护理应急预案1

护理紧急风险预案及程序

【患者紧急状态时的护理应急预案】

一、患者突然发生病情变化时的应急预案及程序

1、按时巡视病房，发现病情变化，立即通知值班医师，测量生命体征。

2、立即准备好抢救物品及药品。

3、积极配合医师进行抢救，如病情加重需转ICU,应备齐急救物品、药

品，由医护人员护送至ICU。

4、做好家属安抚工作，如患者无陪护，电话通知家属尽快来院，同时

汇报护士长、科主任、院总值班。

5、遇重大抢救或重要人物抢救，按规定及时通知医务科或院总值班。

6、做好病情记录和抢救记录。

二、急性食物中毒患者的抢救应急预案及程序

1、急诊科医护人员要坚守工作岗位，一切抢救物品、药品处于备用应

急状态，随时做好抢救准备。

2、护士接到批量食物中毒病人通知后，立即通知各相关科室人员，随

时与120现场人员保持联系，根据中毒人员多少，通知护理急救小分队队员

各就各位，必要时启动医院大型应急抢救系统。

3、病人到达急诊科后，立即根据病情轻重进行分诊，重者送抢救室进

行抢救，轻者送急诊观察病房。

4、护士立即协助医师作出诊断，遵医嘱为病人实施有效的抢救措施；

（1）催吐无呕吐者可催吐；机械性刺激或用催吐剂。

（2）洗胃立即用温开水或0.05%高镒酸钾溶液反复洗胃，直至洗出澄清

液为止。收集第一次洗出的胃内容物送检。

（3）导泻中毒时间较长者，可给硫酸钠15〜30g一次口服或胃管注入。

对吐泻严重的病人，可不用洗胃、催吐、导泻。

5、对吐、泻较重，丢失大量水分者，根据失水情况，适当补充水分。

凡能饮水者，应尽力鼓励病人多喝糖盐水、淡盐水等，不能饮水者，迅速建

立静脉通道，遵医嘱补充水分和电解质。

6、对腹痛、呕吐严重者，遵医嘱给阿托品0.5mg肌内注射。烦躁不安

者给予镇静剂。如有休克，进行抗休克治疗。

7、护士加强巡视，密切观察病情变化，发现异常，立即报告医师进行

处理。

8、做好病人登记及抢救护理记录。

9处理程序：

分诊一协助医师做诊断一催吐一洗胃一收集胃内容物送检一导泻一建

立静脉通道一补充水分和电解质—对症处理—观察病情一做好护理记录

三、常见急性化学中毒的抢救预案及程序

1、急救人员应熟练掌握各种中毒的抢救治疗原则。遇有中毒病人，应

有专人组织抢救工作，做好人员以及物品的准备。

2、根据中毒的不同途径采取不同的措施清除毒物：

(1)吸入中毒者，立即脱离中毒环境，移至空气清新处；

(2)皮肤、黏膜接触中毒者，立即用清水或生理盐水进行冲

(3)对于口服中毒者，非腐蚀剂可用洗胃机进行洗胃，如为腐蚀剂，

时间短、腐蚀不重者可插胃管进行小量手工洗胃，然后注入黏膜保护剂。

对于病情危重的应立即采取应急抢救措施；呼吸心跳停止的，立即进行

心肺复苏；呼吸衰竭的立即进行气管插管辅助呼吸；休克的立即进行补液、

补血等。

3、根据接触的毒物应用特效解毒药物；

(1)有机磷中毒者应用复能剂和阿托品口；

(2)亚硝酸盐中毒者应用亚甲蓝；

(3)急性乙醇中毒者应用纳洛酮；

(4)氟乙酰胺中毒者应用乙酰胺；

(5)氧化物中毒者应用亚硝酸钠一硫代硫酸钠等。

4、对症支持治疗；

(1)对于呼吸道灼伤者及时清除分泌物，保持呼吸道通畅，防止肺水

肿;

(2)消化道腐蚀性损伤者应禁食，给予深静脉高营养，积极应用防治

肺水肿；抗生素控制感染，适时用氧；

5、密切观察患者中毒症状的改善、解毒药物的反应以及患者的神志、

面色、呼吸、血压等情况的变化，并及时作好记录

6、积极做好各种中毒的防治工作，帮助患者正确认识各种化学物质中

毒对人体的危害，在日常生活、工作中的预防以及一旦发生中毒时的应急处

理措施。

7、处理程序：

中毒~组织抢救一清除毒物解毒药物-*对症支持治疗一观察病情-*

健康教育指导

四、住院患者突然发生猝死的应急预案及程序

1、按时巡视病房，发现患者猝死立即行心肺复苏，同时通知值班医师、

科室总值班，积极配合抢救，必要时通知上级领导。

2、做好家属安抚工作，如患者无陪护，电话通知家属尽快来院，同时

汇报护士长、科主任、院总值班。

3、向院总值班或医务科汇报抢救情况及抢救结果。

4、如患者抢救无效死亡，等家属到院后，再通知殡仪馆将尸体接走(特

殊情况除外)。

5、做好病情记录及抢救记录。

6、在抢救过程中，注意对同室患者进行保护。

五、患者自杀的应急预案及程序

1、发现患者有自杀倾向时，立即报告护士长、值班医师及科主任。

2、检查患者病室内环境，若发现私藏药品、锐利器械等危险物品给予

没收，锁好门窗，防止意外。

3、告知家属24h监护，不得离开。

4、查找患者企图自杀的原因，有针对性的做好心理护理，尽量减少不

良刺激对患者的影响。

5、详细交接班，密切注意患者心理变化，掌握患者心理状态。

6、发现患者自杀，立即通知医师并携带必要的抢救物品及药品赴自杀

现场，积极抢救。

7、抢救中认真做好查对，并于抢救后6小时内补齐抢救记录。

8、如抢救无效，应保护现场，包括病室及自杀现场。上报科主任、护

士长，报告医务科或总值班及医患纠纷办公室，听从安排处理。做好家属的

安抚工作，若家属情绪激动，可能有纠纷隐患者，向科主任、护士长、院总

值班、医务科、医患纠纷办公室汇报抢救情况及抢救结果。应等家属同意后，

再通知殡仪馆将尸体接走（特殊情况除外）。

六、患者坠床/跌倒的应急预案

（一）住院患者发生坠床的应急预案及程序

1、对于意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。

2、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动

作轻，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

3、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有

需要可以让护士帮助。

4、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者

不做体位突然变化的动作；以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足,

引起晕厥等症状，易发生危险。

5、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医

护人员，给予必要的处理措施。

6、一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者

坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生

命的症状骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

7、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。

8.加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及

时向医生汇报。

9、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

处理程序:做好安全防范一发生坠床时护士立即赶到f通知医生，查看

受伤情况~判断病情一采取急救措施一加强巡视一严密观察病情变化准确

记录一做好交接班

（二）患者住院期间出现跌倒的应急预案及程序

1、检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。

2、当患者突然摔倒时，护士立即到患者身边，检查患者摔伤情况，通

知医生判断患者的神志、受伤部位，伤情程度，全身状况等，并初步判断摔

伤原因或病因。

3、对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取

相应的搬运患者方法，将患者抬至病床，请医生对患者进行检查，必要时遵

医嘱行X线检查及其他治疗。

4、对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者

轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征

的变化，通知医生，迅速采取相应的急救措施。

5、受伤程度较轻者，可扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，

安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步检查和治疗。

敷

6、对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏或0.1%

新洁尔灭清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料

压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合；创面较大，伤口较深者遵医嘱

注射破伤风针（破伤风过敏试验阴性者）。

7、加强巡视，及时观察效果，直到病情稳定。

8、准确、及时书写护理记录，认真交班。

9、向患者了解当时摔倒的情景，帮助患者分析摔倒的原因，向患者做

宣传指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。

处理程序：

做好安全防范一患者突然摔倒一立即通知医生一检查患者摔伤情况一

根据摔伤的部位和伤情采取相应搬运方法将患者抬至病床一进行必要检查

并严密压观察病情变化一对症处理一加强巡视f观察效果一书写护理记录

f认真交班f床做健康教育

七、患者外出或外出不归时的应急预案及程序

1、发现患者擅自外出应立即通知病室值班医师及护士长。

2、查找患者联系电话，及时与家属联系，了解患者去向，督促其尽快

返回病房。

3、若家属不知患者去向，护士和家属应尽可能查找患者去向，通知保

卫处协助寻找患者，必要时拨打110。

4、患者返回病房后，由主管医师及护士长、责任护士加强宣教。

5、若确认外出不归，需两人共同清理患者用物，贵重物品，钱款登记

并妥善保存。

6、认真记录患者外出过程。

处理程序：

交代住院须知一告知患者住院期间不允许私自外出一加强巡视一减少

患者外出机会一报告护士长一通知主管医生一与家属取得联系一必要时通

知医务科、护理部或总值班一外出不归一贵重物品交保卫科

八、患者发生输血反应的应急预案

1、患者发生输血反应时，立即停止输血，更换输血器，换输生理盐水，

报告值班医师，遵医嘱给予抗过敏药物。

2、报告护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。

3、病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医师进行紧急救治，

并给予氧气吸入。

4、若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患

者，减少患者的焦虑。

5、按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。

6、当班护士及时填写《护理不良事件上报表》，上报护士长、护理部。

7、怀疑溶血等严重反应时一，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。

8、加强巡视及病情观察，做好抢救记录。

处理程序：

立即停止输血f更换输血器，换输生理盐水报告医生f遵医嘱给药f就

地抢救f观察生命体征f记录抢救过程一及时上报一保留血袋及抽取患者

血样送输血科f送检一记录抢救过程

九、患者发生输液反应时的应急预案

1、按时巡视病房，加强输液安全宣教。

2、患者发生输液反应时，立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。

3、同时报告值班医师并遵医嘱给药。

4、情况严重者应就地进行抢救。

5、记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。

6、发生输液反应时，及时报告院感科、消毒物品供应中心、护理部和

药剂科。

7、保留输液器和药液及取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

8、当班护士及时填写《护理不良事件上报表》，通知护士长，上报护理

部。

处理程序：

立即停止输液一更换液体和输液器一报告医生一遵医嘱给药一就地抢救一

观察生命体征一记录抢救过程一及时上报一保留输液器和药液一送检一记

录抢过程

十、患者发生静脉空气栓塞的应急预案

1、发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即停止、关

闭输液器，更换输液器或排空输液器内残余空气。

2、通知值班医师及护士长。

3、将患者置左侧卧位和头低脚高位，安慰患者保持情绪稳定。

4、密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。

5、病情危重时，配合医师积极抢救。

6、认真记录病情变化及抢救经过。

处理程序：

立即夹住静脉通路一头低足高左侧卧位一通知医生一吸氧或高压氧一

药物治疗一观察生命体征一记录原因及抢救过程一继续观察

十一、患者发生药液外渗时的应急预案及程序

（一）一般药物外渗时的应急程序

1、合理选用静脉，避免药物外渗:发生静脉炎50%的硫酸镁溶液局部湿

热敷等，纱布浸硫酸镁溶液，以不滴液为宣，湿数面积应超过外渗部位外围

2〜3cm。

2、疑有药物外渗或已发生外渗时，应立即停止输注保留针头，必要时

回抽药物以减少药物存留。

3、立即通知主管医师及病房护士长必要时行局部环封。

4、拔针后抬高患肢，避免局部加压，同时行局部冷、热敷（详见药物

说明书），每次15〜20分钟，每日至少4次，持续24〜48小时。之后遵医

嘱使用外用药。

5、发生溃疡或严重组织破坏者需行外科手术治疗。

6、加强交班、密切观察局部变化。

7、填写护理不良事件上报表，上报科护士长、护理部。

（二）患者发生化疗药、血管活性药外渗时的应急程序

一旦发生药物外渗，立即停止药液注入，可保留针头接注射器回抽漏于

皮下的药液，然后拔出针头，抬高患者患肢，并通知主管医生及护士长。

1、化疗药物

1.1根据化疗药物的分类（非刺激性、刺激性、发泡剂），非发泡剂药物

外渗，局部红肿较小时，可用25〜50%硫酸镁湿敷。

1.2发泡剂化疗药物发现外渗或可疑外渗时，遵医嘱应用0.2%利多卡

因稀释后局部封闭，也可用利多卡因湿敷局部，以减轻疼痛。

L3根据药物性质选择冷、热敷。环类药物应冷敷或冰敷24小时（每日

4次，每次30分钟），但要注意防止冻伤。植物碱类以长春新碱为代表可用

热敷，以促使药物分解代谢。

1.4抬高肿胀肢体，严格交接班。

1.5外渗部位未痊愈前，禁止在外渗区域周围及远心端再行各种穿刺注

射。

1.6做好记录并填写护理不良事件上报表，上报科护士长、护理部。必

要时请会诊。

2、血管收缩剂：

2.1用1%酚妥拉明5毫克加生理盐水10毫升局部封闭。

2.2654-2注射液10毫克/毫升加生理盐水根据需要配制654-2敷料

湿敷，达到改善和疏通微循环的目的。

2.3行局部热敷，以扩张血管，对抗血管收缩剂的收缩血管作用，防止

皮下组织坏死。

2.4一旦发生药物外渗应严格交接班，密切观察局部变化，做好记录。

处理程序：

发现化疗药物外渗一立即停止输注->回抽漏于皮下的化疗药物一通知

主管医生及护士长一局部封闭治疗一24h内局部冷数一根据情况进行进一步

治疗一做好交接班，密切观察局部变化一填写《护理不良事件上报表》一通

知护士长，上报科护士长、护理部

十二、药物引起过敏性休克时的应急预案及程序

（-）过敏反应应急预案

1、护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按要

求做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。

2、正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试

验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用。时子

3、该药试验结果阳性患者对该药有过敏史者，禁用此药。同时在该患

者医嘱单、腕带、病历等上注明过敏药物名称，在床头挂过敏试验阳性标志，

并告知患者及其家属。

4、经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者，停用此药3d以上，应重

做过敏试验，方可再次用药。

5、抗生素类药物应现用现配，特别是青霉素水溶液在室温下极易分解

产生过敏物质，引起过敏反应，还可使药物效价降低，影响治疗效果。

6、严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生，治

疗盘内备肾上腺素、异丙嗪、地塞米松各1支，5ml注射器。

7、药物过敏试验阴性，第一次注射后观察20〜30min,注意观察巡视患

者有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。

（二）过敏性休克应急预案

1、过敏性休克的抢救患者一旦发生药物过敏性休克，立即停药，就地

抢救，并迅速报告医生。

2、立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素Img,小儿酌减，注意保暖。如

症状不缓解，每隔30min再皮下注射0.5mg,直至脱离危险期，注意保暖。

3、改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，

喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。

4、发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等。心肺复苏等抢救

措施。

5、迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医

嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴

奋剂，此外还可给予抗组胺及皮质激素类药物。

6、观察与记录，密切观察患者意识，生命体征，尿量，及其它临床变

化，患者未脱离危险前不宜搬动。

7、按《医疗事故处理条例》规定6小时内及时、准确地记录抢救过程

序。

处理程序：

（-）过敏反应防护处理程序

询问过敏史一做过敏试验一阳性者禁用此药一该药标记一告知家属一

阴性患者接受该药治疗一现用现配一严格执行查对制度一首次注射后观察

20—30min

（二）过敏性休克急救程序

立即停药一平卧一皮下注射肾上腺素一改善缺氧症状一补充血容量~

解除主支气管痉挛一发生心脏骤停行心肺复苏一密切观察病情变化-*告知

家属一记录抢救过程

十三、输液过程中出现肺水肿的应急预案及程序

1、发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。

2、及时与值班医师联系进行紧急处理。

3、将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负

担。

4、加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20〜30%

的酒精（75%的酒精加2倍的水变成25%的酒精，加1.5倍的水变成30%的酒

精），降低肺泡内泡沫的表面张力，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。

5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。

6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5〜10分钟轮流放松一侧肢体止血

带，可有效减少回心血量。

7、认真记录患者抢救过程。

8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

处理程序：

发生急性肺水肿一立即停止输液或将输液速度减慢至最低，保留静脉通

路一及时通知医生一安置患者端坐位、双腿下垂一加压给氧一遵医嘱给予药

物治疗，必要时四肢轮扎一做好抢救记录，重点交接班

十四、患者发生误吸时的应急预案及程序

1、当发现患者发生误吸时，立即协助患者取俯卧位，头低脚高，叩拍

背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知值班医师。

2、及时清理口腔内痰液、呕吐物等。

3、监测生命体征和血氧饱和度，如患者出现严重发绡、意识障碍及呼

吸频率、深度异常，在采取简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸

引或气管镜吸引。

4、做好护理记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。

5、通知家属，向家属交代病情，做好家属安抚工作。

6、填写《护理不良事件上报表》，通知护士长，上报护理部。

处理程序：

发生患者误吸时，立即抢救一通知医生一继续抢救一及时清理分泌物一

观察生命体征一告知家属一记录抢救过程

十五、患者发生躁动时的应急预案及程序

1、当发现患者突然发生躁动，立即说服并制动约束患者，防止发生意

外，并通知值班医师。

2、监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物。

3、通知家属，向家属交待病情，签署约束知情同意书。

4、做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。

处理程序：

及时通知医生一寻找躁动原因一密切观察患者病情一保持呼吸道通畅

一专看护一实施保护性约束一与家属沟通一密切观察病情变化一加强生活

护理一呆持环境安静

十六、患者发生精神症状时的应急预案及程序

1、立即通知值班医师及护士长，夜间通知院总值班。

2、同时采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。

3、协助医师通知患者家属。

4、如果患者出现过激行为，立即通知保卫处或相关部门协助处理，并

考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。

5、协助医师请专科会诊。

6、遵医嘱给子药物治疗。

7、做好护理记录。

处理程序：

详细了解病情一及时向医生汇报一通知其家属一做好自我防护一专人

重点护理一对患者用药严格管理~服药看服到口一防止发生吸入性肺炎~

生活上关心体贴-做好基础护理一及时供给营养一防治呼吸道感染

十七、住院患者发生消化道大出血时的应急预案及程序

1、发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕

出血液吸入呼吸道。

2、立即通知值班医师，备好抢救车、负压吸引器、三腔两囊管等抢救

设备，积极配合抢救。

3、迅速建立有效静脉通路，遵医嘱予输血、输液及各种止血治疗。

4、及时清除血迹、污物，必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。

5、给予氧气吸入。

6、作好心理护理，关心安慰患者。

7、严密监测患者的心率、血压，呼吸和神志变化，必要时进行心电监

护。

8、准确记录出入量，观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血

量，防止发生并发症。

9、熟练掌握三腔两囊管的操作和插管前后的观察护理。

10、遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持4℃,一次灌注250ml,然后抽

出，反复多次，直至抽出液清澈为止。

11、采取冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内注入去甲肾上腺素，即冰盐

水100ml加去甲肾上腺素8mg,30分钟后抽出，每小时1次，可根据出血程

度的改善，逐渐减少次数，直至出血停止。

12、认真做好护理记录，加强巡视和交接班。

处理程序：

立即通知医生一开放静脉通道一配合抢救一严密观察病情变化一保持

呼吸道通畅一绝对卧床休息一清除血迹、污物一做好心理护理一准确记录出

入量一做好交接班

十八、各种导管意外滑脱的应急预案及程序

1、认真评估患者，落实安全防护措施，

2、若发生导管滑脱，立即评估患者生命体征，不可自行将滑脱的导管

送回。

3、立即报告值班医师采取必要的紧急措施，如吸氧、无菌纱布覆盖引

流口处、使用简易呼吸囊等。

4、立即根据病情进行相应处理。

5、备好抢救药品和物品。

6、配合医师行导管重置术，严密观察生命体征及神志、瞳孔等变化，

及时报告医师进行处理。

7、做好护理记录和家属安抚工作。

8、对患者及家属进行宣教，使其了解预防导管脱落的意义。

9、填写《护理不良事件上报表》，通知护士长，上报护理部。

胸腔引流管脱出应急预案

若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处，皮肤消毒处理后用凡士林

纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。

如引流管连接处脱落或引流瓶打破，应立即双钳夹闭胸壁导管或立即将

胸侧引流管折曲，按无菌操作更换整个装置。

严密观察生命体征，尤其是呼吸的变化，及时报告医生进行处理。

安慰患者和家属，交代注意事项，妥善固定管路，若患者烦躁，应用约

束带适当加以约束以防再次脱落。

气管导管意外脱出应急预案

1、立即吸净口、鼻腔分泌物，通知医生。

2、如有自主呼吸，予以吸氧或面罩加压给氧，同时观察呼吸状况。

3、如无自主呼吸，应重新置管，同时准备好置管所需物品。

4、必要时行环甲膜穿刺。

5、严密监测心率、呼吸、血压、氧饱和度等变化。

6、神志清醒者，做好心理护理。

7、检查气管导管意外脱出原因，采取针对措施预防再次脱管。

深静脉导管滑脱应急预案

1、发现深静脉导管滑脱，应立即压迫穿刺点，防止出血和空气栓塞。

2、观察局部有无血肿、患者呼吸情况，如有呼吸困难，予头低脚高左

侧卧并立即汇报医生

3、穿刺部位严格消毒，防止感染。

4、检查静脉导管是否完整。如有断裂，紧急床边摄片，确定导管位置，

请医生进一步处理。

5、如深静脉导管部分脱出，查回血畅，无局部肿胀，严格消毒后，重

新固定。

6、根据病情另建立静脉通道。

处理程序：

发生导管滑脱一评估患者生命体征一立即报告值班医师一根据病情进行

相应处理一备好抢救药品和物品一配合医师行导管重置术一观察生命体征

及神志、瞳孔等变化一做好护理记录和家属安抚工作一对患者及家属进行宣

教一填写《护理不良事件上报表》一通知护士长，上报科护士长、护理部

十九、病房发现传染病患者时的应急预案

1、发现甲类或乙类传染病，在第一时间内通知上级领导及有关部门(医

务科、护理部、院感科等)。

2、根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。

3、保护同病室的患者。

4、医护人员做好自我防护。

5、患者出院、转出后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。

处理程序：

确诊传染病一严格执行执行消毒隔离制度一密切观察病情一积极参加

救治一做好记录及个人防护一出院或死亡终末处理

二十、特殊事件抢救、报告处理预案

各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗时,应及时向医院有关

部门及领导报告，以便医院能够随时掌握院内患者情况，协调各方面的工作,

更好地组织力量进行及时有效的临床抢救和治疗。

1、需报告的重大抢救及特殊病例：

(1)灾害事故、突发事件导致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的

抢救。

(2)知名人士、保健对象、外籍、境外人事的抢救。

(3)本院职工的抢救。

(4)涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。

(5)特殊及危重病例的医疗及抢救。

(6)大型活动和其他特殊情况中出现的患者。

(7)突发甲类及乙类传染病患者。

2、应报告的内容：

(1)灾害事故，突发事故发生的时间，地点、伤亡人数及分类，伤亡人

员的姓名、年龄、性别、致伤亡的原因，伤病员的伤情、病情、愈后、采取

的抢救措施等。

(2)大型活动和特殊情况中出现的患者姓名，年龄、性别、诊断、愈后，

及采取的医疗措施等。

(3)特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、

愈后等。

3、报告程序及时限

(1)参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告；参加院

前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务科、护理部报告；参加门诊抢救

的医务人员向门诊部报告；节假日、夜间向院总值班报告。

(2)医务科、护理部、门诊部、院总值班接到报告应及时向院领导报告。

二十一、接待急诊患者的应急预案及程序

1、对急诊患者，急诊科护士要作好接诊准备，积极迎接。

2、立即送急诊抢救室、测量生命体征，配合医师积极抢救、处理。

3、需要急诊手术者，电话通知手术室做好准备，并通知相关科室医师。

4、根据患者病情，按医嘱积极联系ICU或相关科室，做好患者住院安

排，并由专人护送到入住科室。

5、认真填写急诊患者登记簿，详细记录患者姓名、性别、年龄、生命

体征、诊断、入院时间、急诊抢救处理情况等。

处理程序：

做好接诊准备一立即送急诊抢救室一测量生命体征~配合医师积极抢

救、处理一需要急诊手术者一电话通知手术室做好准备~通知相关科室医师

一做好患者住院安排一填写急诊患者登记簿一记录抢救过程

二十二、急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序

1、急诊患者要做检查或住院时，医护人员要详细向护送人员和家属交

待患者病情，以及路途中有可能出现的情况，电话通知所去科室，交待患者

病情，嘱其做好各方面的准备。

2、护送人员在途中，应密切观察患者的病情变化，能够对出现的情况

作出判断并采取应急措施。

3、患者一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即就地抢救将患者头向后仰，畅

通气道，做人工呼吸及心脏按压，同时根据发生的地点来进行不同的后续抢

救措施。

4、如发生在途中或辅助科室，护送人员应边电话通知急诊室，急诊室

派人员携带必要的抬速魄勿品去接应抢救者，可适时转入抢救室，中途不得

间断抬救。

5、如发生在离住院病区较近时，首先通兔蛔勃争医护接应抢救患者,

同时通知急诊室，急诊室医护人员去病房共同参加抢救，患者初步抢救成功

后，方能返回急诊室。

处理程序：

就地抢救一呼叫救护人员一转至急诊室或病房一继续抢救

二十三、120急救站院前急救护理工作流程

1、快速反应:接调度出车指令，2分钟内离院。

2、急救前:协助调度员通过电话与第一目击者联系，说明详细地址，指

导患者自救或互救。

3、现场急救:到达现场立即汇报，初步院前分诊、配合医师迅速展开急

救护理措施:①给患者采取合理而舒适的体位；②保持呼吸道通畅，防止误

吸；③根据病情，有重点监测相关的生命体征；④建立有效的静脉通路，配

合医生止血包扎、心肺复苏等。

4、确定转诊医院，合理转运，协助调度员及时通知急诊科做好接诊准

备。

5、途中严密监护。

6、病情交接，与转诊科室人员交接病情与急救护理措施。

7、及时补充急救所需药品、物品，迎接新的任务。

二十四、入院前急救途中发生猝死的应急预案及程序

1、急救护理人员应严格遵守急救工作制度。严密观察病情变化，以便

及早采取急救措施。

2、急救药品、物品做到在车上箱内定位放置，并保证完好率达到100%

3、熟练掌握心肺复苏流程及急救仪器性能，使用方法、注意事项、仪

器定时充电。

4、发现患者在车上猝死，应立即配合医生进行心肺脑复苏，并根据医

嘱应用急救药物，必要时开放两条静脉通道。同时通知驾驶员平稳行驶。

5、途中及时通知急诊室并做好急救记录和患者家属的安慰工作。

6、到达急诊室后应向接诊护士和医生交代病情及抢救用药情况。

7、处理程序：

立即抢救平稳行驶-按医嘱应用药物f通知急诊室一告知家属一向

接诊护士交代病情及用药情况。

二十五、住院患者发生心源性猝死的应急预案及程序

1、住院患者因病情变化发生猝死时，护理人员应根据具体情况进行就

地抢救。

2、首先要判断和证实病人发生心脏骤停，其最主要的特征为突然意识

丧失，大动脉搏动消失。紧急呼叫其他医务人员参与抢救。

3、若患者为室颤造成心脏骤停时，首先给予心前区捶击，其他医务人

员准备除颤仪进行非同步电击转复心律。若未转复为

窦性心律可反复进行除颤。

4、若患者非室颤造成心脏骤停时，应立即进行胸外心脏按压、口对口

人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施，

直到恢复心跳和自主呼吸。

5、及时建立静脉通道，遵医嘱应用抢救药物。

6、及时采取脑复苏，头部置冰袋或戴冰帽以保护脑细胞。

7、抢救期间护士应严密观察病人的生命体征、意识和瞳孔的变化，及

时报告医生采取措施，并有一人随时作好有关抢救观察记录。

8、患者心肺复苏成功，神志清楚，生命体征逐渐平稳后，护士要做好

患者的基础护理，保持口腔和皮肤的清洁。关心、安慰患者和家属，为他们

提供心理护理服务。按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6h内，

据实、准确地记录抢救过程。

处理程序：

立即抢救一通知医生一继续抢救一观察生命体征一告知家属一记录抢

救过程

二十六、医护人员出现针刺伤的应急预案及程序

1、医护人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。

如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺树，应立即挤出伤口血液，

然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时去外科进行伤口处

理，并进行血源性传播的检查和随访。

2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内

去预防保健科抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射

乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。

3、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内去预防

保健科抽血查HIV抗体，必要时同时抽患者血对比，按1个月、3个

月、6个月复查，同时口服贺普丁（拉米吠定）每日1片，并通知医务处、

院内感染科进行登记、上报、追访等。

4、处理程序：

立即挤出伤口血液一反复冲洗一消毒一伤口处理一抽血化验检查一注

射乙肝免疫高价球蛋白一并通知医务处、院内感染科进行登记、上报、追访。

处理程序：

立即挤出伤口血液一反复冲洗一消毒一伤口处理一抽血化验检查一注

射乙肝免疫高价球蛋白一并通知医务处、院内感染科进行登记、上报、追访

二十七、紧急封存患者病历及反应标本的应急预案及程序

（一）封存患者病历前的应急预案

1、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管

好病历，以免丢失。

2、及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。

3、备齐所有有关者的病历资料。

4、迅速与科主任、护士长、医务科、护理部（晚间及节假日与院总值

班）联系。

5、处理程序：

患者及家属要求封存病历一保管好病历一及时准确记录一备齐病历资

料一迅速与医务科或总值班联系

（二）关于封存患者病历的应急预案

1、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。

科室向医务处（夜间向总值班）报告。

2、医务处或总值班与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的

主观部分的复印件。

3、主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查

房记录、会诊意见、病程记录等。、

4、封存的病历由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或

节假日后移交医务处。如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h内据实补齐。

处理程序：

提出申请一向医务处或总值班报告一双方共同在场时当场封存复印件

一医务处保管一抢救病历6h内补齐

（三）关于封存反应标本的应急预案及程序

1、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良

后果，要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。

2、疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向

医务处（夜间向总值班）报告。同时由护士长报告护理部。

3、科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现

场实物进行封存。

4、封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。

5、封存标本由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节

假日后移交医务处。

6、需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检

验资格的检验机构进行检验。

7、双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。

8、对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。

9、疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医

务处汇报，同时通知医院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。

处理程序：

发生不良后果一当场将标本保存一向分管部门报告一双方共同在场时

现场封存实物一加盖科室图章一注明封存日期及时间一医务处保管-*标本

急需进行检验时一双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验

一或由上一级卫生行政部门指定一封存标本启封时双方当事人共同在场一

疑似输血反应一封存保留血液一与供血机构联系

二十八、处理医疗投诉及纠纷的应急预案及程序

1、医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承

担可能引起的一切后果。

2、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理

措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，

认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受,

投诉处理到此终止。

3、主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，

与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果

患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后找有关责

任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与

患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。

4、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按

法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、

有关资料及科室意见。

5、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。

6、患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，

必要时职能部门陪同。

7、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见,

并提请院办公会决定。

处理程序：

向主管部门报告一科室调查处理一主管部门一向当事科室了解情况一

协商解决~患者不能接受■*向分管副院长汇报f仍无法解决时一医疗鉴定

一出席医疗事故鉴定会一医疗主管部门提出处理意见一院办公会决定

二十九、急性心肌梗死合并心律失常时的风险预案及程序

1、急件心肌梗死合并室性心动过速时，护理人员应立即通知医生的同

时，嘱患者绝对卧床休息，氧气持续吸入3〜4L/min,心电监护，建立静脉通

道。

2、遵医嘱给予利多卡因50~100mg静推，必要时可5〜lOmin重复使用，

直至室速控制或总量达300mg,而后以1〜3mg/min静脉泵入维持48〜72h。

3、准备好器械及药物，如除颤器、临时起搏器、起搏电极、临时起搏

器械包、无菌手套、生理盐水、注射器、镇静剂等药物治疗无效、无禁忌证

时，可行同步直流电复律。

4、发生心室颤动时，立即行非同步直流电除颤，如不成功.可重复除

颤，最大能量为360J。

5、必要时行临时起搏器置入术。

6、密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化，及时报告医生，采取措

施。

7、患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应：

(1)安慰患者和家属，对行电复律患者，擦净胸部皮肤。

(2)如已安置临时起搏器，密切观察心率、心律及起搏与感知功能是

否正常，妥善固定起搏器与导管电极，嘱术侧肢体制动交待注意事项。

(3)抢救结束后，及时准确地记录抢救过程。

处理程序：

立即抢救一通知医生一继续抢救一观察生命体征一告知家属一记录抢

救过程

三十、复合伤患者的应急预案及程序

1、急诊室护理人员应熟练掌握复合伤的抢救治疗原则。

2、急诊室要随时备好有关抢救用品，如夹板、胸腔闭式引流装置、敷

料等。

3、遇有复合伤患者时，应迅速而正确地按轻重缓急、优先处理危急患

者情况，对心搏呼吸骤停的，立即行心肺复苏术，昏迷患者头偏向一侧，清

除口腔及咽部的血块和分泌物，保持呼吸道通畅。

4、密切监测患者的呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，发现异常情况及

时报告医师，为诊断治疗疾病提供依据。

5、对于连枷胸者，协助医生给予加压包扎，纠正反常呼吸，开放性气

胸应用大块敷料封闭胸壁创口，对于闭合性气胸或血胸协助医生行胸腔闭式

引流。

6、控制外出血，出血处加压包扎，遇有肢体大血管撕裂，要用止血带

绑扎，注意定时放松，以免肢体坏死，疑有内脏出血者，要协助医师，进行

胸腹腔穿刺，采取有效的治疗措施。

7、对于开放性骨折，用无菌敷料包扎，闭合性骨折用夹板固定。

8、按医嘱给予补液、止痛、镇静等药物，对于颅脑损伤或呼吸功能不

全者禁用吗啡、杜冷丁。

9、在陪送检查或住院过程中的搬运中，要保持呼吸道通畅和恰当的体

位，以免加重损伤。

10、处理程序：

组织抢救一采取措施一协助医生诊断一必要止血止疼一护送检查或

住院

三十一、使用呼吸机过程中突然断电的应急预案及程序

1、值班护士应熟知本病房、本班次使用呼吸机患者的病情。

2、住院患者使用呼吸机过程中；如果突然遇到意外停电、跳闸

紧急情况时，医护人员应采取补救措施，以保护患者使用呼吸机安全。

3、部分呼吸机本身带有蓄电池，在平时应定期充电，使蓄电池处于饱

和状态，以保证在出现突发情况时能够正常运行。护理人员定期观察呼吸机

蓄电池充电情况、呼吸机能否正常工作及患者生命体征有无变化。

4、呼吸机不能正常工作时，护士应立即停止应用呼吸机，迅速将简易

呼吸器与患者呼吸道相连，用人工呼吸的方法调整患者呼吸；如果患者自主

呼吸良好，应给予鼻导管吸氧；严密观察患者的呼吸、面色、意识等情况。

5、突然断电时，护士应携带简易呼吸器到患者床前，同时通知值班医

生，观察患者面色、呼吸、意识及呼吸机工作情况。

6、立即与有关部门联系：总务科、医院办公室、医务处、迅速采取各

种措施，尽快恢复通电。

7、停电期间，本病区医生护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况。

8、护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗。

9、遵医嘱根据患者情况调整呼吸机参数。来电后，重新将呼吸机与患

者呼吸道连接。

10、护理人员将停电经过及患者生命体征准确记录于护理记录单中。

11、处理程序：

突然断电一使用简易呼吸机一通知值班医生一调整患者呼吸一观察病

情变化一立即联系有关部门一尽快恢复通电一随时处理紧急情况一遵医

嘱给药一来电后重新调整、应用呼吸机准确记录

三十二、吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案及程序

1、立即打开备用氧气袋，试好流量连接吸氧管，继续为患者吸氧，并

向患者家属做好解释及安慰工作。

2、必要时将备用氧气筒装置推至床旁，给予吸氧。

3、应用过程中密切观察患者缺氧症状有无改善以及其他病情变化。

4、通知器械维修组进行维修。

处理程序：

备用氧气袋接吸氧管一继续吸氧一或接备用氧气筒一观察病情一通知

维修

三十三、吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急预案及程序

1、先分离吸痰器与中心吸引装置,然后用50ml注射器连接吸痰管吸痰，

并向患者家属做好解释与安慰工作。

2、如注射器抽吸不佳，连接备用吸痰器（或洗胃机）进行吸引。

3、密切观察患者呼吸道分泌物情况，必要时再次吸引。

4、立即通知维修组进行维修。

处理程序：

分离吸痰器一接注射器抽吸一接备用吸痰器一观察病情一通知维修

三十四、洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急预案及程序

1、应先关闭洗胃机，分离胃管，流出胃内容物，向患者或家属做好解

释与安慰工作。

2、将备用洗胃机，立即推至患者床旁，连接胃管继续洗胃。

3、若备用洗胃机也在应用，立即用量筒或50ml空针进行灌洗，直至洗

胃液澄清无味。

4、立即通知维修组，维修洗胃机。

5、处理程序：

关闭洗胃机一分离胃管一流出胃内容物一接备用洗胃机或量筒继续洗

胃一观察病情-*通知维修

三十五、脑出血患者的应急预案及程序

1、病房接门（急）诊电话后，由值班护士通知责任护士备好床单、氧

气、吸痰器、吸痰盘、多参数监护仪，并通知医生做好准备。

2、患者入病房后，护理分两组:一组迅速安置患者，使其头部抬高15°〜

30°,若昏迷患者应取仰卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入。为患者脱去衣

服，做监护。观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温、意识、瞳孔并做

好记录。二组立即建立静脉通路2〜3条，使用套管针，保持点滴通畅，遵

医嘱快速滴入脱水、降低颅内压及抢救药等。

3、及时吸出呕吐物及痰液，保持呼吸道通畅。有呼吸道阻塞者，将下

颌向前托起，必要时，配合医生行气管插管或气管切开术，并

好相应护理工作。

4、若患者出现不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等，血氧饱和度逐渐降低

时，应协助医生做好气管插管，必要时行人工辅助呼吸。

5、及时擦净呕吐物，并注意观察呕吐物的性质、颜色及量，做好记录，

有咖啡色呕吐物时，提示上消化道出血，遵医嘱给予止血药和凝血药。

6、观察大、小便情况。大、小便失禁者，及时更换尿布，尿潴留者，

给予留置导尿管，每日会阴擦洗2次，保持会阴部清洁。

7、每15〜30min观察血压、脉搏、呼吸、神志，瞳孔各1次，直到病

情稳定为止，以便及时了解病情变化；如昏迷程度加深说明病情加重，如出

现一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸、脉搏变慢时，提示脑疝的发生，应做好

应急抢救处理。

8、高热患者每4h测量体温1次。如体温超过38C,头部置冰块或冰帽，

腋下放冰袋，以降低脑代谢和颅内压。

9、病情危重者，发病24〜48h内禁食，按医嘱静脉补液，每日2000〜

2500ml,起病后3日如神志仍不清楚，无呕吐及胃出血者，可鼻饲流质饮食，

并做好口腔护理。注意水、电解质和酸碱平衡，准确记录出入量。

10、急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，协助翻身、叩背，肢体

置于功能位，做好皮肤护理。

11、指导患者保持情绪稳定，按时用药，控制血压在理想水平，多食富

含纤维素饮食，保持大便通畅。

12、病情稳定后，协助康复师指导患者进行语言训练及肢体功能的主动

与被动训练，以促进早日康复。

处理程序：

接电话后一备齐用物一通知医生一安置患者并抢救一及时吸出呕出物

及痰液f观察病情及生命体征f做记录f应急抢救一心理护理f饮食护理

f健康指导

三十六、脑疝患者的应急预案及程序

1、脑疝患者常见先兆症状有:剧烈头痛、频繁血压上升、一侧瞳孔散大，

脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等。护理人员

发现患者有脑疝先兆症状时立即置患者平卧、头部抬高15。〜30°,头偏向

一侧，患者烦躁时要防止坠床。立即通知医生，迅速建立静脉通路，遵医嘱

给降低颅内压药物、通常使用20%甘露醇250ml、地塞米松5〜10mg,快速

静脉点滴。

2、其他护理人员迅速给予氧气吸入，备好吸痰器、吸痰盘、及时吸净

呕吐物及痰液，同时给予心电、血压、血氧饱和监测。

3、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，

及时报告医生，必要时做好脑室引流准备。

4、患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、

简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋

剂及强心剂等药物治疗。

5、头部放置冰袋或冰帽，以增加脑组织对缺氧的耐受性，防止脑水肿。

6、患者病情好转后，护理人员应给患者做好：

(1)清洁口腔，整理床单，病情许可时更换床单及衣物。

(2)安慰患者和家属做好心理护理。

(3)协助昏迷或偏瘫患者翻身，按摩皮肤受压处，置肢体于功能位。

(4)向患者及家属说明脑疝的病因、诱因、临床表现，尽可能避免脑

疝再次发生。

(5)按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6h,据实、准确地记

录抢救过程。

处理程序：

立即抢救一通知医生一继续抢救一严密观察病情一告知家属一记录抢

救过程

三十七、癫痫持续状态病人的应急抢救预案及程序

1、患者发生癫痫持续状态时，应立即让病人平卧，防止摔伤，并通知

医生。

2、解开衣领、衣扣，头偏向一侧，及时吸痰和给氧，必要时行气管切开。

3、取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板置于病人口一侧，上下臼齿之间，

以防咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体不能暴力按压、以免骨折、脱臼等。

4、放置床档，以防坠床、保持环境安静，避免强光刺激。

5、在给氧、防护的同时一，迅速建立静脉通道，遵医予镇静剂、抗癫痫

药和脱水剂等。

6、在发作期，护士需守护在床旁，直至病人清醒。

7、护士应严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，注意有无窒

息、尿失禁等，如有异常应及时通知医师进行处理。

8、高热时，采取物理降温。

9、待病人意识恢复后，护士应给患者做好

(1)清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣物。

(2)向患者讲述疾病的性质、特点及相应有效控制措施，解除病人恐

惧心理，积极配合治疗。

(3)指导患者按医嘱正规用药，避免自行减量、加量、停药等以免加重

病情。

(4)按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后的6h内，据实、准

确地记录抢救过程。

处理程序：

立即平卧~通知医生一加强防护一吸痰用氧一静脉用药一观察病情

变化一疾病指导一记录抢救过程

三十八、气管切开使用呼吸机患者意外脱管的应急预案及程序

1、立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医师，根据患者情况进行

处理。

2、当患者切开时间超过一周，窦道形成时，更换套管重新置入，连接

呼吸机，氧流量调至100%,然后根据病情再调整。

3、如切开时间在一周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知专

业医师重新进行置管。

4、其他医护人员应迅速准备好抢救药品和物品，如患者出现心跳骤停

立即给予心脏按压。

5、配合医生查动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。

6、严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化，及时报告医

生进行处理。

7、病情稳定后，专人护理，应补记抢救记录。

8、患者意外脱管重在预防，护理人员应注意。

(1)对于颈部短粗的患者，应使用加长型气管套管，并牢固固定。

(2)对于烦躁不安的患者，给予比亚迪肢体约束，或根据医嘱给予镇

静药物。

(3)在为患者实施各种治疗(如翻身、拍背、吸痰等)时应人固定套

管，在病情允许的情况下，尽量分离呼吸机管道，以防套管受呼吸机管道重

力作用而致脱管。

(4)更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。

处理程序：

立即抢救一通知医师一根据病情处理一氧流量调至100%-配合查动脉

血气分析一调整呼吸机参数一观察生命体征一记录抢救过程

三十九、急性消化道大出血患者的应急预案及程序

1、立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。

尽量使用静脉留置针或选用大号针头，必要时建立两条静脉通路。

2、遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或代血浆。如患者继续出血，

出血血量〉1000ml,心率＞120次/min,血压＜80/50mmHg,且神志恍惚、四

肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应快速补液。

3、备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化静

脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备100：8

冰盐水去甲肾上腺素协助洗胃。

4、静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止

速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。

5、遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在4℃一次灌注250mL然后

吸出，反复多次，直至吸出液澄清为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，

可胃内灌注去甲肾上腺素（100ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素），30min后抽

出，每小时1次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。

6、严密观察病情变化：大出血期间每15〜30min测量生命体征一次，

病情稳定后遵医嘱测量生命体征变化，必要时进行心电血压监护。

7、注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入

量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。

8、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避

免误吸。必要时给予氧气吸入。

9、患者应绝对卧床休息’取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。

保持室内安静、清洁、空气新鲜'及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，

避免受凉。

10、患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温凉流

食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生，做

好口腔护理。

11、做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并

解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。

12、处理程序：

立即通知医生一开放静脉通道一配合抢救一观察病情变化一保持呼吸

道通畅一绝对卧床休息一清除血迹、污物一做好心理护理一准确记录出入量

四十、创伤性休克的抢救应急预案及程序

1、及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，氧气吸入，

补充血容量，由于失血过多，末梢循环不良，静脉充盈差，以致穿刺困难,

所以在输液时应选择较粗大且直的血管，可用大号套管针，必要时采用双通

路同时输入液体及其他血制品，但要防止发生肺水肿.

2、遵医嘱给予止血剂及新鲜血或706代血浆，如患者继续出现血压

下降，心率＞120次/分、血压＜80/50mmHg,且神志恍惚，四肢厥冷，患者

甚至出现失血性休克，应迅速补充血容量，应及时查找原因是否有合并内脏

破裂，及时请有关科室会诊，同时临时结扎肢体

出血部位。

3、准备好各种抢救物品及药品。

4、捡改创伤性休克期间，应每15—30min测生命体征一次，

病情稳定后可改为1〜2h一次，同时应用心电监护，病情允许时，

去手术室处理（必要时）。

5、密切观察患者的神志面色、口唇、指甲的颜色，密切观察病情变化。

6、注意为患者保暖，适当增加盖被，但应避免用热水袋或热水防止烫

伤。

7、及时留取各种标本，并送检。

8、安慰患者和家属给患者提供心理服务。

9、按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束6h内，据实准确地记录

抢救过程。

处理程序：

立即抢救一通知医生一继续抢救一观察生命体征一告知家属一记录抢

救过程

四十一、糖尿病酮症酸中毒患者的应急预案及程序

1、当患者发生酮症酸中毒时，患者表现为恶心、呕吐、嗜睡或

烦躁，呼吸加深。后期血压下降，四肢厥冷，重者昏迷。因此应立即采取措

施，医护配合，争分夺秒抢救患者。

2、通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路（全部使用套管针）补

充液体，必要时开通双通道。

3、吸氧、心电监护。准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，液体

输入量应在规定时间内完成，常规应用微量泵泵入胰岛素。备好各种用品及

药品，如吸痰器、开口器、舌钳、抢救车等。

4、有澹妄、烦躁不安者加床档，每lh查血糖一次并做好记录。

5、按时测量体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察神志、瞳孔、出入液

量，并详细记录，及时报告医生。

6、患者病情好转，逐渐稳定后，向患者及家属了解发生酮症酸中毒的

诱因，协助制定有效的预防措施。

7、按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束6h内，据实、准确地记

录抢救过程。

8、处理程序：

立即抢救-保持呼吸道通畅一建立静脉通道一吸氧、监护一观察生命体

征一告知家属记录抢救过程

四十二、开放性骨折患者的应急预案及程序

1、及时通知医生的同时'迅速为患者建立静脉通道，补充血容量，抽

取血标本，必要时遵医嘱输血，准确及时应用药物。

2、保持呼吸道通畅，充分给氧，改善患者的通气功能，提高组织血氧

含量，纠正低氧血症。

3、伤肢妥善固定，伤处包扎止血，充分暴露患者身体各部分，发现危

及生命的重要创伤。

4、常规采集血液标本，以便及时做生化、肾功能、红细胞压积等化验

检查，协助做各种辅助检查。

5、必要时留置尿管，观察尿液颜色、性质和量，以了解有效循环血量

情况，泌尿系统损伤及损伤程度。

6、协助做好各种诊断性穿刺及治疗，如胸穿、腹穿、胃肠减压及胸腔

闭式引流术。

7、抢救的同时做好术前准备，禁饮食准备、备皮、皮试、术前用药准

备、各种检查结果报告单（X线片、CT片、磁共振等）的准备等。

8、心理护理：做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴，使其有安

全感，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。

四十三、闭合性腹部外伤患者的应急预案及程序

1、立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量，

必要时建立两条静脉通路。

2、遵医嘱静脉给予各种止血药物，代血浆、全血等。

3、严密观察生命体征变化，用心电监护仪监测血压，心率及血氧饱和

度，根据生命体征情况，遵医嘱应用升压药物，必要时微量泵注入。

4、协助医生做腹腔穿刺，以明确诊断。

5、遵医嘱行胃肠减压并保持通畅，注意观察引流液颜色及量，嘱患者

禁饮食。

6、患者应绝对卧床休息，取平卧位，以保证脑部供血.保持室

内安静、清洁、空气新鲜.注意为患者保暖。

7、遵医嘱做好术前准备、备皮、注射术前药物，待手术。

8、做好患者心理护理'陪伴病情危重的患者，使其有安全感，

听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心理。

处理程序：

立即通知医生一开放静脉通路一配合抢救一监测生命体征一腹穿一胃

肠减压一绝对卧床休息一做好术前准备一做好心理护理

四十四、急性胸部外伤患者的应急预案及程序

1、立即通知医生，迅速建立两条以上静脉通路，给予氧气吸入，应用

心电监护，通知患者禁饮食。

2、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕吐时头偏向一侧，避

免误吸，观察呕吐物性质、量及颜色并记录。

3、遵医嘱应用止血剂及激素。

4、密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色。每15—30min测量

生命体征一次，严重者5min测一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征。

5、备好抢救用物和药物。

6、配合医生放置胸腔闭式引流，观察引流液性质、颜色及量并记录，

如持续引出不凝血块或持续大量溢气且肺难以复张，心率＞120次/min,血

压＜80/5OmmHg,神志恍惚，四肢厥冷，说明患者出现失血性休克