双方未履行合同约定的义务。4.违约金：指违约方按照合同约定，支付给守约方的赔偿金额。5.合同解除：指合同一方或双方根据合同约定或法律规定，终止合同关系的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方忘记支付费用：甲方应及时履行支付义务，避免违约行为发生。2.乙方服务不符合约定：乙方应及时纠正，如无法纠正，甲方有权解除合同并要求退款。3.甲方提供的信息不准确：甲方应如实提供病情信息，如有误，应