病历资料查询授权书

病历资料查询授权书合同编号：__________甲方：__________地址：__________联系人：__________联系电话：__________乙方：__________地址：__________联系人：__________联系电话：__________鉴于甲方需要查询乙方管理的病历资料，经双方友好协商，特订立本授权书，共同遵照执行。第一条授权范围1.1甲方授权乙方在甲方指定的范围内查询、复印、提取甲方的病历资料。1.2甲方授权乙方对查询的病历资料进行必要的整理、分类、归档。1.3甲方授权乙方在病历资料查询过程中，向相关医疗单位或个人索取相关病历资料。第二条授权期限本授权书自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年，自合同生效之日起计算。第三条授权条件3.1甲方应向乙方提供真实、准确、完整的病历资料查询信息。3.2甲方应保证查询的病历资料不涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等法律法规禁止查询的内容。3.3甲方应按照约定向乙方支付查询服务费用。第四条乙方义务4.1乙方应按照甲方的要求，及时、准确、完整地提供病历资料查询服务。4.2乙方应对查询的病历资料保密，不得泄露给第三方，不得用于授权范围之外的用途。4.3乙方在查询病历资料过程中，如遇到问题，应及时与甲方沟通，共同协商解决。第五条费用及支付5.1甲方向乙方支付的查询服务费用为人民币____元整（大写：_______________________元整）。5.2甲方应在本授权书生效后____个工作日内，向乙方支付查询服务费用。5.3乙方开具正规发票，甲方按照约定时间支付费用。第六条违约责任6.1任何一方违反本授权书的规定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任。6.2乙方未按照约定时间提供查询服务，甲方有权解除本授权书，并要求乙方退还已支付的费用。第七条争议解决本授权书履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。第八条其他约定8.1本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。8.2本授权书自双方签字盖章之日起生效。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________代表（签名）：__________代表（签名）：__________日期：__________日期：__________一、附件列表：1.授权书正本2.授权书副本3.病历资料查询申请4.病历资料查询结果5.查询服务费用支付凭证6.发票7.双方签字盖章的授权书二、违约行为及认定：1.甲方未按照约定向乙方支付查询服务费用，属于违约行为。2.乙方未按照约定时间提供查询服务，属于违约行为。3.乙方泄露查询的病历资料给第三方，属于违约行为。4.甲方提供虚假、不准确、不完整的查询信息，属于违约行为。三、法律名词及解释：1.授权书：是指甲方授权乙方在特定范围内查询、复印、提取病历资料的书面文件。2.病历资料：是指患者在医疗活动中形成的医疗记录、检查报告、诊断证明等资料。3.查询服务费用：是指乙方为甲方提供病历资料查询服务所收取的费用。4.违约行为：是指合同一方未履行合同约定的义务，导致合同无法履行或者造成对方损失的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未按照约定时间支付查询服务费用。解决办法：乙方应与甲方沟通，提醒甲方及时支付费用；如甲方仍不支付，乙方有权解除合同，并要求甲方支付违约金。2.问题：乙方未按照约定时间提供查询服务。解决办法：甲方应与乙方沟通，了解原因，要求乙方及时提供服务；如乙方仍不提供服务，甲方有权解除合同，并要求乙方退还已支付的费用。3.问题：乙方泄露查询的病历资料给第三方。解决办法：甲方应立即要求乙方停止泄露行为，并采取措施防止进一步泄露；如乙方不配合，甲方有权解除合同，并要求乙方承担违约责任。4.问题：甲方提供虚假、不准确、不完整的查询信息。解决办法：乙方应与甲方沟通，要求甲方提供真实、准确、完整的查询信息；如甲方仍不提供，乙方有权解除合同，并要求甲方承担违约责任。五、所有应用场景：1.甲方为患者，需要查询自己的病历资料。2.甲方为医疗机构，需要查询患者的病