甲状腺结节诊治指南

甲状腺结节诊治指南汇报时间：20XX汇报人：前言2011年4月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》历时1年多，2012年8月8日发布前言四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节诊断治疗的实践经验充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华目前四个学科都能够接受和认可的《指南》实用性、公认性、先进性、时效性前言内容包括：甲状腺结节的良恶性鉴别细针穿刺活检（FNAB）结果判定甲状腺结节手术治疗的适应证

共16个问题、23条推荐建议指南编写依据以2009年甲状腺学会（ATA）的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》为蓝本参考2010年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）《甲状腺癌诊治和随访指南》参考2010年临床内分泌医师协会（AACE）/意大利临床内分泌医师协会（AME）/欧洲甲状腺学会（ETA）《甲状腺结节诊治指南》等权威文献能够反映本领域的最新进展和普遍共识推荐分级强度分级推荐强度涵义A强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C推荐。基于专家意见D反对推荐。基于专家意见E反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利F强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利I不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判病因及分类增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节良性肿瘤恶性肿瘤囊肿炎症性结节问题1.甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”问题2.甲状腺结节的患病率一般人群中甲状腺结节的患病率触诊:3%-7%高分辨率B超:20%-76%尸检:约50%女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高人一生中发生甲状腺结节的危险性为15%绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5-15%问题3.甲状腺结节的评估要点良恶性甲状腺结节的临床处理不同对患者生存质量（qualityoflife,QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。推荐1-1：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别（推荐级别A）问题4.甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现压迫症状声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。下述病史和体格检查结果是

甲状腺癌的危险因素①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史；④男性；⑤结节生长迅速；⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变；⑦伴吞咽困难或呼吸困难；⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。问题5.甲状腺结节的实验室检查所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，恶性的比例低于TSH水平正常或升高者。甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白。多种甲状腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct>100pg/mL提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断MTC的特异性较低，因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。推荐1-2：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平（推荐级别A）推荐1-3：不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别F）推荐1-4：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测（推荐级别I）问题6.超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法对触诊怀疑，或是在X线、CT、磁共振或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点触诊与甲状腺超声检查比较通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节超声检查在甲状腺结节评估中的作用某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大①实性低回声结节；②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。如淋巴结呈圆形边界不规则或模糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征：微小钙化结节边缘不规则结节内血流信号紊乱评价：三个特征特异性高，均达到>80%，但敏感性较低，29%-77.5%单独一项特征不足以诊断恶性病变如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位（粗大钙化）甲状腺实性占位（微小钙化）推荐1-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别A）推荐1-6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别C）问题7.甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径>1cm的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc（高锝）核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（FNAB）。热结节10%甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织推荐1-7：直径>1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。（推荐级别A）问题8.其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查——显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。以免影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗，18F-FDG（2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖）PET显像18F-FDGPET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态并非所有的甲状腺恶性结节18F-FDGPET都是阳性（敏感性）某些良性结节也会摄取18F-FDG（特异性）因此，单纯依靠18F-FDGPET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性推荐1-8：不建议将CT、MRI和18F-FDGPET作为评估甲状腺结节的常规检查。（推荐级别E）问题9.细针穿刺抽吸活检（FNAB）在甲状腺结节评估中的作用FNAB诊断甲状腺癌敏感度83%（65-98%）特异度92%（72-100%）阳性预测率75%（50-96%）假阴性率5%（1-11%）假阳性率5%（0-7%）FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案诊断试验的评价灵敏度(Sn)：诊断试验阳性的病例占全部病例的比例，也称为真阳性率。是将实际有病的人正确地判为患者的能力。Sn=a/(a+c)特异度(Sp)：诊断试验阴性的受试者占全部无病受试者的比例，也称为真阴性率。是将实际无病的人正确地判为非患者的能力。Sp=d/(b+d)阳性预测值(+Pv)：是指筛检试验阳性者正确判断患目标疾病的百分比。即如果诊断试验阳性，试验本身正确的概率。+Pv=a/(a+b)*100%特异度越高，阳性预测值越高。患病率越高，阳性预测值越高。细针穿刺抽吸活检（FNAB）凡直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查但在下述情况下，FNAB不作为常规：①核素显像为有自主摄取功能的“热结节”②超声提示为纯囊性的结节③超声影像已高度怀疑为恶性的结节细针穿刺抽吸活检（FNAB）直径<1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET显像阳性；⑥伴血清Ct水平异常升高。细针穿刺抽吸活检（FNAB）与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。细针穿刺抽吸活检结果判定FNAB结果结节为恶性的可能性可能的病变类型取材无法诊断或不满意1-4%细胞成分太少或仅为炎性成分良性0-3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变等不确定5-30%细胞增生较活跃或滤泡性病变可疑恶性60-75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性97-99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤推荐1-9：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。（推荐级别A）推荐1-10：超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。（推荐级别B）问题10.协助评估良恶性的其他方法前瞻性研究证实：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测，例如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌（PTC）的诊断和临床预后预测，便于制定个体化的诊治方案。推荐1-11：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。（推荐级别C）判断甲状腺结节良恶性时须注意结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见结节的良、恶性与结节是否可触及无关结节的良、恶性与结节单发或多发无关结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关问题11.甲状腺结节的随访对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔6-12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者）还需随访甲状腺功能。甲状腺结节的随访如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。“明显生长”指结节体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%（并且超过2mm），这时有FNAB的适应证；对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。推荐1-12：多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。（推荐级别C）推荐1-13：体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。（推荐级别B）问题12.良性甲状腺结节的治疗方法多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘（RAI）即131I治疗，或者其他治疗手段。问题13.良性甲状腺结节的手术治疗下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。推荐1-14：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。（推荐级别B）推荐1-15：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。（推荐级别A）推荐1-16：良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。（推荐级别E）问题14.良性甲状腺结节的非手术治疗TSH抑制治疗：TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用如要使用，目标为TSH部分抑制（正常值下限）良性甲状腺结节的非手术治疗131I治疗：主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予131I治疗或采取其他治疗方法131I治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加良性甲状腺结节的非手术治疗其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括：超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）经皮激光消融术（PLA）经皮射频消融（RFA）

PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。采用这些方法治疗前，必须排除恶性结节的可能性。推荐1-17：不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、PEI、PLA和RFA。（推荐级别E）推荐1-18：131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。（推荐级别A）推荐1-19：如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。（推荐级别B）推荐1-20：131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。（推荐级别A）问题15.儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的患病率低于成人。儿童（触诊诊断）甲状腺结节的患病率约为2%，年发病率约7‰。国内报道儿童（超声诊断）甲状腺结节的患病率为7.04%，多发结节占66.7%，男女比为1:1.4。儿童的甲状腺恶性结节多为DTC（分化型甲状腺癌），另有约5%为MTC（甲状腺髓样癌）。10岁以上的患儿中，女性甲状腺癌的发病率高于男性。儿童甲状腺结节的处理对儿童甲状腺结节的评估，包括病史采集、体格检查、实验室指标检测、影像学检查和FNAB，均与成年患者基本相同。FNAB诊断儿童甲状腺癌的敏感性为86-100%，特异性为65-90%。对儿童甲状腺结节的治疗，也与成年患者基本相同。手术是儿童甲状腺恶性/可疑恶性结节的主要治疗手段。在下述几个方面与成年患者有所不同：①慎行颈部CT检查，因为大剂量的放射线暴露可能增加儿童甲状腺结节的恶变几率。②儿童甲状腺结节中，恶性结节的比例高于成人，可高达20%左右[38]，经甲状腺核素显像证实的“热结节”也存在恶性风险。因此，对儿童的“热结节”要进一步评估。③儿童的恶性结节通常为多病灶，且伴有淋巴结转移、甚至远处转移的几率更高[39,40]。因此，较大比例的DTC患儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术、术后进行131I治疗。④甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测[41]。突变阳性者，MTC发病率显著增高。此类患者应行预防性全甲状腺切除，切除的年龄视MTC发病风险的高低（根据RET基因突变位点评估）而定。⑤儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移，仍有较好的预后[39,40]。DTC的长期生存率超过90%；MTC的5年和15年生存率均超过85%，但30年生存率较低（约15%）。儿童甲状腺癌的复发率约为10-35%。推荐1-21：对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。（推荐级别A）推荐1-22：儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估。（推荐级别B）推荐1-23：甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。（推荐级别A）问题16.妊娠妇女甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行恶性结节手术时间：在妊娠的3-6个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行成人甲状腺结节的临床评估和处理流程病例讨论病例女性，65岁体检触诊发现甲状腺右叶结节，直径1.0cm，质中，活动可，无压痛下一步的处理？我们最关注的问题结节的性质及病因良性or恶性甲状腺的功能状态

问诊重点关注：年龄性别结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状头颈部放射线检查治疗史家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型等碘的摄入情况局部症状压迫气管：呼吸困难，颈部过伸或仰卧明显压迫食管：吞咽困难压迫喉返神经：声音嘶哑压迫上腔静脉：见于胸骨后甲状腺肿的患者—上腔静脉综合症甲状腺功能异常的相关症状一般状况循环消化神经精神运动骨骼生殖询问病史的结果无甲状腺恶性疾病的高危因素无特殊的家族遗传疾病史无甲状腺功能异常的相应临床表现体格检查（1）应重点关注：(甲状腺本身）结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。患者的结果：甲状腺Ⅱ度大，质地偏韧，表面不平右叶可及Ф1cm左右质中结节、无压痛、活动可局部淋巴结未触及肿大体格检查(2)全身状况有无特殊的面容皮肤的弹性、湿度声音是否嘶哑血压、心率水肿等辅助检查化验检查甲状腺功能检查：正常TPO-Ab、TG-Ab：弱阳性

辅助检查影像学B超：发现甲状腺结节的敏感性最高结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况

注意：不同检查方法结果可能有差异不同检查方法甲状腺结节表现不同触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域不同检查方法结节发现情况不一致查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示查体未触到结节，但超声检查发现结节查体触到单个结节，但超声检查提示多个结节B超结果甲状腺增大，右叶6*4*2.5cm、左叶5*4*2cm、峡部厚2cm(正常4*2*2)甲状腺实质内可见多个大小不等的实性结节，最大者位于甲状腺右叶，大小约1.3×1.0cm，边界清晰，结节内均未见明显钙化，Doppler于其内可探及少量血流。双侧颈部淋巴结未见明显肿大。辅助检查CT是否需要？评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是对于发现胸骨后甲状腺肿有特殊诊断价值。辅助检查核素检查是否需要主要适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”或转移灶热结节10%辅助检查细针穿刺细胞学检查凡直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法怀疑恶性变者均应进行FNAB是否有“恶性”的提示结节的良恶性与结节的大小无关结节是否可触及无关结节单发或多发无关结节是否合并囊性变无关是否有“恶性”的提示病史查体B超结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉伴颈部淋巴结肿大，特别是淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱结节本身的特征微小钙化边缘不规则血流信号紊乱低回声结节临床诊断是否明确甲状腺多发结节无高功能的表现甲状腺自身免疫抗体弱阳性甲状腺细针穿刺细胞学检查甲状腺结节应进行甲状腺细针穿刺病理学检查明确甲状腺结节的性质指导进一步的治疗最终诊断结节性甲状腺肿进一步的治疗不需要特殊药物治疗（良性结节的处理）定期随诊风险在于：多结节性甲状腺肿伴甲亢恶性变压迫症状什么情况下需要手术甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAB提示可疑性癌变甲状腺结节穿刺细胞学检查可确诊(85%)不能确诊(15%)良性恶性可疑随访手术重复穿刺可确诊(50%)不能确诊(50%)超声引导下再次穿刺可确诊(90%)不能确诊(10%)无危险因素有危险因素随访手术细针穿刺细胞学检查流程感谢您的聆听观看Thankyousomuchforwatchingandlistening汇报时间：20XX汇报人：甲状腺肿瘤护理汇报人：分层培训N0-N1了解疾病临床表现，观察要点，护理措施。N2掌握疾病发病原因，临床表现，观察要点，护理措施。N3-N4对疾病知识做到全面掌握。甲状腺肿瘤概述甲状腺肿瘤属于内分泌系统肿瘤的一种，临床上较为多见，一般人群通过触诊检查出甲状腺结节的比率3%-7%，借助超声检查出率可达20%-76%。女性发病率明显高于男性，男女发病比率1：4，发病年龄30-24多见。大多数甲状腺结节是良性，其中临床最常见结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤。5%-15%为恶性，即甲状腺癌。常见甲状腺癌有以下几种分类：1）乳头状癌2）滤泡癌3）髓样癌4）未分化癌。其中乳头状癌和滤泡癌属于分化型甲状腺癌，髓样癌属于低分化型。甲状腺的生理功能甲状腺有合成，储存和分泌甲状腺激素的功能甲状腺激素的生理功能主要为1)促进新产代谢，增加产热2)促进生长发育3)提高中枢神经系统的兴奋性甲状腺疾病分类1.单纯甲状腺肿：弥漫性；结节性2.甲状腺机能亢进症：原发性（弥漫性）；继发性（结节性）；高功能腺瘤3.甲状腺功能减退4.甲状腺炎症：急性(化脓性）；亚急性（非化脓性）；慢性淋巴细胞性：桥本（本病的特点是血中可检出高效价的抗甲状腺抗体，因此认为是一种自身免疫性疾病）；纤维性：木样5.甲状腺肿瘤甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度

临床知识回顾病因1.甲状腺素原料(碘)的摄入异常碘是人体的必需元素，但在碘不足或过量时，都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变。2.内分泌紊乱，甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关系密切，有人认为促甲状腺激素(TSH)长期刺激，能促使甲状腺增生，形成结节，甚至演变为恶性肿瘤。临床知识回顾3.放射性物质影响已经证明头颈部外放射是甲状腺瘤的重要致病因素，特别是儿童。4.遗传因素甲状腺瘤的发生可能与遗传因素有关，此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出5%～10%的髓样癌患者具有阳性家族史。临床知识回顾甲状腺肿瘤的辅助检查1、甲状腺超声波检查：B超可以明显辨别甲状腺肿块属于囊性或实质性，彩色B超还可以观察肿块的血流情况。2、甲状腺吸131碘率测定：无论良、恶性肿瘤，甲状腺吸131碘率多为正常，功能自主性甲状腺腺瘤可以偏高。3、甲状腺核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节或温结节，甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节，一般轮廓清晰，边界规则。4、颈部X线检查：当甲状腺肿瘤巨大时，可见气管受压或移位，部分瘤体内可见钙化影像。5、病理检查：有助于甲状腺肿瘤病理性质的确定。甲状腺肿瘤的辅助检查甲状腺肿瘤的临床表现颈前肿块：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征，也是诊断本病的主要依据。甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖等症状。局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫症状，压迫声带麻痹可致声音嘶哑；病史介绍患者：XXX女37岁甲状腺肿物主诉：反复颈部疼痛不适1年测T36.9℃P82次/分R21次/分Bp126/89mmHg专科情况:颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，右侧甲状腺区域可触及一大小约2X1cm质软肿块，边界尚清楚，活动度差，压痛不明显，随吞咽上下活动，表皮无红肿，无破溃，余甲状腺未触及异常，未闻及血管杂音。颈部双侧可触及一约2X1cm肿大淋巴结，质软，活动度可，无明显压痛。停经4月余，患者自诉“怀孕”，拟择期行“人工流产”。辅助检查颈部B超提示：右侧甲状腺实性肿物并钙化。双侧颈部淋巴结肿大。手术记录患者于20xx年x月x日17:10入手术室在全麻下行甲状腺次全切除术，19:20回病房，麻醉已清醒，切口无渗血，测T36.1℃P80次/分R20次/分Bp147/99mmHg。一根颈部引流管接负压引流球，尿管接无菌引流袋，测BP、Pqh。今日术后第一天，患者无不适停吸氧,停测BP.Pqh，切口无渗血。术中病理科医师会诊后，由于肿物为钙化斑块，无法行冰冻病理检查，与家属沟通后，决定行术后常规病理检查，结果现未回。甲状腺次全切除术切除的范围包括：病变的腺叶（左或右）加甲状腺的岬部.甲状腺全切得切除范围包括：两侧腺叶加岬部加颈部淋巴结清扫.范围最大.生活护理：术后注意甲状腺功能,定期最功能测定,决定是否需终生服药,或者内分泌治疗.次全切指切除甲状腺的99%，留下1%。全切指全部切除甲状腺，术后靠服用甲状腺激素维持正常需要

术前健康教育

手术前2天需要练习头颈过伸位，目的是可提高对手术体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕,头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习1.5---2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。病人术前准备1.备皮清除手术区域汗毛，减少伤口感染机会。2.药物过敏试验，为术后用药起指导作用3.术前10小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息。4.术前练习床上排尿排便5.术日晨更换病号服，取下首饰，并排空膀胱术后护理采取半卧位，有利于呼吸及引流切开内积血。术毕6小时给于持续低流量吸氧3L/分，心电监护监测生命体征病情平稳后，6小时后口饮少量温凉水，未诉不适，鼓励进便于吞咽的流食，食物以温凉为主，可食冷饮，禁食过热的食物，防止伤口出血，术后2天，病人克服吞咽不适的困难，逐步过渡为稀软的半流质，软饭等。术后护理术后活动时避免颈部过度伸展引起牵拉痛或过度弯曲压迫气管。起立时，用手托住头部，以防伤口缝线牵拉引起疼痛，活动时头部应慢，不应快速头部运动。术后如发现口周，四肢感觉异常发麻，震颤抽搐；颈部发胀，有压迫感，呼吸困难，渗血过多；声音改变，嘶哑，失声等应及时通知医生。常见并发症及护理一、呼吸困难和窒息：原因：①切口内出血。②喉头水肿。③气管塌陷。④痰液阻塞。⑤双侧喉返神经损伤。临床表现：术后48小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息。护理措施：床头备气管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用常见并发症及护理二、喉返神经损伤：临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤3～6个月内可逐渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。护理措施：做好解释工作；给促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。常见并发症及护理三、喉上神经损伤：临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易误咽发生呛咳。护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。常见并发症及护理四、手足抽搐：术后1～3日出现症状。临床表现：轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。护理措施：限制高磷食物；轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3、二氢速固醇；抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。常见并发症及护理五、甲状腺危象临床表现：术后12～36小时内，出现高热、脉细速（>120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。护理措施：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6h内应将体温控制在38.5℃以下，若体温超过38.5℃、脉搏＞120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等出院指导伤口出现红，肿，热，痛，渗液，应及时就医。拆线2周后进行颈部前后左右活动，可防止疤痕收缩。应食用低热量的食物，禁止食用辣椒，生姜，酒等刺激性食物。定期复查。 甲状腺手术病人护理1.恐惧：护理诊断/相关因素（1）对自身疾病认识不够（2）害怕检查、治疗（3）环境改变（4）对手术效果有顾虑。（5）担心腹中胎儿有关预期目标（1）恐惧感消（2）适应病房环境（3）积极配合术前治疗、护理（4）对手术后树立良好的信心。护理措施（1）与病人亲切交谈，使病人放心，以消除病人的不满和烦躁（2）提供安静舒适的环境，避免刺激（3）说明手术的安全性及必要性，树立信心（4）过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂（5）指导病人掌握消除恐惧的方法等（6）必要时请妇产科医师会诊。甲状腺手术病人护理2.营养失调：护理诊断/相关因素与甲状腺素分泌过多，高代谢有关。预期目标（1）体重稳定或增加（2）血生化检查正常（3）伤口按期愈合。护理措施（1）给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，宜少量多餐，均衡进食（2）术后给予温热或凉的流质、半流质饮食（3）按医嘱给予抗甲状腺药物和碘剂，以降低其代谢率，减少消耗。甲状腺手术病人护理3.疼痛：护理诊