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文档简介

病历查询委托书英文翻译合同编号：__________地址：联系电话：联系人：地址：联系电话：联系人：鉴于甲方需要查询并获取相关的病历信息，乙方具有提供相关病历查询服务的资质和能力，双方为了明确双方的权利和义务，经友好协商，达成如下协议：一、委托事项（1）患者姓名：（2）身份证号码：（3）就诊时间：（4）就诊医院：1.2乙方应按照甲方的要求，及时、准确、完整地提供病历查询服务。二、费用及支付2.1甲方应支付乙方查询病历信息的费用，费用标准为人民币元/份。2.2甲方支付费用后，乙方应及时提供病历信息。三、保密条款3.1乙方应对在提供病历查询服务过程中获得的甲方提供的患者个人信息予以保密。3.2乙方不得将甲方提供的患者个人信息用于任何其他目的，不得向任何第三方披露。四、违约责任4.1乙方未按照约定时间提供病历信息的，应向甲方支付违约金，违约金标准为人民币元/日。4.2乙方未按照约定提供病历信息的，甲方有权解除本合同，并要求乙方支付违约金。五、争议解决5.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。5.2双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。六、其他条款6.1本合同一式两份，甲、乙双方各执一份。6.2本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为年，除非一方提前终止本合同。甲方（盖章）：乙方（盖章）：签订日期：一、附件列表：1.患者病历信息2.身份证明文件3.费用支付凭证4.病历查询服务记录5.保密协议6.违约金支付凭证二、违约行为及认定：1.乙方未按照约定时间提供病历信息，属于违约行为。2.乙方未按照约定提供病历信息，属于违约行为。3.乙方未按照约定保密甲方提供的患者个人信息，属于违约行为。三、法律名词及解释：1.委托方：指需要查询并获取相关病历信息的一方。2.受托方：指具有提供相关病历查询服务的资质和能力的一方。3.病历信息：指患者的个人信息、就诊时间、就诊医院等与患者病情相关的资料。4.保密协议：指乙方对甲方提供的患者个人信息予以保密的协议。5.违约金：指乙方未按照约定提供病历信息时，应向甲方支付的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：乙方未按照约定时间提供病历信息。解决办法：甲方可以要求乙方支付违约金，并有权解除合同。2.问题：乙方未按照约定提供病历信息。解决办法：甲方可以要求乙方支付违约金，并有权解除合同。3.问题：乙方未按照约定保密甲方提供的患者个人信息。解决办法：甲方可以要求乙方支付违约金，并有权解除合同。五、所有应用场景：1.甲方需要查询并获取患者病历信息。2.甲方需要乙方提供病历查询服

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