佛山市交通运输工程施工安全监管台帐参考用表

佛山市交通运送工程

施工安全监管台帐（参考）用表目录建设单位安全管理台帐用表（目录1）编号台帐名称页码AQ-JS100安全管理规章制度汇编1AQ-JS101安全管理文献汇编2AQ-JS102会议记录3AQ-JS103-1安全培训教育活动记录4AQ-JS103-2安全培训教育内容记录5AQ-JS104安全管理检查记录6AQ-JS105-1安全生产费用使用情况汇总表7AQ-JS105-2安全生产费用使用情况记录8AQ-JS106-1安全专项施工方案审批备案汇总表9AQ-JS106-2安全专项施工方案审批备案记录10AQ-JS107安全事故隐患检查告知书11AQ-JS108安全事故情况记录12AQ-JS109公路水运建设工程安全生产事故快报表13AQ-JS110-1安全事故报表记录14AQ-JS110-2公路水运建设工程安全生产情况月报表15AQ-JS111安全事故解决结果记录16AQ-JS112安全生产责任书汇总表17监理单位安全管理台帐用表（目录2）编号台帐名称页码AQ-JL101安全监理制度汇编19AQ-JL102安全管理文献登记台帐20AQ-JL103施工三类人员到位情况核查台帐21AQ-JL104特种作业人员持证情况监理核查台帐22AQ-JL105施工设备进场验收监理核查台帐23AQ-JL106安全生产费用使用监理审核台帐24AQ-JL107专项施工方案监理审查登记台帐25AQ-JL108危险源、安全隐患监理登记台帐26AQ-JL109监理安全检查登记台帐27AQ-JL110安全生产责任书汇总表28AQ-JL201安全会议记录29AQ-JL202安全教育培训活动记录30AQ-JL203安全技术交底记录31AQ-JL204安全会议（教育培训活动）签到单32AQ-JL205应急预案演练情况记录33AQ-JL301施工单位安全保证体系审查记录34AQ-JL302施工单位“三类人员”核查记录35AQ-JL303施工组织设计、专项施工方案审查记录36AQ-JL304特种作业人员核查记录37AQ-JL305施工作业人员三级安全教育情况核查记录38AQ-JL306监理安全巡查记录39AQ-JL307危险性较大工程监理检查记录40AQ-JL308安全监理日记41AQ-JL309安全监理月报42AQ-JL310工程安全隐患整改监理告知单43AQ-JL311工程安全隐患整改监理告知单（回复）44施工单位安全管理台帐用表（目录3）编号台帐名称页码AQ-SG001工程安全事故电话记录45AQ-SG002工程安全事故报告46AQ-SG003工程安全事故解决结果47AQ-SG101安全管理规章制度汇编48AQ-SG102安全管理文献登记台帐49AQ-SG103施工人员（三级安全教育）登记表50AQ-SG104施工现场“三类人员”名册51AQ-SG105特种作业人员名册52AQ-SG106施工设备进场验收登记台帐53AQ-SG107施工设备定期检查、维修、保养台帐54AQ-SG108消防器材、危险品使用管理台帐55AQ-SG109劳动防护用品使用管理台帐56AQ-SG110安全生产费用使用登记台帐57AQ-SG111危险源、安全隐患登记台帐58AQ-SG112危险性较大工程登记台帐59AQ-SG113安全检查、督查登记台帐60AQ-SG114安全生产责任书汇总表61AQ-SG201安全会议记录62AQ-SG202-1三级安全教育表63AQ-SG202-2安全教育培训活动记录64AQ-SG203-1安全技术交底告知书65AQ-SG203-2安全技术交底记录66AQ-SG204安全会议（教育培训活动）签到单67AQ-SG205应急预案演练情况记录68AQ-SG301安全施工日记69AQ-SG302施工安全月报70AQ-SG303危险性较大项目安全专项施工方案审查记录71AQ-SG304施工设备进场验收记录72AQ-SG305大型设备现场检查记录73AQ-SG306大型支架现场检查记录74AQ-SG307施工安全巡查记录75AQ-SG308电工定期检查、维修、保养记录76AQ-SG309危险性较大工程现场检查记录77AQ-SG310安全隐患解决意见书78注：本目录为《佛山市交通运送工程施工安全台帐管理工作指南（试行）》（佛交〔2023〕474号）的配套（参考）用表。安全管理规章制度汇编项目名称：建设单位：AQ-JS100序号规章制度名称责任部门负责人页码安全管理文献汇编项目名称：AQ-JS101建设单位：序号文献作者文献标题文献日期收发文号页码来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：会议记录项目名称：AQ-JS102建设单位：年月日星期会议时间点分开会会议地点主持人点分闭会会议名称或重要议题记录人出席人会议重要内容记录最后形成意见或决定安全培训教育活动记录AQ-JS103-1项目名称：建设单位：年月日星期活动名称参加对象地点主讲人参加人数记录人教育培训内容概述：参加活动的人员名单单位（部门）姓名职务单位（部门）姓名职务安全培训教育内容记录项目名称：建设单位：AQ-GS103-2安全管理检查记录项目名称：AQ-JS104建设单位：年月日星期受检单位参与监督检查的部门及人员监督检查重要内容监督检查中查出的问题检查组解决意见检查人员署名：整改结果安全生产费用使用情况汇总表项目名称：建设单位：AQ-JS105-1施工单位协议标段计取月份金额（元）填写人填写时间合计：造价：比例：安全生产费用使用情况记录项目名称：建设单位：AQ-JS105-2施工单位协议标段计取月份金额（元）安全生产费用计量支取审批表复印件粘帖处使用是否规范是□否□复核人：年月日安全专项施工方案审批备案汇总表项目名称：建设单位：AQ-JS106-1施工单位协议标段安全专项施工方案名称编号安全专项施工方案审批备案记录项目名称：AQ-JS106-2建设单位：编号：施工单位协议标段安全专项施工方案名称安全专项施造价人才网工方案审批单缩印件粘帖处编制审查是否规范是□否□复核人：年月日安全事故隐患检查告知书AQ-JS107项目名称：第号建设单位：年月日星期受检查单位检查意见：检查单位盖章年月日限期整改时间受检单位负责人签字检查人员签字备注：整改反馈意见粘附在存根后面。本表一式份：安全事故情况记录项目名称：AQ-JS108建设单位：年月日时分星期事故单位：事故车（船）:发生时间：月日时分事故发生地点：伤亡情况：死人，失踪人，重伤人。报告单位：报告人员姓名及电话：：事故通过及因素事故解决情况赶赴现场人员交通运送建设工程安全生产事故快报表AQ-JS109报告单位：（盖章）单位负责人：填表人：联系电话：填报时间：年月日时分一、事故基本情况事故发生日期与时间年月日时分天气气候工程分类及等级、

建设类型工程名称及所在地事故发生部位及作业环节事故类别工程概况事故简要通过和抢险救援情况事故因素初步分析预估直接经济损失（万元）监理工程师论坛二、从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位三、事故人员伤亡情况计量单位合计管理人员技术人员公司聘用工人非本公司劳务人员其他人员甲乙123456死亡人数人其中：现场死亡人数人失踪人数人受伤人数人其中：重伤人数人安全事故报表记录AQ-JS110-1项目名称：建设单位：序号报表名称页码上报或收到单位上报或收届时间交通运送建设工程安全生产情况（）月报表项目名称：建设单位：AQ-JS110-2安全生产情况：交通运送建设工程安全生产事故登记表：事故发生时间工程名称工程分类及等级、建设类型事故发生部位及作业环节事故类别事故简要通过初步事故因素事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型失踪人数（人）失踪人员类型受伤人数（人）受伤人员类型事故单位名称事故性质01020304050607080910111213141516建设单位：（公章）年

月

日

填写说明：建设单位应每月25日前向所辖区安监机构和区交通局报送。安全事故解决结果记录项目名称：AQ-JS111建设单位：年月日星期事故名称发生单位发生时间人员伤亡事故责任鉴定事故解决情况有关责任人处理情况整改措施此件可后粘附事故解决终结报告。安全生产责任书汇总表项目名称：AQ-JS112建设单位：安全生产责任书名称甲方名称乙方名称编号

安全监理制度汇编项目名称：AQ-JL101监理单位：协议段：序号规章制度名称责任部门负责人页码安全管理文献登记台帐项目名称：AQ-JL102监理单位：监理协议段：序号文献作者文献标题文献日期收发文号页码来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：施工三类人员到位情况核查台帐AQ-JL103项目名称：监理单位：监理协议段：施工单位施工协议段登记人姓名序号核查日期现场施工负责人专职安全员评价核查人总监理工程师审查意见协议人数实际人数到位率%情况说明应配人数实际人数持证情况情况说明特种作业人员持证情况监理核查台帐AQ-JL104项目名称：监理单位：监理协议段：施工单位施工协议段登记人姓名序号核查日期工程地点或（班组）核查工种抽查人数无证人数符合率（%）备注解决意见核查人总监理工程师审查意见施工设备进场验收监理核查台帐AQ-JL105项目名称：监理单位：监理协议段：施工单位施工协议段登记人姓名序号核查日期设备名称规格型号使用地点监理核查情况核查人总监理工程师审查意见检查检测单位资格检查检测情况登记情况解决意见注1.特种设备涉及：起重机械、挂蓝、整体提高脚手架、滑模爬模、架桥机等；安全生产费用使用监理审核台帐AQ-JL106项目名称：监理单位：监理协议段：施工单位施工协议段登记人姓名序号审核日期用途付款对象（单位名称）审定金额（元）审核意见总监理工程师审查意见专项施工方案监理审查登记台帐AQ-JL107项目名称：佛山市南海区丹灶镇罗行大桥工程监理单位：上海斯美科汇建设工程征询有限公司监理协议段：施工单位施工协议段登记人姓名序号工程（方案）名称工程地点上报日期有无安全验算结果监理审查批准日期是否专家组织论证监理审查意见总监理工程师审查意见1罗行大桥（35+62+35）m连续箱梁施工方案罗行大桥2023.07.17安全2023.07.192023.07.19方案可行，批准实行。批准方案通过。2罗行大桥跨南沙涌河南铁鼎围堤坝48.5mT梁施工方案罗行大桥2023.07.17安全2023.07.192023.07.19方案可行，批准实行。批准方案通过。危险源、安全隐患监理登记台帐AQ-JL108项目名称：佛山市南海区丹灶镇罗行大桥工程监理单位：上海斯美科汇建设工程征询有限公司监理协议段：施工单位施工协议段登记人姓名序号核查日期工程地点、部位危险因素、危险特性隐患等级防范措施公示牌设立情况施工负责人监理负责人总监理工程师审查意见监理安全检查登记台帐AQ-JL109项目名称：佛山市南海区丹灶镇罗行大桥工程监理单位：上海斯美科汇建设工程征询有限公司监理协议段：施工单位施工协议段登记人姓名序号日期告知单编号隐患或风险情况描述整改期限反馈情况复查日期整改情况复查意见复查人总监理工程师审查意见安全生产责任书汇总表AQ-JL110项目名称：佛山市南海区丹灶镇罗行大桥工程监理协议段：监理单位：上海斯美科汇建设工程征询有限公司安全生产责任书名称甲方名称乙方名称编号个人安全生产责任书总监办杨伟松个人安全生产责任书总监办杨培锋个人安全生产责任书总监办姜永仁个人安全生产责任书总监办王标个人安全生产责任书总监办胡云个人安全生产责任书总监办程锴个人安全生产责任书总监办伍国杨个人安全生产责任书总监办王锋安全会议记录AQ-JL201项目名称：编号：监理单位：监理协议段：会议时间点分开会会议地点主持人点分闭会会议名称或重要议题记录人出席人会议重要内容记录最后形成意见或决定安全教育培训活动记录AQ-JL202项目名称：编号：监理单位：监理协议段：活动名称活动时间年月日午活动类别参与对象活动地点参与人数主讲人记录人活动内容摘要：参与人员署名：注：活动类别分：高空坠落、触电、经常性、季节性等。注：参与人员署名可用签到单作附件。安全技术交底记录AQ-JL203项目名称：编号：监理单位：监理协议段：交底工序或工程名称交底时间年月日午参与对象及人数共人交底人交底地点记录人交底内容摘要：重要危险因素、危险特性及防范措施：参与人员署名：记录人署名：注：参与人员署名可用签到单作附件。安全会议（教育培训活动）签到单AQ-JL204项目名称：编号：监理单位：监理协议段：会议名称会议时间年月日午会议地点组织部门序号姓名所属部门职务联系电话备注签到负责人署名：应急预案演练情况记录AQ-JL205项目名称：编号：监理单位：监理协议段：演练名称活动时间年月日午演练类别参与对象演练地点参与人数主持人记录人演练内容摘要： 参与人员署名：注：演练类别分：火灾、高空坠落、触电、坍塌、机械伤害等。注：参与人员署名可用签到单作附件。施工单位安全保证体系审查记录AQ-JL301项目名称：佛山市南海区丹灶镇罗行大桥工程编号：监理单位：上海斯美科汇建设工程征询有限公司监理协议段：施工单位中铁十二局集团有限公司协议段审查内容审查情况描述监理评价安全管理规章制度制定情况各种安全管理规章制度已制定齐全。满足规定。安全操作规程制定情况已制定安全操作规程。符合规定。安全生产责任制贯彻情况项目安全生产人员责任制已建立。符合规定。现场安全生产监管机构建立情况现场安全生产监管机构已建立。符合规定。安全生产管理人员配备情况项目安全重要负责人4人，施工现场专职安全员2人。满足规定。监理审查意见审查人：日期：年月日总监理工程师署名：日期：年月日（章）施工单位“三类人员”核查记录AQ-JL302项目名称：佛山市南海区丹灶镇罗行大桥工程编号：监理单位：上海斯美科汇建设工程征询有限公司监理协议段：施工单位中铁十二局集团有限公司协议段协议价12206万元核查日期年月日核查人员类别、岗位姓名核查情况说明评价到位情况技术职称证书原件查验证书有效性其他说明项目负责人项目经理张俊岭已到位高工有有效满足规定项目副经理林祖福已到位工程师有有效满足规定安全负责人崔然已到位工程师有有效满足规定技术负责人欧诗祥已到位高工有有效满足规定专职安全员刘德仁已到位工程师有有效满足规定罗荣已到位工程师有有效满足规定汇总项目负责实际人数：4人符合人数：4人符合率：100%，配备是否符合规定：是专职安全员实际人数：2人符合人数：2人符合率：100%，配备是否符合规定：是监理核查意见核查人署名：日期：年月日总监理工程师署名：日期：年月日（章）施工组织设计、专项施工方案审查记录AQ-JL303项目名称：编号：监理单位：监理协议段：施工单位协议段方案名称工程地点审查内容审查情况描述监理评价强制性标准（条文）执行情况安全验算情况及验算结果施工场地布置是否符合安全规定施工设备进场验收（检测）情况特种作业人员配备数量及持证情况施工人员安全教育、安全交底计划安全技术措施费使用计划监理审查意见审查人署名：审查日期：年月日总监理工程师署名：日期：年月日（章）特种作业人员核查记录AQ-JL304项目名称：编号：监理单位：监理协议段：施工单位协议段工种施工申报人数核查实际人数原件查验人数有效证书人数不符合人数符合率（%）核查意见或整改规定电焊工电工垂直运送机械作业人员起重工信号安装拆卸工架子工施工船舶作业人员监理审查意见核查人署名：日期：年月日总监理工程师署名：日期：年月日（章）施工作业人员三级安全教育情况核查记录AQ-JL305项目名称：佛山市南海区丹灶镇罗行大桥工程编号：监理单位：上海斯美科汇建设工程征询有限公司监理协议段：施工单位中铁十二局集团有限公司协议段施工班组公司安全教育贯彻情况项目安全教育贯彻情况班组安全教育贯彻情况桥梁一队已教育。已教育。已教育。监理审查意见核查人署名：日期：年月日驻地监理工程师署名：日期：年月日（章）注：应对照人员名册及安全教育记录等，逐个进行核查。监理安全巡查记录AQ-JL306项目名称：监理单位：监理协议段：施工单位施工协议段记录人姓名检查日期工程地点、部位隐患或危险因素描述解决意见施工负责人复查日期整改落实情况复查意见备注危险性较大工程监理检查记录AQ-JL307项目名称：编号：监理单位：监理协议段：施工单位协议段工程内容工程地点检查内容检查情况描述监理评价专项施工方案编制及审查情况安全技术交底贯彻情况工程建设强制性标准（条文）执行情况危险部位安全警示标志及防护设施情况施工现场临时用电安全措施贯彻情况施工现场危险品使用安全措施贯彻情况机械设备定期检查、维修、保养情况特种作业人员持证上岗情况作业人员个人防护用品佩戴情况施工专职安全员到岗监督检查情况其它施工安全措施贯彻情况其它有关情况：重要问题及解决意见：监理人员署名：日期：年月日安全监理日志AQ-JL308项目名称：监理单位：监理协议段：施工单位协议段日期年月日天气记录人施工“三类人员”到岗情况：施工现场安全状况（安全防护、安全警示标志设立及作业人员防护用品佩戴情况及机械设备安全状况等）：危险性较大工程施工安全措施贯彻情况：施工临时用电安全措施贯彻情况：重大安全隐患、危险源安全监控措施贯彻情况：存在的安全隐患及解决措施（口头及书面指令情况）：其他有关事项记录：总监理工程师审查签字安全监理月报（2023年8）月份总第（1）期AQ-JL309项目名称：佛山市南海区丹灶镇罗行大桥工程编号：监理单位：上海斯美科汇建设工程征询有限公司监理协议段：施工单位中铁十二局集团有限公司协议段施工安保体系运营及安全责任制贯彻情况、安全生产费用使用情况：施工安保体系运营及安全责任制已基本贯彻，安全生产费用使用情况计划书已上报。三类人员到岗情况及特种作业人员持证情况：三类人员到岗情况满足协议规定，特种作业人员均持证上岗。施工设备进场验收、登记及定期检查维修保养情况：施工设备进场验收已通过，都已登记。施工临时用电安全情况及电力设施定期检查维修保养情况：施工临时用电安全基本保障及电力设施定期检查维修保养基本每月份1到2次，雨天例行增长1次

。危险性较大工程施工情况及安全技术措施、专项施工方案贯彻情况：重要是高空作业，特种机械设备在运作工作过程中严格按照安全操作环节进行，并由专职人员负责指挥安排。危险源、危险点安全监控措施及消号情况：有存在危险源，危险点的地方设立护栏和安全告示牌，规定施工单位必要时派专人指导。施工现场存在的重要安全隐患及监理措施：脚手架上作业平台（脚手板）绑扎不牢固，个别作业人员安全带系而不挂。规定施工单位加强对作业人员的安全意识教育，责令作业人员立即纠正自己的违规操作。签发的安全监理文献和指令及贯彻情况：签发一份监理指令，施工单位已贯彻整改回复。下月安全监理工作计划：规定施工单位将施工中存在的不安全因素即时消除并在同一时间做出整改。其他有关事项：暂无。总监理工程师署名：报出日期：年月日（章）注：每月定期随《工程监理月报》报建设单位及安监机构。安全监理月报（2023年9）月份总第（2）期AQ-JL309项目名称：佛山市南海区丹灶镇罗行大桥工程编号：监理单位：上海斯美科汇建设工程征询有限公司监理协议段：施工单位中铁十二局集团有限公司协议段施工安保体系运营及安全责任制贯彻情况、安全生产费用使用情况：施工安保体系运营及安全责任制已基本贯彻，安全生产费用使用情况计划书已上报。三类人员到岗情况及特种作业人员持证情况：三类人员到岗情况满足协议规定，特种作业人员均持证上岗。施工设备进场验收、登记及定期检查维修保养情况：施工设备进场验收已通过，都已登记。施工临时用电安全情况及电力设施定期检查维修保养情况：施工临时用电安全基本保障及电力设施定期检查维修保养基本每月份1到2次

。危险性较大工程施工情况及安全技术措施、专项施工方案贯彻情况：重要是高空作业，特种机械设备在运作工作过程中严格按照安全操作环节进行，并由专职人员负责指挥安排。危险源、危险点安全监控措施及消号情况：有存在危险源，危险点的地方设立护栏和安全告示牌，规定施工单位必要时派专人指导。施工现场存在的重要安全隐患及监理措施：脚手架上作业平台（脚手板）绑扎不牢固，个别作业人员安全带系而不挂。规定施工单位加强对作业人员的安全意识教育，责令作业人员立即纠正自己的违规操作。签发的安全监理文献和指令及贯彻情况：签发一份防台风告知文献，施工单位已贯彻。下月安全监理工作计划：规定施工单位将施工中存在的不安全因素即时消除并在同一时间做出整改。其他有关事项：暂无。总监理工程师署名：报出日期：年月日（章）注：每月定期随《工程监理月报》报建设单位及安监机构。工程安全隐患整改监理告知单AQ-JL310项目名称：编号：监理单位：监理协议段：年月日驻地办在对你标段工程进行安全检查时发现，工程存在下列安全隐患，请你部按告知规定进行整改：1、2、3、以上内容请你部于年月日前将整改情况反馈监理办。总监理工程师署名：日期：年月日（章）附件材料签收人签收日期年月日抄送单位：项目业主工程安全隐患整改监理告知单（回复）AQ-JL311项目名称：编号：监理单位：监理协议段：我部接到编号为的安全隐患整改监理告知单后，现已按规定完毕了整改，具体整改情况如下：1、2、3、请予复查。项目经理署名：日期：年月日（章）监理复查意见：安全监理：总监理工程师署名：日期：年月日（章）注：本表一式三份，经监理办审查后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。工程安全事故电话记录AQ-SG001项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程编号：施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：来电时间：年月日时分报告单位报告人电话项目名称及协议段事故发生时间年月日时分施工单位事故地点部位伤亡情况死亡：人，失踪：人，重伤：人，轻伤：人事故通过及初步因素已采用措施及发展趋势初步解决意见接电人：时间：年月日时分负责人：时间：年月日时分工程安全事故报告AQ-SG002项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程编号：施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：事故单位事故发生时间年月日时分项目名称及协议段事故发生地点部位伤亡情况死亡：人，失踪：人，重伤：人，轻伤：人事故类型预估直接经济损失万元事故发生简要通过：应急抢险及救援情况：事故因素的初步分析：已采用的及即将采用的措施：报告单位签发人报出时间年月日时分联系人及联系电话注：应附事故项目基本情况及项目法人、勘察、设计、施工、监理等单位名称、资质等级情况，施工单位安全生产许可证号及发证机构，施工单位“三类人员”的姓名及岗位证书情况，监理人员执业资格等相关资料。工程安全事故解决结果AQ-SG003项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程编号：施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：事故发生单位事故发生时间年月日时分项目名称及协议段事故发生地点部位事故类型伤亡情况事故性质重大一般事故直接经济损失万元事故发生简要通过：事故责任鉴定：事故解决情况：有关负责人解决情况：整改措施及规定：解决单位解决日期年月日安全管理规章制度汇编项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程AQ-SG101施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：序号规章制度名称责任部门负责人页码安全管理文献登记台帐项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程AQ-SG102施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：序号文献作者文献标题文献日期收发文号页码来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：施工人员（三级安全教育）登记表AQ-SG103项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程施工单位：深圳市交运工程集团有限公司施工班组（队）：协议段：序号姓名性别年龄户籍所在地身份证号进场时间工种公司教育项目部教育班组教育备注时间考核情况时间考核情况时间考核情况项目经理署名：审核人：填表人：日期：年月日注：本表由班组进行登记，专职安全员进行审核。应附相关教育资料施工现场“三类人员”名册AQ-SG104项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：类别姓名进场日期身份证号技术职称安全证书编号发证部门发证日期复审时间退场日期备注项目负责人项目经理项目副经理安全负责人技术负责人专职安全员项目经理署名：填表人：日期：年月日注：1.三类人员的身份证、安全证书等复印件依次装订成册；2.备注栏应注明专职安全员分工等；3.本表由专职安全员进行登记，人员发生变化随时更新。特种作业人员名册AQ-SG105项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善二期工程（官抱路段）施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：序号工种姓名性别年龄进场日期身份证号工作班组工作地点证书编号发证部门发证时间复审时间退场日期备注1桩工李玉春男272023.06.083412260打桩队官抱路段3412260安微省阜阳市特种作业人员考核部门2023.10.202023.10.202司机陈碧华男402023.06.084482114官抱路段4482114广东省阳江市公安局交通警察支队1993.04.292023.04.293电工郑兴顺男482023.02.10440524X电焊组官抱路段粤L广东省住房和城乡建设厅特种作业部门2023.08.202023.08.194电工郑沐林男312023.02104405820电焊组官抱路段T4405820国家安全生产监督管理总局2023.05.132023.04.13项目经理署名：填表人：日期：年月日注1.特种作业人员涉及：焊工、电工、切割工、起重工、起重信号工、安装拆装卸工、爆破作业人员、施工船舶作业人员、场内机动车辆驾驶人员等；2.应将特殊工种作业人员的身份证、资格证书等复印件依次装订成册；3.本表由专职安全员进行登记、并对相关证书进行查验。人员发生变化应随时更新。施工设备进场验收登记台帐AQ-SG106项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：序号设备名称规格型号产品合格证使用地点安装单位检测单位验收情况验收或检测日期登记日期登记部门操作负责人查验人备注项目经理署名：填表人：日期：年月日注：1.本表由机械、设备管理人对进场设备进行查验后登记，设备安装、验收、登记等环节完毕后随时补充。2.设备出厂合格证明、验收检测资料等应依次装订成册。停用或已拆除设备在备注栏注明。3、由项目部机料（设备）科负责记录、登记。施工设备定期检查、维修、保养台帐AQ-SG107项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：设备名称使用地点进场日期备注日期类别检查情况（或维修、保养内容）解决情况检查人或维修保养人登记人注：1.每台设备单独填记，类别涉及安装、检测（验收）、定期检查、维修及保养等；2.本表专职安全员在每次设备检查、检修、保养后进行登记。消防器材、危险品使用管理台帐AQ-SG108项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：序号领用日期物品名称领用数量用途使用地点领用人批准人保管负责人登记人备注注：本表专职安全员进行登记。劳动防护用品使用管理台帐AQ-SG109项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程协议段：施工单位：深圳市交运工程集团有限公司序号领用日期物品名称领用数量用途使用地点领用人批准人保管负责人备注登记人注：本表专职安全员进行登记。安全生产费用使用登记台帐AQ-SG110项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：序号使用日期付款对象（单位名称）用途金额（元）批准人备注登记人注：本表由专职安全员进行登记，应附相关付款凭证发票或收据复印件。危险源、安全隐患登记台帐AQ-SG111项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：序号排查日前工程地点、部位危险因素、危险特性隐患等级防范措施现场负责人责任安全员公示情况销号日期登记人注：1.危险特性重要涉及：支架垮塌、基础塌陷、高处坠落、吊装失稳、路基（边坡）滑坡、机械事故、触电事故、火灾事故、爆炸事故、船舶倾覆、淹淹事故及其它等。2.隐患等级分：按也许导致死伤人数分。一般（2人以下）、较大（3-9人）、重大（10-29人）、特别重大四级（30人以上）；3.本表由专职安全员进行登记、技术负责人审核。危险性较大工程登记台帐AQ-SG112项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：序号工程（方案）名称工程地点专项方案上报日期方案安全验算结果方案变更情况监理审查批准日期监理审查意见专家论证意见开始施工日期竣工日期登记人注：1、本表专职安全员进行登记、技术负责人审核。2、对危险性较大工程专项施工方案需经专家论证的，应将专家名单及相关意见附后。安全检查、督查登记台帐AQ-SG113项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：序号检查日期检查类别告知书编号隐患或危险因素情况描述（告知书附后）整改措施整改期限整改负责人整改贯彻情况安全员自查反馈情况登记人自查日期整改情况检查人注：1.检查类别涉及：项目部专职安全员检查、施工公司定期或专项安全检查、监理或业主安全检查、安监机构及交通主管部门组织督查。2.本表由项目部专职安全员（安全负责人）进行登记。安全生产责任书汇总表AQ-SG114项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程协议段：施工单位：深圳市交运工程集团有限公司安全生产责任书名称甲方名称乙方名称编号安全会议记录AQ-SG201项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程编号：施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：会议时间点分开会会议地点主持人点分闭会会议名称或重要议题记录人出席人会议重要内容记录最后形成意见或决定三级安全教育表AQ-SG202-1项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程编号：施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：姓名性别身份证号码工种文化限度参与工作时间年月日公司级安全教育讲课人听课人教育日期年月日项目部级安全教育讲课人听课人教育日期年月日班组安全教育讲课人听课人教育日期年月日安全教育培训活动记录AQ-SG202-2项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程编号：施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：活动名称活动时间年月日午活动类别参与对象活动地点参与人数主讲人记录人活动内容摘要：参与人员署名：注：活动类别分：新职工上岗、变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性等。注：参与人员署名可用签到单作附件。安全技术交底告知书AQ-SG203-1项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程编号：施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：单位工程名称施工内容交底单位接受交底单位交底日期：年月日项目经理项目总工程师主办工程师项目安全管理人员接受交底负责人接受交底单位人员签字： 安全技术交底记录AQ-SG203-2项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善二期工程编号：施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：交底工序或工程名称临时用电工程交底时间2023年6月18日上午参与对象及人数电工共2人交底人郑兴顺，郑沐林交底地点官抱路段记录人郑少加交底内容摘要：1、严格执行《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-88），按照施工用电组织设计架设三相五线制的电气线路，所有电线均应架空，过道或穿墙均要用钢管或胶套管保护，严禁运用大地作为工作零线。认真贯彻JGJ59-99《建筑施工安全检查标准》中临时用电规定。2、配电箱、开关箱内电气设备完好无缺。箱体下放进出线，开关箱应符合“一机一闸一漏一箱”的规定，门、锁完善，有防雨、防尘措施，箱内无杂务，箱前通道畅通，并应对电箱统一编号，刷上危险标志。保护零线（PE、绿/黄线）中间和末端必须反复接地，严禁与工作零线混接；产生振动的设备的反复接地不少于两处。3、临时用电施工组织设计和临时安全用电技术措施及电气防火措施，必须由电气工程技术人员编制，技术负责人审核，经主管部门批准后实行。4、安装、维修或拆除临时用电工程，必须由持证电工完毕，无证人员严禁上岗。电工等级应同工程的难易限度和技术复杂性相适应。5、使用设备必须按规定穿戴和配备好相应的劳动保护用品，并应检查电气装置和保护设施是否完好，严禁设备带病运转和进行运转中维修。6、按规范做好施工现场临时安全用电的安全技术档案。7、在建工程与外电线路的安全距离及外电防护和接地与防雷等应严格按规范执行。8、配电线路的架空线必须采用绝缘铜线和绝缘铝线。架空线必须设立在专用电杆上，严禁架设在树木或脚手架、龙门架或井字架上。交底人签字：日期：2023年6月18日重要危险因素、危险特性及防范措施：1、停用的设备必须拉闸断电，锁好开关箱。负载线、保护零线和开关箱发现问题应及时报告解决。搬迁或移动的用电设备，必须由专业电工切断电源并作妥善解决。2、移动的用电设备使用的电源线路，必须使用绝缘胶套管式电缆。3、用电设备和电气线路必须有保护接零。4、严禁施工现场非正式电工乱接用电线和安装用电开关。5、残缺绝缘盖的闸刀开关严禁使用，开关不得采用铜、铁、铝线作熔断保险丝。6、参与人员署名：记录人署名：注：参与人员署名可用签到单作附件。安全会议（教育培训活动）签到单AQ-SG204项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程编号：施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：会议名称会议时间年月日午会议地点组织部门序号姓名所属部门（班组）职务（工种）联系电话备注签到负责人署名：应急预案演练情况记录AQ-SG205项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程编号：施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：演练名称活动时间年月日午演练类别参与对象演练地点参与人数主持人记录人演练内容摘要： 参与人员署名：注：演练类别分：火灾、高空坠落、触电、坍塌、机械伤害等。注：参与人员署名可用签到单作附件。安全施工日记AQ-SG301项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程编号：施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：日期年月日天气记录人施工现场安全状况（安全防护、安全警示标志设立及作业人员防护用品佩戴情况等）：危险性较大工程施工安全措施贯彻情况：施工临时用电安全措施贯彻情况：危险源、危险点安全监控措施及销号情况：存在的重要安全隐患及整改措施、整改负责人：其他有关活动记录：项目经理审查签字施工安全月报（）月份总第（）期AQ-SG302项目名称：佛山市南海区丹灶物流中心道路改善一期工程编号：施工单位：深圳市交运工程集团有限公司协议段：施工安保体系运营及安全责任制贯彻，安全生产费用使用情况：现场人员情况（三类人员到岗情况、特种人员进退场及持证情况、安全教育情况）：施工设备进场验收、登记及定期检查维修保养情况：施工临时用电安全情况及电力设施定期检查维修保养情况：危险性较大工程施工情况及安全技术措施、专项施工方案实行情况：危险源、危险点安全监控措施及销号情况：施工现场存在的重要安全隐患及改善措施：有关指令、整改告知书的贯彻情况：下月安全工作计划：其他有关事项：项目经理署名：报出日期：年月日（章）注：每月定期随《工程月报》报建设单位、监理单位及