发热病例研讨成品

主讲人李宏杰第五章发热(Fever)

本章主要内容概述1病因和发病机制2代谢与功能的改变3防治的病理生理学基础4

第一节概述一、正常体温的相关概念正常成人体温维持在37℃，一昼夜上下波动不超过1℃月经周期和环境温度对体温影响<0.6℃正常体温：

腋窝36.2—37.2

舌下36.5—37.5

直肠36.9—37.937℃

温度感受器：外周，中枢体温调节系统体温调节中枢：POAH，调定点效应器：产热，散热正常体温的调节机制——负反馈调节方式体温调节过程是体温调节中枢对流经该处的血温摆动及外周感受器传来的温度信息进行整合后，根据调定点的标准，调节产热和散热过程，使二者在调定点范围内保持相对平衡的结果

正常体温的调节机制——调定点学说

行为性体温调节机体在不同温度环境中采取的姿势和发生的行为称为行为性体温调节严寒环境中：增加衣服，拱肩缩背的姿势减少热量散失；增加食物摄入，踏步或跑步可增加产热。炎热的环境中：减少衣服，开窗，搧扇子增加散热，吃冰块喝冷饮降低机体局部温度，打开空调降低环境温度等。

37℃37℃37℃调定点基础体温正常致热原作用于机体发热二.发热

由于致热原的作用，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，超过正常值0.5℃时称为发热。发热就是体温升高？体温升高就是发热？YesorNo？二.发热

二.发热的概念致热原体温调节中枢调定点上移调节性体温升高（>0.5℃）???

有致热性或含有致热成分，能引起恒温机体发热的物质称为致热原,包括发热激活物和内生致热原说明体温调节功能并无障碍

如何证明发热时体温调节功能没有发生障碍呢？发热动物模型

高温环境散热↑低温环境产热↑

体温升高就是发热吗？36℃40℃生理性体温升高

病理性体温升高体温升高

病理性体温升高都是发热吗?过热异常产热增加

：甲亢，癫痫大发作被动性体温升高

散热障碍:中暑，鱼鳞病，大面积烧伤体温调节中枢病变:下丘脑的出血、炎症No!

不是发热

过热是体温调节机构失调控或调节障碍所引起的一种被动性体温升高。体温升高的程度可超过调定点水平。

发热与过热过热发热病因异常产热↑、散热障碍或体温调节功能障碍致热原调定点无变化上移体温被动性体温升高超过调定点水平调节性体温升高与调定点水平相一致效应体温可很高，甚致命有热限,低于41℃调定点正常体温曲线过热发热调定点上移

体温升高生理性体温升高

剧烈运动病理性体温升高调节性体温升高：发热被动性体温升高：过热月经前期应激体温升高的分类

第二节发热的病因和发病机制发热激活物产EP细胞EPs体温调定点上移产热↑散热↓体温升高

一、发热激活物

凡能激活体内产内生致热原细胞产生和释放内生致热原，进而引起体温升高的物质,称为发热激活物。螺旋体疟原虫真菌病毒细菌Ag׀Ab类固醇致炎刺激物发热激活物体内产物外致热原

外致热原——来自体外的发热激活物，引起感染性发热细菌：G+菌全菌体、外毒素及肽聚糖

G-菌全菌体、内毒素及肽聚糖分枝杆菌菌体及肽聚糖、多糖、蛋白质病毒：全病毒体及所含的血细胞凝集素真菌：全菌体及所含的荚膜多糖和蛋白质螺旋体：代谢裂解成分和外毒素疟原虫：裂殖子和疟色素①G+菌：葡萄球菌，链球菌，肺炎球菌，白喉杆菌，枯草杆菌②外毒素：葡萄球菌肠毒素，致热外毒素，白喉毒素，猩红热毒素，③肽聚糖：胞壁骨架成分，在激活炎症反应上有LPS相似的性质，亦具致热性。①G-菌：大肠杆菌，伤寒杆菌，淋球菌，脑膜炎球菌，痢疾杆菌②致热主成分：全菌体，肽聚糖及内毒素（O—特异侧链，核心多糖和脂质A）③内毒素的特点：脂多糖；分子量大；潜伏期长；耐热性强；存在极广；有耐受性。致病病毒：如流感病毒、SARS病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、流行性乙型脑炎病毒、出血热病毒等。致热成分：包膜中的脂蛋白及血凝素①钩端螺旋体：溶血素，细胞毒因子②回归热螺旋体：代谢裂解产物③梅毒螺旋体：外毒素

体内产物——引起非感染性发热1、抗原抗体复合物：与自身免疫性疾病伴有的发热有关2、致热性类固醇：本胆烷醇酮和石胆酸有致热作用;糖皮质激素和雌激素有解热作用。类固醇代谢失调可能与周期性发热有关。3、致炎刺激物：硅酸盐结晶、尿酸盐结晶、蛋白分解产物与无菌性炎症引起的发热有关

二.内生致热原（endogenouspyrogen,EP）

内生致热原（EP）是指产EP的细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。IL-1TNFIFNIL-6EPs脂肪细胞能分泌包括IL-1,TNF-α在内的众多cytokine

肥胖患者体温较正常人高发热激活物单核巨噬细胞：血液单核细胞※和各种组织巨噬细胞其它细胞：内皮细胞，淋巴细胞，神经胶质细胞，肾小球系膜细胞肿瘤细胞：白血病细胞，肾癌细胞，霍奇金病瘤细胞IL-2巨噬细胞炎症蛋白-1睫状神经营养因子内皮素

内生致热原的种类及特性EP分子结构生物学活性IL-1多肽，分子量17Kd,有α、β二个亚型，70℃，30min失活。大剂量注射引起双向热给鼠、家兔静脉注射，引起动物发热；IL-1导入大鼠下丘脑前部，引起热敏神经元放电频率下降，冷敏神经元放电频率增加，这些反应可被水杨酸钠（PG合成抑制剂）阻断TNF多肽，分子量17Kd，有α、β二个亚型，

70℃，30min失活，大剂量注射引起双向热将其注入大鼠或家兔静脉，可引起明显发热，同时引起脑内PGE含量升高，该发热反应可被布洛芬（PG合成抑制剂）阻断，与肿瘤患者发热有关IFN蛋白质，分子量12Kd，与发热有关的是α、γ亚型，60℃，40min失活，反复注射发生耐受对人和动物都有一定的致热效应，同时引起脑内PGE含量升高，该发热效应可被PG合成抑制剂阻断，与病毒引起的发热有关IL-6184个氨基酸组成的蛋白质，分子量21Kd，IL-1和TNF可诱生IL-6能引起各种动物的发热反应，但作用弱于IL-1和TNF；发热时血浆或脑脊液中IL-6含量增高；其发热效应可被布洛芬阻断；

单相热：直接作用于体温调节中枢；双相热：第一峰多由于直接作用于体温调节中枢引起，第二峰由于产生另一种物质作用于体温调节中枢。时间（分）体温单相热双相热

内生致热原与内毒素的比较种类内生致热原（EP）内毒素（ET）化学成分蛋白质或多肽革兰阴性菌分子量小：12-21Kd大：1000-2000Kd潜伏期短：15分钟长：60-80分钟稳定性差：60～70℃30-40分钟破坏好：160℃2～4小时破坏耐受性无：注射一次EP便可引起一次发热（IFN除外）有：反复注射不再引起发热作用部位体温调节中枢产EP细胞其他作用引起急性期反应、促进淋巴细胞增殖分化、抗病毒、抗肿瘤等引起休克、DIC

内生致热原的产生与释放激活-产生-释放

三、发热时的体温调节机制正调节中枢视前区下丘脑前部(POAH)下丘脑终板血管器（OVLT）负调节中枢中杏仁核（MAN）腹中膈（VSA）弓状核体温调节中枢——发热体温正负调节学说正调节介质调定点上移+负调节介质-

致热信号传入中枢的途径经血脑屏障直接进入(directentrythroughblood-brainbarrier)

三、发热时的体温调节机制EP体温调节中枢？

Hypertension:highbloodpressureopenstheBBBRadiation:exposuretoradiationcanopentheBBB.

Infection:exposuretoinfectiousagentscanopentheBBB.TheBBBcanbebrokendownby:VerylittleEP体温调节中枢AreasthatlackatightBBBSaturabletransportmachanismInthenormal

致热信号传入中枢的途径通过下丘脑终板血管器

(viaorganumvasculosumlaminaeterminalis,OVLT)

经血脑屏障直接进入(directentrythroughblood-brainbarrier)

三、发热时的体温调节机制

EP巨噬细胞神经胶质细胞POAH神经元POAH神经元第三脑室视上隐窝视神经交叉毛细血管OVLT区

PGE2PGE2

致热信号传入中枢的途径通过下丘脑终板血管器

(viaorganumvasculosumlaminaeterminalis,OVLT)

通过刺激迷走神经(viastimulationofvagusnerve)

经血脑屏障直接进入(directentrythroughblood-brainbarrier)

三、发热时的体温调节机制

发热的中枢调节介质

无论EP信号如何到达体温调节中枢，它们引起发热都有一个潜伏期，提示EP需要通过一定作用方式才能引起发热。？三、发热时的体温调节机制EP调定点上移中枢介质正调节介质+负调节介质-

A.可出现在正体温调节中枢内

B.脑室内注射其前体物质、激动剂可促使EP所致的体温上升；脑室内注射其抑制剂可阻碍EP所致的体温上升

C.发热时在脑脊液中的水平明显升高

D.可以改变温度敏感神经元的放电特性正调节介质应具备的条件:

正调节介质前列腺素E2(PGE2)中枢Na+/Ca2+比值

环磷酸腺苷(cAMP)促皮质激素释放激素(CRH)NOPGE（prostaglandinE)：脑内注入PGE能引起体温升高某些EP引起发热时,脑脊液中PGE2

增加EP在体外与下丘脑组织培养时能诱生PGE2

阻断PGE合成的药物有解热作用cAMP：

外源性cAMP可引起发热

磷酸二酯酶抑制剂可引起发热

EP等诱导发热期间cAMP明显增高

ET或EP引起发热时,CSF中cAMP

含量与体温升高呈正相关CRH：41肽神经激素

分布于室旁核和杏仁核。

IL-1、IL-6能刺激下丘脑释放CRH；阻断CRH的作用可抑制IL-1和IL-6的致热性NO:新型神经递质

作用于

POAH、OVLT等部位,介导发热

刺激棕色脂肪组织的代谢活动导致产热增加

抑制发热时负调节介质的合成与释放Na+/Ca2+比值：

Mg2+Ca2+

体温下降

Na+K+Ba2+

体温升高

EP下丘脑Na+/Ca2+比值

cAMP调定点上移

负调节介质

精氨酸加压素

(AVP)

α黑素细胞刺激素(α-MSH)

脂皮质蛋白－1热限(febrileceiling)：发热时体温上升的高度被限制在一特定范围以下的现象称为热限。体温的负反馈调节可能是其基本机制。精氨酸加压素（AVP）：ADH①AVP脑内注射具有解热作用②AVP拮抗剂或受体阻断剂能阻断AVP的解热作用③25℃时表现为加强散热

4℃时表现为减少产热α-MSH：腺垂体分泌的由13个氨基酸组成的多肽激素。①α-MSH脑内或静脉注射均具有解热作用②发热时，腹中膈区α-MSH增高，③α-MSH抗体可增强IL-1的致热效应④α-MSH解热作用与增强散热有关，可限制发热程度与持续时间抑制IL-1、6、8，CRH诱导的发热反应，与糖皮质激素的解热作用有关

皮肤血管收缩→散热↓骨胳肌紧张→产热↑体温↑=升高的SP发热激活物产EP细胞EPPOAHVSA,MAN调定点↑>体温PGENa+/Ca2+

cAMPCRHNOAVP

-MSHLipocortin-1（—）①信息传递②中枢调节③效应部分发热的基本环节

体温下降期高温持续期体温上升期正常寒战发汗血管舒张正常调定点体温曲线调定点恢复产热散热体温(℃)414039383736调定点上升发热调定点血管收缩发热的时相及热代谢特点

分期体温上升期高温持续期体温下降期关系SP上移中心体温<SP中心体温与上升的调定点水平相适应体温调定点回降，中心温度>调定点热代谢特点产热>散热体温上升产热与散热在较高水平保持相对平衡散热>产热体温下降临床表现皮肤苍白，畏寒寒战，“鸡皮”皮肤发红、干燥，自觉酷热皮肤血管舒张出汗发热的时相及热代谢特点

第三节代谢与功能的改变一、物质代谢的改变糖代谢：糖分解代谢↑，血糖↑，糖原贮备↓，乳酸↑脂肪代谢：脂肪分解↑，脂肪贮备↓，酮症、消瘦蛋白质代谢：蛋白质分解↑，氮质血症和负氮平衡维生素代谢:

消耗增多；特别是维生素B和C。水、电解质代谢:

体温上升期:尿量明显减少→钠水潴留高热持续期:皮肤、呼吸道水分蒸发→

脱水体温下降期:尿量恢复、大量出汗↗组织分解增强→高血钾乳酸，酮体→代谢性酸中毒体温上升1℃，代谢率增加13%

二、生理功能的改变（一）中枢神经系统功能改变发热初期：头痛、头昏高热：CNS兴奋性升高——

烦躁，谵忘，幻觉

CNS兴奋性降低——

淡漠、嗜睡等

小儿高热：可出现热惊厥

（二）循环系统功能改变体温上升1℃，心率增加18次/min心率增加超过170次/min，心输出量反而下降心率过快，收缩力加强，增加心脏负担体温上升期血管收缩，血压升高；高温持续期和退热期，血管扩张，血压下降。二、生理功能的改变

（三）呼吸功能改变血温升高，代谢加强→呼吸中枢（+）→呼吸加深加快→散热↑CO2排出↑（四）消化功能改变消化液分泌↓食欲低下消化酶活性↓消化功能障碍恶心呕吐胃肠蠕动减慢腹胀便秘二、生理功能的改变

三、防御功能的改变一定高温能灭活对热比较敏感的微生物：发热时产生的大量EP有一定程度的抗肿瘤作用发热也增加抗体的生成发热促进淋巴细胞转化，提高粒细胞的趋化和吞噬能力（一）有利影响——提高机体的防御功能

（二）持续高热对机体不利三、防御功能的改变体温过高使抗体消耗加快，滴度下降体温过高使肝脏解毒功能减弱体温过高使粒细胞的趋化和吞噬能力下降体温>42℃时，蛋白变性，酶活性丧失

第四节防治的病理生理学基础(一)治疗原发病(二)一般性发热的处理

对于不过高的发热（体温<40℃）又不伴其他严重疾病，可不急于解热。1.注意水盐代谢，补足水分，预防脱水。2.保证充足易消化的营养食物，包括维生素。3.监护心血管功能，对心肌能劳损者，在退热期或用解热药致大量排汗时，要防止休克的发生。

(三)、必须及时解热的病例1．高热（>40℃）病例2．心脏病患者3．妊娠期妇女（四）.解热措施1.药物：非甾体抗炎药，糖皮质激素，中草药2.物理降温：高热或病情危急时可选用①抑制致热性细胞因子生成：如糖皮质激素可抑制TNFa、IL-6等的合成。②抑制免疫反应和炎症反应③促进致冷原的生成：通过增强脂皮脂蛋白-1的释放发挥解热作用。4．有热惊厥史的患儿①抑制PGs合成：②促进致冷原的生成：通过增强精氨酸加压素的释放发挥解热作用。

病例分析患者，男性，17岁，学生。近两天头痛、发热、全身肌肉酸痛、食欲减退来院就诊，门诊以“发热待查”收入院。体格检查：体温39.1℃,脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg,咽部充血，两肺呼吸音稍粗糙，但未闻及罗音，心律齐，腹软，肝脾未触及。实验室检查：WBC19.3×109/L,中性粒细胞83%；大便黄色糊状，未发现蛔虫卵；尿量减少，其他正常，胸透无异常发现。

病例分析入院后给予抗生素治疗。在输液过程中出现畏寒、发抖、烦躁不安，测体温39.9℃,心率110次/分，呼吸26次/分，浅快。立即停止输液，肌注异丙嗪，并用乙醇擦浴，头部置冰袋。次日，体温渐降，患者精神萎靡，出汗较多，继续输液及抗感染治疗。3天后体温降至37℃,除感乏力外，无自觉不适。住院6天后痊愈出院。

病例分析思考题：1.入院时的发热是怎样引起的？2.输液过程中出现的畏寒、发抖、体温升高等属于何种反应？为什么？3.该患者的哪些临床表现与发热有关？4.为什么对患者采用乙醇擦浴、头部置冰袋？WBC19.3×109/L,中性粒细胞83%，咽部充血，两肺呼吸音稍粗糙提示上呼吸道细菌感染输液反应，内毒素污染所致症状：头痛、肌肉酸痛、食欲减退体征：脉搏100次/分，呼吸20次/分严重高热采用物理降温防止脑细胞损伤

发热小结发热激活物产EP细胞EP±体温调节中枢体温调节中枢调定点上移Na+/Ca2+↑cAMP↑PGE2↑AVP↑α-MSH↑脂皮质蛋白↑CRH↑NO↑1.信息传递3.效应部分2中枢调节皮肤血管收缩代谢率增强、骨骼肌紧张、寒战散热↓产热↑体温上升一、概述

1.发热和过热

2.体温升高的分类二.发热的原因与机制

发热小结三.机体功能代谢变化1、代谢变化2、CNS功能变化3、心血管系统功能变化4、呼吸系统功能变化5、消化系统功能变化6、防御功能改变四、防治原则：

自测题一、名词解释

1.发热激活物

2.内生致热原

3.Fever

4.Hyperthermia

5.热限二、问答题

1.发热就是体温升高吗？体温升高就是发热吗？为什么？

2.简述发热的发病机制。

3.发热时机体有哪些主要功能改变？

自测题三、填空题1.病理性体温升高包括

和

两种类型。2.发热的基本信息分子是

，它的化学本质是

，它是由

产生和释放。3.发热机制包括三个基本环节，它们是

、

和

。4.临床发热大致分为三期，分别是

、

和

。5.需要及时进行解热的病人包括

、

、

和

。ThankYou!河北联合大学

电教中心制作

2041年4月

发热概念：机体在致热源的直接作用下或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，致产热过多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热(fever）。正常体温和生理变化正常人体温相对恒定在36~37℃正常体温在不同的个体间稍有差异，并且受昼夜、年龄、性别、活动程度、药物、情绪、环境等内外因素的影响而略有差异。

一般上午稍低，下午稍高，一日间体温波动不>10C，否则也属异常。当体温升高，P增加。发生机制

1.

致热源性发热是主要原因，

外源性和内源性两大类。（1）外源性致热源：

产生并释