医技科室工作制度

医技科室工作制度（一）药剂管理制度1、药剂科工作制度⑴认真贯彻执行《药品管理法》，《处方管理办法》，《医院药剂管理办法》及有关的药政法规。⑵药剂科根据本院医疗和科研需要，按照《基本用药目录》及有关规定及时和有计划地供应。⑶加强药品管理，严格执行毒、麻、精神药品及贵重药品的管理制度，严防滥用和流失。⑷严格药品质量管理，建立有效的药品质量监督措施，保证临床用药安全有效。⑸负责药事管理委员会的平常工作。⑹积极开展临床药学及药学科研工作，配合临床搞好合理用药，用药征询等工作。⑺处方调配、制备制剂按有关制度执行。⑻收集药物情报资料，向临床科室介绍和推荐新药。经常了解、检查、监督临床各科药品的使用及保管情史。（9）药剂人员应努力学习，提高自己的政治及业务素质，承担医药院校学生实习，药学人员进修及教学任务。2、门诊西药房工作制度⑴处方调配应严格遵守操作规程和岗位责任制，药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。⑵配方时按“处方管理办法”有关规定进行、严格执行处方审核、调配、复核、发药双署名。⑶药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年、月、日逐日编制顺序号。⑷具有毒、麻、精神药品的处方调配，严格按“管理办法”执行。⑸加强药品质量监督检查，对所领的药品逐个核对品名.规格.数量.生产批号.注册商标.有效期或使用期限.药品合格证等各项内容，全面进行验收，符合规定标准，方可调配。⑹药品实行分类管理，按储藏条件按效期、分别储存，不得随意变动位置。补充、装置药品时，应认真核对药品品名、规格、颜色和有效期，不得混装，坚持先领先用的原则。⑺药品外包装应注明用法、用量，外用药必须有明显标记的外用药盒或药袋，并具体向病人交待注意事项。⑻缺药或新增药品及时告知临床有关科室。⑼应诊处方随到随调配，其余处方依秩序调配。⑽普通药品每季度未盘存一次，及时将盘存表上报。⑾清理、记录、装订当天处方，做好清洁卫生，离开工作点前检查门窗，水电开关，防止事故发生。⑿其它人员非因公不得进入调剂室。3、住院药房调剂工作制度⑴积极进一步临床了解用药情况，不定期检查和指导药品使用及管理，介绍新药。⑵住院病人的注射药（涉及大输液）一律凭当天处方的记录数经双方核对清楚药品的名称、规格、数量后发放。⑶凡麻醉药品一律凭已记帐的专用处方由该科护士领取，并交回空安瓿。⑷除特殊情况外，住院部药房不配门诊处方。4、中药调剂室工作制度⑴药剂人员必须有崇高的职业道德和严谨的工作作风，完整，准确地调配处方。⑵认真审方，检查有无相反、相恶的药物，药名书写、脚注以及药物的用量，有不清楚的地方与医师核算，准确无误后方能配方。⑶按处方顺序进行调配，对先煎后下、烊化、冲服的药物要单独包装，并与病人交待清楚。⑷调剂人员不得以手代称，分药均匀，不配错药，不漏药，每剂药总剂量的误差不超过±5%，出门差错<1/10000。⑸处方调配完后，调剂人员要认真检查，并签上全名。⑹发药时要核对姓名、剂数、金额、交待特殊药品的煎法和服法。不配过期霉变药品。（7）按规定为病人提供中草药煎药服务。5、中药房煎药室工作制度⑴药剂科中药房负责为门诊、住院服中草药患者提供煎药服务。煎药前认真核对处方，将中草药浸泡半小时，特殊药品按规定制作解决。⑵煎药后按服药剂量分装，门诊病员经核对处方后就地发到病员手中，并交待清楚。住院病员由煎药人员或护工送到科室，仔细核对处方，科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、医嘱，拟定无误方可按医嘱服药，并做好送药交接签字手续。⑶对的掌握煎药技术，不得半途加冷水，对有毒副作用的中药应在正常煎药时间的基础上延长30分钟。如因加水剂量及煎煮时间把握不妥导致损失者，应重新配方重煎，费用由煎药人员赔付。⑷煎药器具应随时保持清洁，内服药与外用药、传染病与其他疾病盛药器具要严格分开使用。⑸严格掌握煎药锅压力及煎药时间，按程序操作，严防爆炸、火灾事故。6、普通制剂室工作制度⑴坚持为医疗和科研服务的方向，密切配合临床，按审批项目配制各种制剂，满足临床需要。⑵制剂的制备应按照“中国药典”卫生部颁发的药品标准，或“中国制剂规范”制定配制操作规程、工艺流程，并报上级卫生行政部门审批注册后，方可执行。⑶配制制剂所用原料，溶媒及其它辅料应符合药用标准，以保证制剂质量。⑷配制毒、麻药品应按有关规定执行。⑸制剂须经检查合格后，并注明制剂名称、用途、用法、注意事项及生产日期，方可用于临床。⑹设备、仪器的使用，必须严格按操作规程进行，发现故障应及时解决。⑺制剂室经常保持清洁，整齐。⑻非本室工作人员，不得随意入内。7、急诊药房工作制度⑴急诊药房实行24小时值班制。值班员由具有药剂师以上职称人员轮流担任。⑵值班人员负责急诊处方的调配，急诊抢救药品的供应，当天处方整理及值班室的卫生工作。⑶值班员要准时交接班，坚守岗位，不得擅离职守。⑷值班时间内值班人员有权受理上级临时指派的任务，如遇超过值班人员职责范围而不能解决的问题，应及时向医院总值班或科主任请示报告。⑸交班前，应将值班时间内发生的问题、待办事项填写在交班簿上，并签字负责。8、临床药学室工作制度⑴本室根据医疗、教学、科研的需要，积极开展工作，并配备相应的临床药学技术人员、设备、专业书刊、药政法规等。⑵临床药学工作应通过专业培训，有相称工作能力的药师以上专业人员担任。⑶结合实际积极开展处方、病历分析，新药疗效评价，老药再评价，药物不良反映及血药浓度监测工作。⑷临床药师要定期参与查房、疑难病例讨论，指导临床合理用药及协助制定个体化给药方案。⑸负责药学情报资料的收集、分类、整理工作，定期出刊《药讯》，举办药学专题讲座，开展用药征询工作。⑹按科学管理规定，建立“药讯编印”、“药物监测”、“仪器使用”、“试剂配制”、“不良反映”等专项登记本。⑺室内所有的仪器、设备要建立档案，专人负责，定期维修，保证仪器准确可靠。⑻保持室内清洁、物品陈列有序，有必备的安全措施，下班后应关闭门窗水电等。9、临床药师工作制度⑴根据国家卫生部、国家中医药管理局《医疗机构药事管理暂行规定》的规定，为促进我院合理用药工作的开展，特制定本制度。⑵临床药师是促进我院合理用药的重要保证，各科室应予以支持和配合。临床药师因工作需要，可以调阅相关的病历、检查结果、用药资料及我院信息系统的有关用药数据。⑶临床药师定期进一步临床科室，做好处方、病历用药情况的调查分析，从中发现不合理用药情况，及时提醒医生注意，以提高用药水平。⑷定期与医师进行合理用药探讨。参与临床药物治疗方案设计，针对重点病人药物治疗提出建议，并为临床第一线提供药物征询服务。⑸开展治疗药物血药浓度监测，制定个体化给药方案，达成合理使用药物。⑹在临床科室和医院有关部门支持下开展药品不良反映监测工作。⑺进一步临床了解临床用药情况及药物安全性、有效性等方面的资料，结合临床开展药学科研工作。⑻加强病区药品管理，指导临床科室做好药品请领、保管和对的使用工作。⑼对医务人员和病人加强合理用药的宣传教育工作，并提供相关的药学信息。⑽结合本院具体情况，编写《简医药讯》。10、药剂科值班工作制度⑴门急诊药房实行24小时值班制。⑵值班人员工作时应严格按医院及药剂科相关制度规定，做到不迟到，不串岗脱岗，不擅离职守，接班前应提前10分钟到岗做好交接班工作。⑶值班人员上半时必须穿工作服，佩带胸牌、着装整洁，配方、发药时应严格按照“处方管理办法”的规定执行，认真履行“四查十对”制度。发现处方配伍禁忌或问题时应及时与医师联系更正后，再进行调配、复核、发药。⑷法定节假日期间由科室事先安排的值班人员负责。⑸值班期间，遇不能解决的重大、紧急、疑难问题，应及时向医院值班室或科主任报告。⑹值班人员必须依据本院处方调配发药，非本院处方不得调配。⑺值班人员不能在药房贮放私人物品，不得为私人调换药品。⑻值班人员应认真填写日记，并签字负责，交班时必须说明本班次工作情况，重要内容应在值班日记上记录，涉及麻醉药品管理使用情况。⑼天天做好清洁卫生工作，安全工作。⑽因故不能值班时，应提前一天报本科主任批准，以便进行调整。⑾非药房工作人员不得随意进入。11、药品招标采购管理制度⑴严格按照四川省药品集中招标采购领导小组的规定，实行网上采购药品。⑵临床所需的药品（毒、麻、精、放药品和中药饮片除外）所有实行网上采购，不能随意改变采购方式，否则，按药品采购违规解决。⑶坚持药品质量第一和药品价格合理，健全医院药品质量监督检查岗位，严格对购入药品质量的控制，优先选择信誉好、质量管理规范并具有一定经济能力的大中型公司，依照质量价格比优化的原则拟定中标品种。⑷制定严格的药品质量和配送时限保证制度，保证医院大型抢救、急救用品可以及时供应，保证临床用药的需求。⑸依法接受国家行政监督部门的监督，抵制集中招标采购活动中的不正之风，结合本单位的用药实际，制定并逐步完善各类药品采购量计划，逐步减少药品库存量，减少药品的报损。⑹要严格按照药品采购协议约定及时结算药品配送公司的货款，不得无端迟延，避免给药品配送公司应有的费用承担。⑺院药事管理委员会、院纪委、监审处对药品购销实行全程监控，加强药商促销行为的监管和药品使用分析，对药品销量异常增长的药厂予以停止进药。12、临床用药考核评价制度⑴为适应新时期医院药事管理的新规定，促进临床安全、有效、经济、方便地应用药品，避免或减少不合理用药，根据《药品管理法》及相关法律法规，定期开展对临床用药考核评价工作。⑵定期开展对处方、病历用药的调查分析。检查处方的书写、处方药品用量、药品联用、配伍禁忌等与临床诊断是否一致，是否符合《处方管理办法》中的相关规定。同时，查阅病历相关用药记录及病程记录、分析病历记录是否合理、是否存在滥用情况，并及时提出评价意见，以减少患者承担，促进合理用药。⑶加强对抗菌药物的用药考评。随机抽取患者病历、处方进行抗菌药物防止、治疗用药的记录分析，根据《抗菌药物临床应用指导原则》对使用抗菌药物的适应症，联合合理性及是否滥用进行考评。⑷加强对特殊药品的管理考评。根据《麻醉药品和精神药品管理条例》对药剂科门诊中西药房和住院药房、各病区、手术室、治疗室小药柜进行检查，重点考察毒、麻、精神药品的存放基数、使用等及其相关记录，医生特殊药品处方权限、处方用量及用药合理性，对不符合相关规定存在的问题及时上报。⑸各项工作每季度进行一次，由医院药事管理委员会及药剂科相关人员组织实行，对考评结果及时反馈回临床，作为医疗质量管理考核的指标之一。13、药物不良反映监测报告制度⑴为保证临床用药安全、有效，应及时收集药物应用中各种不良反映情况，逐级上报。⑵药物不良反映监察报告工作由药剂科办理。⑶建立“药物不良反映监察报告登记表”。对临床科室所反映的药品质量问题及不良反映问题必须具体登记，认真调查，积极配合临床分析因素，提出解决意见，存档备案。⑷若发生重大药品质量问题及医疗事故，必须及时向主管领导，院药事管理委员会及院药品质量监督小组报告。⑸药剂科负责收集整理“药物不良反映调查登记表”，按规定逐级上报。14、药品供应制度⑴认真执行药品法及药政法规，严把药品进货质量关，保证药品质量，满足临床治疗需求。⑵药品供应计划以本院基本用药目录为依据，与临床用药相结合，多用多买，少用少买，防止人为脱销和积压。⑶严禁采购无批准文号、无注册商标、无厂牌的“三无药品”。⑷认真检查交货，保证采购药品质量、数量、品规与送货票相符。⑸认真搞好药品定额库存、必备库存目录，保证药品供应。⑹认真收集新药资料，定期上报药事管理委员会审批，批准后按规定组织供应。⑺加强联系，勾通信息，在保证药品质量满足供应的前提下，努力提高经济效益。⑻加强政治学习，提高思想觉悟，不谋私利，廉洁奉公，认真负责地搞好药品采购供应工作。15、药品领取制度⑴各部门向药库领取药品，除特殊情况外，一般应定期领取。⑵必须按财务规定制票，按实发数量经双方点交无误签字生效，否则由经手人负责。⑶发出药品应及时记载下帐，做到日帐日清。⑷毒、麻、精神药品及贵重药品的领取，由管理人员或专人负责领取。16、效期药品管理制度⑴效期药品调入，不得低于药品有效期内半年期限。⑵不得采购效期局限性半年的近期药品。或许协商代销，用后付款。⑶效期药品应经常经常检查，具体记载，按月如实报表。⑷坚持先进先出，近期先出的原则进行发放。⑸过期药品必须单独存放，妥善保管，按规定报损，经院领导批准后，在医院有关部门监督下现场销毁。⑹因失职而导致过期变质，由负责人全额补偿。17、毒性药品管理制度⑴毒性药品系指毒性剧烈、治疗量与中毒量相近，使用不妥会致人中毒或死亡的药品。⑵毒性药品应专人保管，专柜加锁，建立保管、验收、领发核对制度，严禁与其它药品混放。⑶调配毒性药品处方，应严格按操作规程进行，称量准确无误。⑷凭医师处方调配毒性药品，每次处方量不得超过二平常用量。18、麻醉药品和第一类精神药品管理制度⑴麻醉药品和第一类精神药品的保管使用要做到：专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记，做到日清月结，账物相符。⑵严格审查麻醉药和第一类精神药品处方者是否具有麻醉药品处方权，对不具有处方权的医师处方，药剂人员一律不得配方、发药，违者要追究药剂人员的责任。处方医师和配方、发药人均应签全名。⑶严格审查处方麻醉药品和第一类精神药品的使用和剂量，严格按国家相关规定执行。⑷对有关科室的麻醉药品和第一类精神药品固定基数药剂科要定期、不定期检查，以保证麻醉药品的安全。⑸值班人员要每班次交接麻醉药品和第一类精神药品，做到药品数量、处方、帐物交接清楚。⑹科主任要定期对麻醉药品和第一类精神药品进行清查，发现问题及时解决，直至报告院长。19、精神药品管理制度⑴精神药品系指直接作用于中枢神经系统使之兴奋或克制，长期连续使用能产生依赖性的药品。⑵根据精神药品使人产生依赖性及危害人体健康的程序分为一类和二类精神药品。⑶精神药品的使用。一类精神药品的管理和使用按麻醉药品相关规定执行。二类精神药品处方每次不超过七平常用量，对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。⑷建立精神药品收支帐目，季度盘点，帐物相符。⑸本院所购精神药品只准在本院使用，不得转售。20、放射性药物管理制度⑴所订购放射性药品种类、数量一概不得外传，未经领导许可，不得外借。⑵领取放射性药物时应核对种类、剂量、强度、日期，并贴上醒目的签，按规定地点分类存放，做好登记，专人保管，严格交接手续，做到帐、卡、物一致。⑶取用、开瓶分装放射性药品时，严格执行操作规程和登记制度（种类、剂量、强度、日期）并署名备查。⑷诊断取用放射性药品时，必须仔细核对病员姓名、性别、年龄、检查项目、用药种类、剂量、强度；治疗取用放射性药品时，还必须反复三次核算剂量、强度，并有两人核对无误方可给病员用药，并署名备查。⑸储存放射性药物房间钥匙遗失或有放射性污染等，应立即报告领导，同时采用必要的安全措施。21、新增抢救药品管理制度⑴新增药品系指我院《基本用药目录》以外的，确为临床需要，且购买数量较大的药品。新增药品的申请购买使用按我院规定制度办理。⑵抢救药品应专柜贮存，有专人不定期清理补充。22、普通制剂入库制度⑴库存物资分设成品，原辅料，包装材料，电器仪表，低值易耗品等种类。⑵物品入库要认真做好验收清点工作。规格、型号、数量、质量均应核对检查，经检查无误后方可办理入库手续。⑶原料进入库房后必须抽样待检，经质量检测员审核合格后方可发放使用。⑷成品入库，应附质量检查合格报告书或暂以黄色标志区分为待检品。⑸物品入库存贮，应按物品的性能、形态有条理地堆放。做到堆码成行，先进先出，实行科学管理：固定货架、层次、位置、统一编号。⑹货架分布。物品堆放必须做到进出方便，取货迅速，避免进出物品道路迂回曲折，影响工作效率。⑺有毒、有害及贵重物品的入库除必须严格执行上述制度外，还必须实行复核清点制度。⑻保管员严格认真办理入库清单，做到帐物相符，防止物资被盗，定期进行盘存，结果上报主管领导。⑼仓库保管员必须做到锁或钥匙不乱丢乱放，灭火用的消防器材每月定期检查其可靠性能。23、制剂质量管理制度⑴保证临床用药有效性、安全性，保证药品质量，必须做到思想重视，严格操作规程，加强检查监督、防止差错。⑵建立留样观测室，考察药物贮存过程中的效期性及稳定性。⑶检查分析采用快速准确简便易行的方法：涉及定性、定量及仪器分析。原辅料、半成品、成品的化验结果必须按实填写，做到自查互检。⑷质检人员要熟悉业务、严格质量标准，不合格的药品、液体绝对不能验收、使用。⑸保证成品质量，每道工序需严格把关，做到不合格不流入下一工序。⑹各岗位的原始记录必须规范化、标准化，各项目要按实填写，书写端正不涂改，保持整洁。24、普通制剂质量管理制度⑴普通制剂的调配和检查必须以《中国药典》及《中国医院制剂规范》为标准依据。⑵原辅料、内包装材料应严格验收检查，没有检查合格证不得使用，根据《原辅料的质量标准和检查规程》、《内包装材料的质量标准和检查规程》进行全检或部分项目检查。⑶配制用水应由检查人员调配内服制剂前抽样检查或不定期抽检。⑷调配普通制剂应做到一人称量、一人复核、保证投料的准确性。⑸普通制剂调配后经检查符合规定方可供临床使用，检查不合格者不得使用。6、保证临床用药有效性、安全性、必须做到思想重视、严格遵守操作规程，加强检查监督，防止差错。25、病房小药柜管理制度⑴为方便药房和临床科室的治疗和抢救，设立病房小药柜。⑵小药柜应由护士长或指定一名责任心强，业务纯熟的护士保管，负责领药和保管药品，工作有调动时要办理移交手续。⑶小药柜药品的配备以常用药和抢救药为主，其品种数量不宜过多。小药柜一般不储备贵重、自费、麻醉药品。如确因抢救需要配备少量麻醉药品时，须经科室申请固定基数，报医务部批准，在药剂科指导下，严格按麻醉药品管理条例保管和使用，医院相关职能部门及药剂科应定期加强管理督促检查。⑷小药柜的药品应分类存放、定期清点，发现有沉淀、变色、过期、失效药品应及时清除，交药剂科登记，由药剂科按规定程序解决，保证药品质量和用药安全。⑸小药柜的药品只供住院病人急救急需临时应用，用后按医嘱补办手续。非住院病人不得应用。⑹药剂科应定期检查、随时抽检各病区小药柜药品管理情况，并纳入科室综合目的管理考核算施细则。26、特殊药品报废销毁制度⑴对过期、破损的麻醉药品和第一类精神药品由药剂科记录，按半年一次报院领导审批，同时向卫生行政部门申请，在相关部门或药监部门的监督下进行销毁，并做好记录。⑵麻醉药品空安瓶回收由药剂科按麻醉药品领取、消耗登记帐册与空安瓶回收实物进行记录，由审计科核对，并做好记录。⑶空安瓶销毁原则上半年一次，由药剂科、医务科、审计科、保卫科共同监督，现场销毁（采用砸碎、深埋式焚烧）。⑷销毁后及时在《销毁登记本》上记录，并由相关人员署名，药剂科保存备查。27、基本药物遴选工作制度⑴严格按照《国家基本药物目录》、《国家基本医疗保险用药目录》、《新型农村合作医疗保险用药目录》和《本院基本用药目录》遴选临床用药。⑵本院药事管理委员会要按照临床合理用药基本规定，安全、有效、经济、适当的原则，制定《本院基本用药目录》及本院协定处方。⑶定期修订《本院基本药物目录》和本院协定处方，不断引进效价比较高的药品品种，并淘汰效价比较低的药品。⑷定期组织临床医师、药师对临床用药及新药疗效进行再评价工作。（二）检查工作制度1、检查科工作制度⑴检查单由医师逐项填写，规定笔迹清楚，目的明确，急诊检查单上注明“急”字。⑵收标本时严格执行核对制度。标本不符合规定，按拒检制度执行。对不能立即检查的标本，按规定妥善保管。普通检查报告应在6—8小时内发出。急诊检查报告在30分—1小时内发出。⑶要认真核对检查结果，填写检查报告单，作好登记，署名后发出报告。检查结果与临床不符合或属危急值范围时，积极与临床科室联系，重新检查。发现有检查目的以外的阳性结果应积极报告。院外检查报告，应由主任审签。⑷特殊标本和血液标本发出报告后保存七十二小时，一般标本和一次性用品应在报告签发以后消毒解决。被污染的需回收器皿应消毒后方可洗涤。对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止发生院内感染。⑸保证检查质量，招标试剂要符合国家规定，仪器设备按规定校正，保证仪器运营正常，定期抽查检查质量。⑹建立实验室内质量控制制度，积极参与室间质量评价，以保证检查质量。⑺积极配合医疗、科研，开展新的检查项目和技术革新。⑻菌种、毒种、剧毒试剂、易燃易爆、强碱及贵重仪器由专人严加保管，定期检查。2、门诊检查室工作制度⑴树立以病人为中心的思想，在技术上精益求精，严格规定，对病人热情周到，尽力为病人提供方便，树立良好的医德医风。⑵工作认真细致，各项检查必须注意核对检查单上的项目是否填写清楚，检查单必须有医师签字并注明科别。⑶接受标本时，须检查标本是否符合送检目的与规定，如不合适，应具体说明规定及收集方法，请患者再送。⑷对老弱残疾、小儿、高热患者应优先检查，重危患者可由检查员到就诊处去采集标本，对急诊病人提前检查。检查结果应尽早发出报告。⑸工作人员应衣帽整洁，准时上下班。上班后做好当天的准备工作，下班前做好清洁卫生。⑹值班工作人员要坚守岗位，尽职尽责。做好交接班前清洁卫生及其它准备工作。⑺采血应严格实行一人一针一管制，所有用品实行回收集中解决。⑻对病人态度和蔼、耐心、认真负责，严格各项操作规程。3、急诊检查工作制度⑴全科人员要十分重视急诊检查，经常检查急诊检查的仪器、试剂，认真做好每件急诊检查。⑵急诊检查单由医生填写。脑脊液及各种穿刺液、胃液由医生采集；血液及分泌物或排泄物由护士或检查人员采集。急诊检查单连同标本应及早送检查科。⑶检查人员接到急诊标本后，应迅速进行检查，准确、及时地报告检查结果。⑷认真做好急诊检查登记、核对工作，虚心听取临床医生、病人的意见，不断改善急诊检查工作，提高急诊检查质量。急诊检查范围①急诊病人；②门诊重病人；③急诊室观测病人病情忽然变化者；④住院重症病人或病情突变者。急诊检查的基本项目①血液分析、DIC诊断项目、疟原虫等。②尿液常规检查。③大便常规检查：涂片镜检、潜血实验等。④脑脊液及各种穿刺液检查：理学检查、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检查等。⑤生化检查：钾、钠、氯、钙、肌酐、尿素氮、二氧化碳总量、淀粉酶、血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌损害标志物测定，肝功能实验。⑥急诊血型鉴定以及其它项目。⑦临床需要的其它项目，事先与检查科联系。4、临床检查室工作制度⑴质控及核对规程：临床检查工作量大，必须严格核对制度，不合格标本应将其退回，如有疑问，应积极和临床取得联系，未经临床医师许可，严禁随意改动检查项目。天天均应作血红蛋白、红细胞和白细胞计数的质控、分类时应仔细认真。作大、小便常规及其它检查时，天天应将收回标本仔细核对，统一编号，逐项检查，书写报告单应保证笔迹清楚、整洁，各项检查结果均进行登记，以备查考，急诊检查应优先检查并报告结果，做好记录。每日应作好工作量记录，并由专人审核报告结果。⑵试剂配制规程：所取试药应仔细核对试药级别，不使用失效试药，药名不清楚，无标签及其它不符合性状指标规定的试药严禁使用。必须按实验规定称取试药，并作新旧试剂对照和阳性对照，仪器试药使用必须与仪器相匹配。⑶仪器管理规程：使用仪器时必须严格按仪器操作规程，所用仪器应定期校正。显微镜经常擦试，做好对精密仪器的调试、保养、清洁等工作。⑷准时上下班，坚持做好交接班工作。工作台、工作室天天一次小清洁，每周一次大清洁，所有的采血针实行一次性用品，工作人员上班应做到衣帽整洁，不得串岗、脱岗，注意节约水、电及其它物资。5、生化实验室工作制度⑴生化检查工作必须严格操作规程，工作时集中精力、防止差错，保证准确，及时地发出报告。⑵对临床各科送来的标本应进行严格的核对制度，逐个核对姓名、科别、床号、检查目的、标本是否按规定送检，然后进行编号。对不符合规定的标本实行拒收，并做好记录。⑶作好标本的采集和解决，采血器材和操作环节应严格执行消毒制度，防止标本溶血和污染。⑷坚持室内生化质量控制工作，每日必须根据质控结果进行仪器校正，检查试剂后方可进行成批标本的上机工作，以保证检查结果的准确性。⑸在报告发出之前应对检查结果进行审查，如发现可疑，应寻找因素并且进行复查。一切标本必须在所有的报告发出以后，将标本保存至少72小时，特殊标本收集后冰冻保存，以备复查，当天不能作检查的标本应按规定妥善保存。⑹检查所用的器皿应按规定进行消毒、清洗、干燥备用，并做好实验室的清洁卫生消毒。⑺对一切实验数据应作原始记录，以备查考。⑻严格遵守实验室安全规则，加强个人防护，实验完毕后的废品、污物应妥善解决。⑼节约用水、用电，下班前应对所有仪器进行检查保养维护，切断各种电源，关闭自来水龙头。6、免疫室工作制度

⑴接受标本要进行编号，核对标本号；发报告前要仔细核对病人姓名、性别、科别、床号和住院号，并逐项核对检查项目、保证无误后签上审核者全名方可发出报告。⑵做好室内质量控制并有记录．⑶乙肝两对半须严格完毕定标，并核对定标曲线后发出结果．其他肝炎标志物必须用酶标仪判断结果、临界状况的样品应进行复检。⑷HBsAg、抗HCV试剂、抗HIV必须有国家批检合格的防伪标贴．⑸检测必须有原始实验记录，记录上应注明检查日期、方法、试剂、来源、批号、空白、阴阳性对照孔位置．⑹特殊的免疫检测项目按约定期间检测，常规免疫项目每周一至周日检测。⑺下班前要对工作台面进行整理和消毒液擦拭一次、并对仪器进行清洁保养．工作结束后要检查各种仪器的电源开关是否关闭，以及室内其他各种安全检查．天天记录冰箱温度、温箱温度，仪器的运营记录，有异常及时告知科室仪器维护人员做进一步解决。⑻保存原始记录和其他记录二年．定期备份电脑数据文献，以免丢失。⑼非当天检测标本应分离血清、加塞、无血球混入，保存于冰箱中。7、微生物室工作制度⑴细菌室工作人员从思想上必须具有有菌观念，无菌操作，进无菌室戴口罩、帽子。按规定使用生物安全柜，并做好维护、保养。⑵上班开紫外线灯45分钟对无菌室进行空气消毒。⑶收接标本时必须做到“三查七对”，杜绝差错事故。⑷配制培养基必须按正规操作进行配制，配方不得任意修改。⑸每批新配培养基必须用标准菌株质控，防止培养基不好，漏检细菌。⑹培养标本必须在两小时内接种，特殊标本及时接种，涂片查菌每日必须出两次结果。⑺深部脓液、腹水、关节液作普通培养外，另种一支含硫培养基。⑻对送检可疑二号病标本，必须按规定解决，做到及时出报告，所有标本，培养基不得随便解决，一律在报告后统一灭菌。⑼尽力做好室内质控工作。8、采血室工作制度⑴抽血时间：为天天上午7：30-12：00，指定抽血人员必须准时抽血。⑵消毒隔离：①抽血者必须衣帽端正，带口罩抽血。②抽血时必须实行一人一带一纸一针一筒，皮肤消毒必须采用先碘酒，后酒精。③当抽血者的手被污染时必须及时消毒。④用后的针筒和针头必须分开放于专用的消毒容器内，针筒须回收。⑶核对：抽血前必须仔细核对检查单的检查项目，病人姓名清楚与否，收费是否对的，防止差错发生。9、检查科消毒隔离制度为了加强对检查室的医院感染管理，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》以及《医疗机构临床实验室管理办法》等相关法律、法规的规定，结合我院的具体实际，特制定如下制度：基本规定：⑴检查科的工作场合应分为清洁区、半污染区和污染区。⑵清洁区和污染区的消毒规定、方法和重点有所不同，如分区不明确，清洁区和污染区无明显界线，则按污染区解决。污染区的消毒：⑴桌椅等工作台面天天开始工作前用湿布抹擦一次，地面用湿拖把拖擦一次，严禁干抹干擦；抹布和拖把等清洁工具应各室专用，不得混用，用后洗净晾干；下班时用1：100“84”⑵各种工作台面也可用高强度紫外线消毒车近距离表面消毒，天天两次，班前班后各半小时。⑶如具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用2：100“84”消毒液洒于污染表面，并使消毒液浸没污染物表面，保持30～60分钟后再擦抹，拖把用后浸于2：100“84⑷检查单发出前用高强度紫外线消毒车具检查单面不高于3cm缓缓移动，双面各照射3—5分钟。⑸天天早、中、晚上班前、下班后必须用循环风紫外线空气消毒机对室内空气消毒30分钟。⑹对于明显产生传染性气溶胶的操作（搅拌、研磨、离心等），特别是可通过呼吸道传播又具有高度传染性微生物（炭疽杆菌、结核杆菌、球孢子菌、组织胞浆菌、军团菌、流行性感冒病毒等）的操作，必须在生物安全柜内进行。⑺除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检查标本的器材（涉及临床生化检查室）均视为具有传染性，必须进行消毒解决。⑻小的金属器材如接种环，可用酒精灯烧灼灭菌。较大的金属器材或有锋刃的刀剪受污染后不宜烧灼灭菌，可煮沸10—30分钟，或用2%戊二醛浸泡3小时后，清洗、沥干，再用干热或压力蒸气灭菌。⑼采标本的器材如玻片、吸管、烧瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、试管、滴管、玻片、平皿等，必须立即浸入2：100“84”消毒液中浸泡2—⑽装含蛋白质较多的液体如血清、唾液、胃液等的玻璃容器，用2：100“84”⑾用于微生物检查的吸管一端应塞少量棉花，管或瓶应有塞，再用牛皮纸包好，不宜用报纸包，因油墨气味也许影响细胞或细菌生长，包好后可用干热160℃、2小时灭菌；也可用压力蒸汽121⑿一次性使用的塑料制品如薄膜手套、无纺布帽、工作衣、口罩等用后放污物袋内集中烧毁。⒀耐热的塑料如聚丙烯、聚碳酸酯、尼龙及聚四氟乙烯制的器材，可用肥皂或洗涤剂溶液煮沸15-30分钟，洗净后，用压力蒸汽121℃灭菌20-30分钟。不耐热的聚乙烯、聚苯乙烯，可用2：100“84”⒁一般血清学反映使用过的塑料板可直接浸入1%盐酸溶液内2小时以上或过夜；对HIV检查的反映板可用6：100“84”消毒液浸泡2-4小时后，洗净再用。⒂橡胶制品如手套、吸液管（球）受污染后可用4：100“84”消毒液浸泡30—60分钟，清洗后晾干；必要时再用压力蒸汽，115℃⒃棉质工作服、帽子等放专用污物袋内，送洗衣房清洗，每周2次；有明显污染时，可随时用1：100“84”消毒液浸泡30-60分钟解决后，再送洗衣房清洗。⒄贵重仪器如显微镜、分光光度计、离心机、天秤、酶标检测仪、细胞计数器、血液生化分析仪、气相色谱仪、冰箱、培养箱等不宜加热，不能用消毒液浸泡，局部轻度污染，可用4：100“84”消毒液擦拭。⒅若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有也许受肝炎病毒或HIV污染时，宜用4：100“84”消毒液擦拭。⒆工作人员必须注意手的消毒，工作前、工作后、或检查同类标本后再检查另一类标本前，均须用肥皂流水洗手1-2分钟，搓手使泡沫充满手掌、手背及指间至少10秒钟，再用流水冲洗；若手上有伤口，应戴手套接触标本。水龙头应用脚踏式或自动开关；肥皂应保持干燥或用瓶装液体肥皂，每次用时压出；洗手后采用红外自动干手机将手吹干或用消毒纸巾、纱布或手巾擦干，不宜设立公用擦手巾。⒇肝炎或HIV初筛实验室工作人员工作时必须戴手套；当明显受致病菌污染、或从事烈性菌如霍乱、布氏杆菌病、炭疽等检查后，应立即用2：100“84”消毒液浸泡手3分钟，然后用清水冲洗。（21）必须作好废弃标本及其容器的消毒解决工作，采集检查标本或接触装有检查标本的容器，特别是装有肝炎和HIV检查标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内，集中烧毁；可反复使用者用后放4：100“84”（22）夹取标本的工具，如钳、镊、接种环、吸管等，用后均应用4：100“84”消毒液消毒清洁，进行微生物检查时，应重新灭菌或用4：100“84（23）废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等每100ml加漂白粉5克，搅拌后作用2-4小时倒入厕所或化粪池；痰、脓、血、粪（涉及动物粪便）及其它固形标本，焚烧或加2倍量4：100“84”（24）盛标本的容器，若为一次性使用的纸质容器及其外面包被的废纸，应焚毁；对可再次使用的玻璃、塑料或搪瓷容器，可煮沸15分钟，也可用4：100“84”（25）废弃标本及其容器应有专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，由专人集中收集、烧毁或消毒，天天至少解决一次。清洁区的消毒：⑴清洁区若无明显污染，天天开窗通风换气2—3次，湿抹擦桌面、椅面及地面一次，保持清洁；每周（或有明显微生物污染时）应用1：100“84”⑵工作人员每次下班前应用肥皂水洗手1-2分钟。半污染区的消毒：⑴空气、桌、椅、门、窗消毒同清洁区，地面消毒同污染区。拖鞋天天用1：100“84”⑵工作衣和帽每周换洗两次；HIV初筛实验室工作人员，每次连续佩戴口罩不得超过4小时，每次用后放入密闭衣袋子（箱）内，待压力蒸汽灭菌后再用，工作衣若有明显致病菌污染或从事烈性标本检查后，应随时更换，并用压力蒸汽灭菌。5、实验室废物解决：必须按卫生部制定的中华人民共和国卫生行业标准WS/T249-2023《临床实验室废物解决原则》并结合我院制定的《医疗废物管理办法》进行解决。10、检查仪器使用制度⑴检查仪器实行专人负责，制定操作规程，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。⑵检查人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，纯熟掌握仪器性能严格遵守仪器的操作规程，对的地进行操作。⑶天天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器开关复原位。清理好试剂瓶、操作台，填写使用、维修记录。⑷按照仪器使用说明和操作规程做好平常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。⑸进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。⑹做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科室领导批准后才可接待。⑺选购仪器应由医院领导、科主任及专业人员多方考察后，按正常渠道进货，组织验收，培训人员，建立仪器档案，登记入帐。⑻带有微机配置的仪器，不得运营与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。⑼科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题，即时解决。11、检查仪器校准及维护保养制度⑴保证检查仪器的精确，防止因仪器误差而产生报告误差，并延长检查仪器的使用寿命。⑵所有检查仪器量规均需建卡，并指定专人负责保管、使用、维护保养及校正。⑶为使员工的确了解对的的使用方法，以及维护保养与校正工作的实行，凡有关人员均需参与讲习，由仪器提供商负责安排培训，未经培训合格人员不得操作仪器。⑷有关维护保养方面。①使用前后应保持清洁且切忌碰撞。②检查仪器量规如发生功能失效或损坏等异常现象时，应立即送请专门技术人员修复。③久不使用的电子仪器，宜定期插电开动。④一切维护保养工作以本科室现有人员实行为原则，若限於技术上或特殊方法而无法自行实行时，则由设备科委托设备完善的其他机构协助，但须要提供维护保养证明书，或相称的凭证。

⑸有关校正方面①由质量管理单位负责实行，并作记录，但在使用前后或使用中必须校正者，则由使用人随时实行。②定期校正：依校正周期，排定日程实行。③临时校正：使用人在使用时发现，或质量管理单位在巡回检查时发现检查仪器、量规不精确，应立即校正。检查仪器、量规如功能失效或损坏，经修复后，必须先校正才干使用。经医院批准的外借收回时。④检查仪器、量规经校正后，若其精密度或准确度仍不符实行需要，应立即送请专门技术人员修复。⑤若因技术上或设备上的困难，而无法自行校正者，则委托设备完善的其他机构代为校正，但须规定提供校正证明。⑹本办法经质量管理小组核定后，上报院部批准实行，修正时亦同。12、检查仪器管理制度⑴检查仪器实行专人负责管理，仪器资料妥为保存，健全仪器档案，以便查询。⑵仪器操作人员上机前必须通过正规操作培训，纯熟掌握仪器性能，严格按操作规程进行操作。⑶天天工作前，仔细检查仪器是否完好，运营中注意观测仪器功能是否正常，若出现异常立即停机。⑷按照仪器使用说明和操作规程做好平常维护工作，出现故障应及时报告装备部，由专业维修人员进行检修，非专业维修人员不得擅自拆卸零部件。⑸进修、实习人员不得单独操作贵重仪器设备，必须在带教老师的指导下进行操作。⑹凡配置有电脑的仪器，不得运营与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。⑺严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人，工作结束时要清洁仪器，做好运营记录。13、检查科危险品管理制度⑴为进一步规范和加强检查科检查危险品的安全管理，严防事故发生，保障医院员工生命及财产安全，保证检查工作顺利进行，特制定本制度。⑵危险品系指剧毒、易燃、易爆、强腐蚀等危险性大的化学试剂及各种放射性同位素。⑶购置危险品，必须根据检查项目的实际需要出发，由使用人提出计划（单独列单）、说明用途和所需用量，经检查科主任核定，设备科批准后办理。⑷危险品必须建立严格的“收支库存账目”。购入的危险品，必须有两人按规定认真进行检查，合格后方可入库。危险品存放，集中专用仓库和保险柜中分级、分类、定位保管。严加保卫，注意存放安全。⑸非管理人员不得使用危险品。存放危险品的地方严禁烟火，并应保持通风干燥，对易挥发且蒸汽有毒或与空气混合后易引起爆炸的药品，盖严瓶塞置阴凉处。温度一般不应高于30度。⑹存放危险品的地方应安放必要的消防、防毒和防辐射设备。特殊危险品应加上“警告”标签。⑺接触有毒药品时应带橡皮手套，接触有毒气体时，须戴好防毒口罩或面具；烧煮强酸、强碱时，要戴好眼罩（镜）。⑻使用人员必须熟悉危险品的性质和防护知识，操作谨慎，保证安全。使用期间不得擅离工作岗位。⑼管理人员必须对使用危险品的全过程予以严格控制和监督。对领、用、剩、废、耗的用量必须具体记录；剩余药品应及时退库，不得在实验室过夜；剧毒品的容器、废液、残渍等应妥善解决，严禁乱抛。14、检查试剂管理制度⑴检查试剂必须严格按申购审批计划，由医院统一招标采购，科室或个人不得私自采购试剂。⑵检查试剂由专人负责管理，负责做好试剂的申购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到帐册、实物相符。⑶严格核对试剂的来源渠道、试剂的质量、价格、效期、批准文号、生产供货单位的营业资质等。⑷检查科各专业实验室要按计划领取试剂，并妥善保管，防止丢失、变质、过期浪费。⑸严格分类保管：需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度；剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双署名；易燃、易爆品要远离水源、火源，存放于安全的沙堆内；强酸、强碱试剂要单独妥善保存。⑹确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。15、检查标本管理制度⑴人人重视检查标本，对的采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失。⑵检查标本的采集必须严格按照检查项目的规定，涉及容器、采用时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。⑶严格实行接受标本核对制度，涉及患者姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标记、检查目的等。⑷检查标本必须与检查项目相符，否则退回重送。严格核对临床医生填写的检查申请单是否对的，完整，规范。⑸送上级医疗机构检查的或接受外单位送检的标本应有专人负责，并有专门记录。⑹急诊检查标本要及时采集、核对、及时检查，及时发出报告。⑺检测后的各种标本，应保存一定期间。特别是脑脊液、心包积液、胸、腹水、胃液等标本，应保存一周，以备核对。16、检查登记制度⑴各种检查结果是我们科学研究的第一手资料，可回顾性总结检查质量、数量，为临床提供科研数据，必须严格登记备查。⑵血常规、大小便、输血、淋病、结核、免疫、生化等检查结果必须严格登记。⑶每日做好各种贵重仪器运营情况登记。⑷随时做好检查单发送登记和特殊标本收集登记。17、检查科核对制度⑴各检查专业组天天有一名检查师负责对其他工作人员的工作结果进行复核署名。⑵采集标本时，必须认真核对科别、床号、姓名、标本、数量、质量及检测项目。⑶检查操作时，要认真核对仪器性能、试剂质量、检查单项目与标本是否相符。⑷检查结束后，要认真核对检查目的、结果、有无缺项等。对危急值传染应复查并与临床联系。⑸发报告单时，应认真核对科别、姓名及检查项目。⑹需保存标本的项目（血型、痰片、淋病涂片等）应按照规定期限予以保存，便于必要时复查。18、防范差错事故制度⑴加强工作人员职业道德教育，增强工作责任心，提高防范意识。⑵标本采集、编号、病人资料输入等环节严格核对。⑶严格按规范化操作，对异常标本和可疑结果要进行复检，防止差错事故发生。⑷发出报告前要认真做好审核工作。⑸发生差错事故时，当事人应及时逐级报告，做好登记，科主任及时采用补救措施，并认真总结，查找因素。⑹检查差错导致医疗事故的，按医院的解决决定执行。19、差错事故登记报告制度⑴全体检查人员要以对病人高度负责的精神和严厉的法制观念，严格防止差错事故的发生。各实验室一旦发生差错事故必须做好登记，并及时报告。⑵差错按限度不同，分为一般差错和严重差错。一般差错：①违反操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破，损坏标本，影响检查质量的；②漏做、错做一般标本的检查目的，编错试管号码，标错标本联号、采错病人标本，写错检查结果并已发出报告的；③计算错误，写错报告难以挽回的；④使用未经校正或过期、变质的试剂或不准时绘制工作曲线而影响结果的准确性的；严重差错：①因责任心不强，丢失或损坏重要标本：如脑脊液、心包液、骨髓，以致不能检查的；②重要标本漏查或做错项目，且标本已解决，需再次采集标本检查的；③血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未导致病人严重后果的；⑶无论发生一般差错、严重差错或检查事故均应由实验室及时登记，查明情况，保存标本，及时向科主任报告，不得隐瞒。要迅速采用措施，把危害减少到最小限度。20、不合格标本拒检制度病人标本的对的采集是保证检查质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检查质量，对不合格标本一律拒检。⑴符合拒检的不合格病人标本的范围：①未对的使用抗凝剂的标本；②严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本；③血量局限性于检查需要量的标本；④需要空腹抽血而未空腹的标本；⑤需要特殊解决而没有做到的血标本；⑥需防腐解决而未加防腐剂的尿标本；⑦24小时标本无注明尿量的标本；⑧未做到无菌解决的各种培养标本；⑨经核对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检查号联等不相符的标本；⑩采集的标本将严重影响检查结果的；⑾厌氧培养标本未满足厌氧规定的；⑵柜检程序：①对拒检的不合格标本应登记在不合格标本处置记录本上。②填写不合格标本处置单，并随同申请单送达病房。③必要时电话告知相关科室医生或护士。21、检查危急值报告制度检查“危急值”结果出现时，这说明患者也许正处在危险的边沿状态，假如临床医生能及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即也许挽救患者生命，否则就有也许出现严重后果，失去最佳抢救机会。⑴我院的检查危急值：

K＜2.7mmol/L或＞6.00mmol/L；Na＜120mmol/L或﹥160mmol/L；Glu＜2.50mmol/L或＞25.0mmol/L；cr＞900mmol/L＞15.0mmol/L；ALT＞1000U/L；

AMY、CK随做随报WBC＜2.0×109/L或＞28.0×109/L；PLT＜50×109/L；⑵临床检查中危急值的解决当出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话告知临床，并在《检查危急值结果登记本》上具体记录，记录上检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床医生接到报告后应立即分析：一是该结果是否与临床症状相符；二是假如临床症状不符，应考虑样本的留取是否有问题，如需要，立即重留标本，再次检查。22、检查信息反馈制度⑴检查科要定期向临床各科室发送检查信息反馈单，认真收集信息，做好信息登记。⑵科室由专人定期进一步临床收集信息，逐项审阅登记解决，对重要信息要及时与相关科室联商解决。⑶要认真听取临床医生、病人的意见与规定，尽最大努力满足临床工作需要。⑶人人重视信息反馈工作，及时采纳合理化建议。⑸对临床科室因疾病诊治需要的特殊检查规定，应结合实际，全力配合。⑹建立并不断完善电脑信息网络。23、分子生物学检查室工作制度⑴在实验室内需穿工作服，不得在实验室内饮食、吸烟。⑵实验室内应备有通风柜。应装有供空气消毒的紫外线灯，并要定期检查消毒效果，及时更换超期灯管。

⑶实验台面应是防酸、防碱、耐热。

⑷严禁用嘴抽吸刻度吸管，必须使用机械微量移液装置。加PCR试剂时应戴一副新手套，并不断更换。⑸超净工作台内应放有PCR专用离心机、一次性手套及整套移液器。⑹所有生物材料在排放前应高压清毒。⑺离开实验室前应洗手。24、检查科技术质量管理制度⑴必须把检查质量放在工作首位，按照上级卫生行政部门的规定和临床检查中心的规定，依据国际标准化组织（ISO）《医学实验室质量管理（ISO17025）》的规定，全面加强技术质量管理。⑵建立科室（组）二级技术质量管理组织，配有兼职人员负责工作。管理内容涉及：目的、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向一级组织报告。⑶各专业实验室要制定质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结、分析，年有总结。发现失控要及时纠正，未纠正前停发检查报告，纠正后重检报告。⑷加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或维修后仪器经校正合格后，方可用于检测标本⑸及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序保证检查工作正常运转。⑹建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。⑺做好新技术的开发和业务技术的保密工作。⑻积极参与室间质量评价活动，努力提高质评水平。⑼制订技术发展计划与工作计划，并组织实行、检查。25、检查报告单审核签发制度⑴住院部大、小便标本天天上午由检查科清洗工人到病房收取，血液和其它检查标本由病区护工送检查科，检查科将所收标本统一分检后进行检测，工作人员在收取标本时，必须认真核对，不合格标本应退回或与临床科室联系。⑵门诊标本由本科人员统一抽取后由专人每日上午10时30分和11时30分分别送检，当天下午3时取报告，星期六和星期日9时30分前抽取的标本在当天11时30分发报告，11时30分后的标本在第二日取报告⑶各室对分检的标本进行编号，并认真核对患者的姓名、性别、年龄，检查单联号，并通过患者的门诊号/住院号核对患者的检查项目及收费情况，发现不符者及时与临床或门诊联系解决。⑷各室的检查标本由专人进行操作，操作过程须严格按照卫生部制定的检查操作规程及院检查规章制度进行；检查报告由检查者审核后署名。⑸检查后的标本由另一名检查人员或上一级人员进行核查，并对结果进行审核，确认准确无误后署名，由检查人员分检后发送。⑹报告单完毕后，需填写准确，清楚并署名盖章后，分类发出，实习进修同学在老师指导下工作，报告单需经带教老师审核后同时签发。⑺院病人的检查报告由检查科派工作人员送到各临床科室，不得随意发给病员及家属。26、检查科档案管理制度⑴档案管理范围：涉及科室人员业务技术情况、业务资料（具有检查操作规程、质控资料、检查结果登记等）仪器及试剂资料、财产情况、教育及科研资料、医疗纠纷资料、管理制度等。⑵档案资料应注意完整、规范、保密、不得用圆珠笔写、不得用热敏打印纸、不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。⑶所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。⑷归档资料中的质控资料、检查结果登记及操作规程至少应保存五年。销毁前必须经科主任批准。⑸档案资料多时，为便于查阅可建立索引。⑹外来人员需查阅档案资料时，应报经科主任批准。⑺上述档案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。未经允许，不得任意打开；或用加密措施保护档案的安全。27、实验室安全制度⑴科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。⑵专人保管和剧毒药品，建立易燃、易爆、剧毒药品的使用登记制度。⑶易燃、易爆药品的储存，应有专用的危险品库，并符合危险品的管理规定。剧毒药品应有两人保管，存放于保险箱内。⑷普通化学试剂库设在检查科内，有专人负责，并建立试剂使用登记制度。⑸各种电器设备，如电炉，干燥箱，保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。⑹做好电脑网络安全工作，防止病毒感染，防止泄密。⑺使用煤气的实验室，要防止中毒或失火事件的发生。⑻天天下班时，各实验室应检查水、电安全，关好门窗。值班人员要做好安全保卫工作。⑼发现有不安全因素，应及时报告，迅速解决。28、检查室生物安全防护制度⑴实验室工作人要熟悉生物安全操作知识和消毒技术，实验操作应在生物安全柜内进行；⑵不得在实验室内喝饮料、吸烟、饮食和化妆打扮等；不得在实验室内会客；⑶实验室用品（涉及工作服）不得用于其他用途；不得将私人和无关的物品带入实验室；⑷工作时，要戴手套、穿工作服和隔离衣，操作时手套破损应立即丢弃、洗手并带上新手套；⑸不要用戴着手套的手触模暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等；⑹尽量避免用锋利物品和器具；宜用不易破碎材料制品；严禁用口吸任何物质；⑺工作结束后，要对工作台面消毒，如用消毒液清洗后要干燥20分钟以上，操作时有标本、检测试剂外溅时应及时消毒，平时要保持环境整洁；⑻工作完毕，脱去手套后洗手，再脱去工作服，用肥皂和流动水洗手；⑼遇故意外事故，应立即解决并分别以口头和书面报告上级部门。如工作人员皮肤被刺伤，应用流动水局部清洗或用刺激性轻的含氯创伤消毒剂浸泡皮肤创口；样品或试剂溅入眼内立即用生理盐水冲洗，溅入口内，先吐出口残留的液体后，用水反复漱口；⑽遇有高危的意外事故发生，除进行局部解决外，同时应立即采用防止措施，涉及对其随访、HIV检测、休息并暂时离开原岗位3个月，按医属服用抗HIV药物进行防止。（三）输血科管理制度1、输血科工作制度⑴严格执行《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》的有关规定，负责临床用血的技术指导和技术实行，保证供血和科学、合理用血措施的执行；同时掌握国内外输血工作发展动态，学习和吸取国内外新技术，开展输血治疗和输血新技术的推广。⑵执行《中华人民共和国传染病防治法》和《医院感染管理规范》的有关规定，做好医院感染和输血传染病的防止工作。⑶完毕输血科的各项平常工作，保证设备、用品正常运转和使用，把好各项技术质量关，严防差错事故发生。⑷遵守医院劳动纪律，严格执行交接班制度，重要事项，口头和书面同时交班；接班人未到、未交接班，当班人不得离岗。⑸服从工作安排（涉及排班表、二线或临时调配以及当班人员的紧急需要），调班应以保证安全输血为前提，不得连续疲劳工作。⑹工作认真、仔细，要有高度的责任心，严格执行各项工作制度及各项操作规程，准确及时配血、发血，完毕当天各项工作。⑺天天坚持作好各项记录。⑻每月召开一次工作总结会（涉及朝会传达、业务总结、科内事务说明、讨论、质控报告等内容），有重要事情、紧急事情时临时召集开会，规定全体人员到场。2、贮血制度⑴贮血室应经常保持整洁，非输血科人员末经允许不得入内。⑵贮血室天天定期消毒2小时，每月做一次空气培养，达成医院内空气Ⅱ类标准。⑶全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容涉及：运送条件、物理外观、血袋封闭包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间，血袋编号／条形码，储存条件）等。⑷按O、A、B、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标记。⑸贮血冰箱必须有温度自动报警装置。贮血冰箱内温度应保持在2—6℃⑹凡血液在贮存中出现凝块、溶血、包装破损、血浆出现黄疸均不能发出，并做好记录备查。⑺贮存期间严禁启动血袋，已开的血液和血浆应立即输用。已输用过的剩余血液或血浆严禁输用。⑻严禁不合格的血液入、出库。血液出库后一律不得退回。⑼每日交接班时，必须做好库存血液清点记录，以及当天血液入库数目。当天已用血液必须完全出库，入出库账目清楚。3、配血制度⑴凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩粒细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行ABO血型交叉配血实验。冰冻血浆、机器单采浓缩血小板、冷沉淀等应ABO血型同型输注。⑵用于配血的标本必须是三天内，无溶血、长菌、变质的标本。⑶配血前严格核对标本标签与输血申请单上的病人姓名、住院号、科室、床号，完全一致后方可配血。⑷初次鉴定血型必须进行ABO血型系统正反定型及Rh（D）鉴定。⑸配血时必须高度集中精力，不得互相交谈，必须严格遵守交叉配血操作规程。⑹配血必须采用可检出不完全抗体的交叉配血法，不得单独使用盐水玻片法配血。⑺配血时必须复查受血者和供血者ABO血型，对的无误时，才可进行交叉配血。⑻配血有疑问时应采用复查标本、不完全抗体筛查、询问临床资料等相应措施，不可放过任何疑点，必要时应向上级医师报告，或送相关部门作进一步检测。⑼配血完毕应立即记录血袋号，填写配血结果并署名，并在计算机中录入配血报告，同时再一次核对所有资料。⑽急诊标本必须注明接受具体时间（年、月、日、时）并及时解决，记录配血时间。⑾疑难标本（如配血不合、正反定型不符、亚型、产生免疫性抗体、冷凝集、自身免疫性疾病等情况）必须及时、积极向临床说明情况，提出合理化建议，遵医嘱作进一步解决，并将疑难标本的情况登记于《特殊病例记录》；对于疑难复杂血型检测、交叉配血及特殊实验，本室不能完毕的，要及时联系成都市血液中心血型室或中国医学科学院输血研究所血型室协助完毕。⑿实习生、进修生不得独立出配血报告。4、发血制度⑴配血相合后，由医护人员到输血科领血。家属和非医护人员领血一律不能发给。发血时，输血科工作人员与领血人员必须共同核对受血者姓名、性别、年龄，血型、住院号：供血者姓名、血型、贮血号、采血日期、血液有效期、血量、交叉配结果和血液外观。质量合格、血袋无破损、无渗漏、标签完整、清楚。经双方署名并记录发血时间后，将血发出。⑵发血人必须为输血科工作人员，实习生、进修生不能独立发血。⑶接血人必须核对配血报告单与血袋的血袋号、血型、血品种、血量、献血员姓名无误，血袋外观无异常。⑷发血人必须在《血液出库登记本》上清楚记录病人姓名、住院号、科室、床号、血型、血袋号、血品种、血量等内容，署名后才可打印报告，发出血液。⑸除特殊情况需要鲜血外，发血应按采血日期的先后发出。⑹紧急发血（未配血）后必须立即鉴定血型和交叉配血，并将结果电告医生，告知临床科室派人取回报告单；如结果有异常要立即告知临床停止输血。⑺血液一经发出，不得再退回。⑻血液发出后，立即将受血者和供血者的血样管保存于2～8℃冰箱7天。凡输血后需要再配血者，应重新抽取血样做交叉配血实验，不能用输血前的血样管。⑼有输血反映需如实填写输血反映记录单，及时送回输血科并做好登记报告记录及追踪调查解决。每月记录上报医务科。并及时向血站反馈。5、输血科核对制度⑴输血科接受配血标本和配血时必须进行七查：指查输血申请单上病人姓名,科室,住院号,床号,血型,输血种类,取血科室。查病人血样标本上的内容与申请单内容是否相符，必须准确无误才干接受和配血。⑵临床科室输血时必须进行七对：指对献血员姓名,血型,血号,血液种类,血量,采血日期,有效期。查输血科提供的配血报告单内容是否与血袋上内容相符，必须准确无误才干输注。⑶输血科人员对血液入库、出库要严格按照血液质量检查制度认真核对，不符合标准的血液严禁入库或出库。⑷交接班时必须核对当天的血液入库、出库、收支账目必须清楚，准确无差错。6、检查记录核对制度⑴临床输血前必须做九项检查。临床用血输血前监测重要以乙肝、丙肝、爱滋、梅毒四项作记录。并每月做临床用血月报表上报资阳市卫生局。⑵急诊用血，输血前的检查报告单末出来时，由当班人员登记用血时间，随后核对检测项目并登记在输血科输血前检测登记本上。并进一步核对和督促临床用血科室必须作输血前的必查项目。⑶择期手术、常规输血病人必须在输血前作检测，并在输血申请单上填写上检测结果。输血科在配血时要核对检查记录是否一致。如有漏查必须立即反馈给临床用血科室，并作相应补救措施。并上报医务科备查解决。如属输血科人员没认真作核对而导致漏查，输血科按科室考核制度直接处罚当事人。⑷输血前作好用血标本的核对工作，如用血申请单、病员姓名、性别、床号、血型、住院号、科别、用血日期、所需血液成分项目，如有不符，请重抽标本。⑸如遇特殊血型、心外科及儿科病员需输近期血液提前作好备血。7、血液质量检查制度血液入库检查内容⑴血站的名称及其许可证号。⑵献血员姓名（或条形码）、ABO血型、RH（D）血型。⑶血液品种。⑷采血日期和时间。⑸有效期及时间。⑹血液编号（或条型码）。⑺储存条件。输血科收到验收合格的血液后，应认真做好入库登记。登记内容应用献血员姓名、血型、血量、采血日期、血袋编码、购血日期和时间等内容。血液出库检查内容：①标签破损、笔迹不清：②血袋有破损、漏血：③血液中有明显凝块；④血浆呈乳糜状或暗灰色。⑤血浆中有明显气泡、絮状物或精大颗粒；⑥末摇动时血浆层与红细胞的界面不清楚或交界面上出现溶血。⑧红细胞层呈紫红色。⑨过期或其他须查证的情况。⑩血桨肉眼黄疸或脂血较重、有气泡、重度乳糜、纤维蛋白折出时。eq\o\ac(○,11)严禁接受不合格的血液入库。严禁不合格的血液出库。输血科人员对血液入库、出库严格按照血液质量检查制度执行，不符合标准的血液严禁入库或出库。8、输血后感染的追踪解决和登记报告制度出现输血后感染疾病，应及时如实反馈给供血单位。积极配合临床科室及时解决出现的输血问题。并做好登记报告记录及追踪调查解决。⑴防止血液传播疾病，严格进行血液检查，加强血液质量控制。⑵对血液严格管理，提供无偿献血。⑶采集血液时应严格操作规程，所用器具应严格消毒。⑷防止外伤时接触污染血液。⑸严格掌握输血适应症。由于输血及血液制品有传播肝炎的危险性，故决定对病人是否输血应权衡利弊。⑹提倡自体输血和成分输血，并尽量减少输血和做到合理输血。9、输血不良反映信息登记及反馈制度⑴输血出现输血不良反映时，应由临床医师逐项填写输血不良反映回报单在24小时内送回输血科保存。⑵出现异常情况应及时解决如下：①减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。②立即告知值班医生和输血科人员，及时检查、治疗和抢救，并查找因素，做好记录。⑶如怀疑为溶血性或细菌性输血反映，在积极治疗和抢救的同时做好以下核对检查：①核对用血申请单、血袋标签、交叉配合实验记录。②核对受血者及供血者ABO血型、RH（D）血型，用保存于冰箱中的受血者与供血者的血样、新采集的受血者的血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血实验。③立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观测血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。④立即抽取受血者血液，检测血清胆红素、血浆游离血红旦含量，血浆结合珠蛋白测定，直接抗人球蛋白实验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应做进一步鉴定。⑤如怀疑细菌污染性输血反映，抽取血袋中血液做细菌学检查。⑥尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。⑦必要时，溶血反映发生后5-7小时测血清胆红素含量。⑷出现输血反映后，及时如实反馈给供血单位。积极配合临床科室及时解决出现的输血问题。并做好登记报告记录及追踪调查解决。⑸输血科主任定期到临床科室了解输血的各项情况，了解有无输血感染疾病的病例，并每月上报医务科，做好每月用血记录，填写每月用血月报表上报资阳市卫生局。10、交接班工作制度⑴值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗.坚持值班制度，必须保证24小时有值班人员，不能脱岗，串岗。由于失职而导致的纠纷或差错，值班者应承担责任，要严厉解决。⑵值班人员要急病人所急，及时、快速、准确地进行检查并报告结果。抢救病人标本应优先检查。⑶当班者应在做好检查工作的同时，做好值班室的清洁卫生工作和安全保卫工作。⑷交接班必须面对面交接，接班人员到后，作好交接班手续，交班人员才干离开。当班者要做好值班记录并署名。重要问题应具体记录，并向科主任报告。交接班内容，必须保证当天的血液入库、出库、收支账目清楚，保证当天的水电、仪器维护及安全防护，并作好原始记录。⑸夜间门窗关闭检查，防火、防盗，执行各室间的防止消毒工作。⑹贮血冰箱和低温冰箱如遇报警及时检查因素，有问题立即告知设备科解决，并作好原始记录。⑺科主任要检查值班工作，查看值班记录，发现问题及时解决。11、输血后血袋回收登记制度⑴输血完毕后，规定在当天由临床医护人员将血袋送回输血科保存。并如项在《输血后血袋回收登记本》上登记署名。⑵输血科在接受本上署名。并规定输血后血袋装入黄色袋中放入存放配血标本冰箱中保存24小时后作无公害化解决。⑶输血科当班人员负责清查当天放发临床用血的血袋数量，如临床没有如数送回，请与临床联系，规定及时送回。⑷输血后的标本由输血科保存一周。12、输血前病人血液标本采集、送检的接受登记制度⑴全科人员要十分重视输血送检标本，对的采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。⑵配血标本的采集必须严格按照检查项目的规定，涉及容器、采用时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。⑶接受标本严格实行核对制度，涉及姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标记、检查目的等，所送标本必须与检查项目相符。不合规定必须退回重送。在核对输血标本的同时，应核对临床医生填写的输血申请单是否对的，完整，规范，如有不符规定者，应予退回，规定在纠正以后，再予接受。⑷急诊输血标本要开绿灯，及时配血、核对、出报告。⑸检测后的各种标本，受血者和献血员配血标本需放冰箱保存一周，以便备查。13、输血质量控制制度⑴认真执行《医疗机构临床输血管理办法》和《临床输血技术规范》，接受各级输血管理委员会的专业技术指导和监督。⑵严格执行用血登记制度和用血报批制度，不使用无血站名称和许可证标记的血站以及非指定的采供血机构供应的血液。⑶认真执行医院输血管理委员会的决定，执行输血技术规范，指导临床全血或成分血的合理应用，保证输血安全。⑷执行好全血或成分血的贮存与质量检查，发现问题及时反馈供血单位。⑸输血前必须执行输血前九项检查，并核对报告每月上报医院防止感染科、医务部。⑹输血出现不良反映时，祥细记录和填写输血不良反映回报单，并及时调查解决，反馈给供血单位。⑺严禁不合格的血液入、出库。⑻血液出库后一律不得退回。⑼全血、成分血血样和受血者血样标本，放专用标本冰箱保存至输血后七天。⑽做好试剂质控工作，保证检查的对的性和有效性。14、输血科消毒隔离制度⑴布局合理，设清洁区（血液储存、发放处）、半清洁区（办公区）和污染区（血液检查和处置室）。⑵临床用血管理应严格执行卫生部制定的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》。⑶工作人员接触血液必须戴手套，脱手套后必须洗手或消毒手。一旦发生体表污染或刺伤，应立即解决，并及时报告感染管理科。⑷储血冰箱应每周清洁消毒一次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病菌和霉菌。⑸保持室内环境清洁，天天操作前后及时对工作台面、桌面用1：100“84”消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。室内地面天天湿式拖地三次，有污染时用1：100“84”消毒液擦拭消毒。每周对环境进行一次彻底消毒。⑹玻片、滴管、试管等用后立即放入2：100“84”消毒液中浸泡2小时后，在清洗晾干备用。⑺工作人员必须作好自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。⑻每月必须对输血科工作人员的手、室内空气进行一次微生物学监测，并保存监测报告。（四）病理科制度1、病理科工作制度⑴病理科重要从事活体组织检查、细胞学检查和尸体解剖检查工作。凡需做病理检查的各种组织和体液标本离体后均应及时送检。病理检查申请单由主管医师逐项认真填写，笔迹清楚，检查目的明确。⑵活体组织标本离体后及时用10%福尔马林液浸泡固定，同时应在标本袋（瓶）上注明病人姓名、科别等，核对无误后连同病理申请单一起送往病理科。送检的脏器和较大的组织标本，不得任意切开和翻转，避免破坏解剖关系；对较小病灶应加以标记；不同部位的组织应分开装，并加以说明。送检的体液、各种分泌物及穿刺涂片等标本必须新鲜，如有条件应及时用95%酒精固定。体表部位的包块需做穿刺细胞学检查者，可持申请单到病理科接受检查。⑶凡需做术中快速活检的病例，应提前1日与病理科联系，并签署“术中快速活检知情批准书”。因故取消手术或术中认为不需要做快速活检时，应及时告知病理科。⑷尸体解剖检查按《尸检制度》的有关规定执行。⑸病理诊断报告，应以客观所见为依据，结合临床资料进行分析、判断后作出对的诊断。对特殊疑难病例，坚持上级医师复诊制，必要时送上级医院会诊。⑹细胞学