妊娠期高血压

妊娠期高血压疾病汇报人：xxx01概况02高危因素03病因学说04分类与临床表现05诊断06检查07治疗口目

录01概况□口概况·是妊娠和高血压并存的一组疾病。·发病率：中国9.4%。·包括妊娠高血压、先兆子痫、子痫、慢性高血压并发先兆子痫和慢性高

血压并发妊娠。02高危因素□口高危因素·初孕年龄(小于18岁或大于40岁)

·子痫前期病史·抗磷脂抗体阳性·高血压，慢性肾炎，糖尿病·初次产检BMI≥35kg/m2·本次妊娠为多胎妊娠，首次怀孕，妊娠间隔

≥10年·孕早期收缩压≥130mmHg

或舒张压≥80mmHg03病因学说□病因学说·免疫机制·

胎盘浅着床·

血管内皮细胞受损·

遗传因素·

营养缺乏·胰岛素抵抗口免疫机制·

妊娠被认为是一次成

功的同种异体移植而胎儿在妊娠期未被

排斥的原因是胎盘的

免疫屏障功能，胎膜

细胞对NK

细胞对胎儿

损伤的抑制作用，以

及母体内免疫抑制细

胞和免疫抑制剂的作

用。·同种异体抗原超负荷，

·母胎免疫平衡失调、封闭抗体产生不足·

蜕膜细胞对NK

细胞的抑制作用减弱·患者夫妇、母婴HLA-DR4出现频率高于正常，

夫妇HLA

共享亦显著增

加·-----炎症免疫反应过度激活现象·子宫螺旋小动脉重铸不足---滋养

细胞浸润过浅，只

有蜕膜层血管重铸·胎盘血流量减少·子宫胎盘高阻力循环胎盘浅着床口血管内皮细胞受损·细胞毒性物质和炎性介质引起血管内皮损伤·血管内皮细胞受损是子痫前期的基本病理变化·扩血管物质(NO,

前列环素)合成减少，缩血管物质(内皮素，血栓素A2)

合成增加，促进血管痉挛·激活血小板和凝血因子，加重子痫前期高凝状态

口发病机制◆两阶段学说◆第一阶段：子宫螺旋动脉滋养细胞重铸

障碍，胎盘缺血，缺氧，释放胎盘因子(临床前期)

第二阶段：胎盘因子进入母体血液循环，

促进系统性炎症反应的激活及血管内

皮损伤(子痫前期，子痫临床症状)口病理生理变化及对母儿的影响脑：缺血、水肿、出血，微血管内血栓形成，脑溢血。心血管：心血管处于低排高阻状态；心肌缺血、间质水肿，出血及坏死，肺水肿，甚至心衰。血液：(1)血液浓缩；(2)高凝状态。口病理生理变化及对母儿的影响·肾肾小球小动脉狭窄、梗死。蛋白尿的多少标致着疾病的严重程度。血浆尿酸、肌酐升高。·肝肝内小动脉痉挛-扩张松弛，肝细胞缺血坏死。肝功异常。·内分泌及代谢钠潴留，酸中毒。病理生理变化及对母儿的影响·胎盘：绒毛浅着床、血管痉挛致胎盘灌注下降、血管内皮损伤血浆成分及脂

质蓄积致血管硬化胎盘功能下降FGR、胎窘；若胎盘血管床破裂胎盘早剥。04分类与临床表

现□分类与临床表现◆妊娠期高血压BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白(-);患者可伴有

上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊分类与临床表现◆子痫前期◆轻度◆BP≥140和(或)90mmHg,

孕20周以后出

现

；◆尿蛋白≥300mg/24h

或

(

+)

。◆可伴有上腹部不适、头痛等症状。重度一出现下述任一不良情况可诊断·血压持续升高：收缩压≥160mmHg

和或舒张压≥110mmHg·蛋白尿≥5.0g/24h

或随机蛋白尿≥(+++)·

持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状·

持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状·

肝脏功能异常：肝酶ALT

或AST水平升高·

肾功能异常：少尿(24小时尿量<400ml

或每小时尿量<17ml)或血肌酐>106umol/I·

低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液·血液系统异常；血小板持续性下降并低于100x109/L;血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH

升高·

心力衰竭、肺水肿·

胎儿生长受限或羊水过少(与ACOG

不同)·早发型即34周以前发病□分类与临床表现◆子痫_子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释(产

前产后均可发生)◆慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h;高血压孕妇

孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100*109

/L◆妊娠合

≥性14

/

0

mHg,

孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后，妊娠期无明显加重m压05诊断□诊断病史：详细询问患者有无本病的高危因素及以上临床表现。口诊断主要临床表现：高血压：同一手臂，两次以上，间4小

时蛋白尿：尿常规、24小时尿蛋白定量、

尿蛋白/尿肌酐比值水肿：低蛋白血症自觉症状：抽搐与昏迷：06检查□辅助检查1.妊娠期高血压应定期进行以下常规检查：①血常规；

②尿常规；

③肝功能；

④血脂；⑤肾功能；

⑥心电图；

⑦B超。辅助检查2.子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增

加以下有关的检查项目：①眼底检查；②凝血功能；③血电解质；④超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；

⑤动脉血气分析；⑥心脏彩超及心功能测定；⑦超声检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数；⑧必要时头颅CT或MRI检查口鉴别诊断·妊娠高血压疾病应与妊娠合并原发性高血压或慢性肾炎相鉴别。·子痫应与癫痫、脑溢血、癔病、糖尿病所致的酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血

糖昏迷相鉴别。口预测1.高危因素2.生化指标：可溶性络氨酸激酶1,胎盘生长因子，胎盘蛋白13,妊娠相关血浆

蛋白A3.物理指标(子宫动脉多普勒PI)4.联合预测口预防·适当锻炼·合理饮食·补

钙

(

>

1g/d)·阿司匹林抗凝治疗07治疗□治疗·妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围产期病率和死亡率，改善母婴预后。·治疗基本原则：妊娠期高血压应休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗：子痫前期应镇静，解痉，有指征的降压、利尿，密

切监测母胎情况，适时终止妊娠；子痫应控制抽搐，病情稳定后

终止妊娠·应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。评估与监测评估和监测的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早

治，避免不良临床结局发生基本检查：了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。检查血压、

血，尿常规。体重指数、尿量、胎心、胎动、胎心监护。孕妇特殊检查：包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查。胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况、B

超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等一般治疗1.地点：妊娠高血压患者可以在家或在医院接受治疗。轻度子痫前期应住院评估，以决定是

否住院治疗。重度子痫前期和子痫患者应住

院治疗。2.

休息与饮食：注意休息，侧卧。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息，以保证充

足的蛋白质和热量。但不建议限制盐摄入量3.

镇静：为保证充足的睡眠，必要时可在睡前口服2

.5至5毫克地西泮。降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎

并发症收缩压≥160mmHg

和(或)舒张压≥110mmHg

的高血压孕妇应降压

治

疗目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155

mmHg,舒张压应控制在80-105mmHg孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139

mmHg,舒张压应控制在80-89mmHg降压过程力求下降平稳，不可波动过大，具血压不可低于130/80mmHg,

以保证子宫胎盘血流灌注。降压治疗降压治疗常用的口服降压药物常用有：拉贝洛尔(I-A)

、

硝苯地平短效(I-A)或缓释片(I-B)。如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔(I-A)、

尼卡地平、酚妥拉明(Ⅱ-3B)。孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(Ⅲ-B)。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(I-D)。硫酸镁不可作为降压药使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(Ⅱ-2E)。1.拉贝洛尔：a、β肾上腺素能受体阻滞剂。用法：50mg~150mg

口服，3～~4次/天。静脉注射：初始剂量20mg,10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg,

直至血压被控制，每天最大总剂量220mg。

静脉滴注：50mg～100mg

加

入

5

%GS250ml～500ml,根据血压调整滴速，待血压稳定后

改口服。2.硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：5mg~10mg

口服，3～4次/天，24h总量不超过60mg。

紧急时舌下

含服i0mg,起效快，但不推荐常规使用。3.尼莫地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。可选择性扩张脑血

管。用法：20mg～60mg

口服，2～3次/天；静脉滴注：20mg～40mg

加入5%葡萄糖溶液250ml,每天总量不超过

360mg.4.尼卡地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量20～40mg

tid。静脉滴注1mg/h

起，根据血压变化每10分钟调整剂量。口降压治疗5.酚妥拉明：α肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10mg～20mg

溶入5%GS100ml～200ml,以10μg/min

静脉滴注。必要时根据降压效果调整。6.甲基多巴：中枢性肾上腺素能神经阻滞剂。用法：250mg

口服，每日3次，以后根据病情酌情增减，最高不超过2g/日。7.硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量5~10μg/min

静脉滴注，每5～10分钟增加滴速至维持剂量20-50μg/min.8.硝普钠：强效血管扩张剂。通过胎盘，代谢产物(氰化物)对胎儿有毒性作用，不宜妊娠期使用。用法：50mg

加入5%GS500ml按0.5～0.8μg/kg/min

静脉缓滴。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4小时。口

降压治疗硫酸镁预防子痫·硫酸镁是子痫治疗的一线药物(I-A);·也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药(I-A);·硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物(I-A)。·除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类(如地西泮)用于子痫的预防或治疗。·对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁(I-C);硫酸镁预防子痫作用机制(

1

)

由

于Mg++能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断N-M

间的传导，从而使骨骼肌松弛，敌可较好的预防和控制子痫。(2),Mg

++

可使血管内皮合成前列环素增多，并使血浆内皮素降

低，血管扩张，解除痉挛，血压下降，镁依赖的ATP

酶恢复功能有利于钠泵运转，达到消除脑永肿，降低中枢神经细胞兴奋性、制

止抽搐的目的。(3)Mg++,通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛，减少血管内皮细胞受损(4)镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢硫酸镁预防子痫·用药指征·控制子痫抽搐及防止抽搐·预防重度子痫前期发展成子痫·子痫前期临产前用药预防抽搐·用药方案·静脉给药结合肌肉注射·

(1)控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5～5g,溶

于10%GS

20ml静推(15～20分钟),或者5%GS

100ml快速静滴，

继而1～2g/小时静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改

为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%

利多卡因2ml

臀部肌

内注射。24小时硫酸镁总量25～30g(I-A)。·(2)预防子痫发作(适用于子痫前期和子痫发作后):负荷剂量

和维持剂量与控制子痫的剂量相同。用药时间的长短取决于病

情的需要。

一般每日静脉滴注6～12小时，24小时总量不超过

25g。

用药期间每天评估病情变化，决定是否继续用药。口硫酸镁预防子痫毒性反应：硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危

及生命。中毒现象首先为膝反射消失，随着血镁溶度

增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。注意事项：定时检查膝反射，膝反射必须存在呼吸每分钟不少于16次尿量每24小时不少于600ml,

每小时不少于25ml治疗时须备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10%

葡萄糖酸钙10ml有条件时监测血镁浓度重度子痫前期产后继续使用硫酸镁24-48小时预防产后子痫硫酸镁预防子痫应用镇静药物的目的是缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫(Ⅲ-B)。1.地西泮(Diazepam):口服2.5～5.0mg,

每日2～3次，或睡前服用。可以缓解患者的精神紧张、失眠等症状，保证患者得到充分的休息。地西泮10mg

肌肉注射或静脉注射(>2分钟)可用于控制子痫发作和再惊厥。2.苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/次，3次/日。肌肉注射0.1g可控制子痫。3.冬眠合剂：冬眠合剂由三种药物组成：氯丙嗪(50mg)、

哌替啶(哌替啶，100mg)和异丙嗪(50mg)

。

它可以抑制中枢神经系统，有助于缓解痉挛

和降低血压。,治子痫惊风。通常取用量的1/3～1/2肌注，或将一半加入

5%葡萄糖溶液250ml

中静脉滴注。由于氯丙嗪可引起血压急剧下降，肾和胎

盘血流量减少，并对母体和胎儿肝脏造成一定损害，因此只宜用于硫酸镁治疗

效果不佳的患者。镇静药物的应用子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿(Ⅱ-1B),

不推荐扩

容治疗(I-E)。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生如肺

水肿，脑水肿等。严重低蛋白血症有腹腔积液者应补充白蛋白后再用利尿剂子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米(I-D)有指征者利尿治疗口利尿药物的选择仅用于全身水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多和潜在肺水肿的患者。呋塞米：利尿作用快而强。

对脑水肿、无尿或少尿患者有显着疗效。与洋地黄类药物合用，对控制妊娠高血压综合征引起的心力衰竭、肺水肿有良好的效果。

常用剂量：20-40mg

静脉注射。注意本药具有较强的钠、钾排泄作用。利尿药物的选择·

甘露醇：

为渗透性利尿剂。由肾小球滤过，极少由肾小管再吸收，排出时带有大量水分，同时丢失离子而出现低钠血

症。心衰或潜在心衰时禁用。重症患者，若有肾功能不

全，出现少尿、无尿、或需降低颅压时，应用甘露醇可取得一定效果。促胎肺成熟·胎龄小于34周且预计1周内分娩的子痫前期患者应接受糖皮质激素治疗以促进胎肺成熟(I-A)。用法：地塞米松5mg,

肌内注射，每12小时一次，连续2

天；或倍他米松12mg,肌内注射，每日1次，连续2天；或羊膜腔注射地塞米松10毫克一次。目前没有足够的证据证明地塞米松、倍他米松以及不同给药方式在促进胎肺成熟方面的优缺点。不建议重复和多个疗程的产前给药。有宫内感染临床证据的患者禁止使用糖皮质激素。口分娩时机和方式·子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终

止妊娠是唯一有效的治疗措施!终止妊娠时机：(1)患有妊娠期高血压和轻度子痫前期的孕妇可以等到怀孕37周后

(2)重度子痫前期患者：对于怀孕不满26周且治疗后病情不稳定者，建议终止妊娠。妊娠26～28周是否可以期待治疗，根据母婴情况以及当地围产期母婴诊治

能

力

而

定

。留孺猫路惹糖踪窘静零潜痛设转省器厚章堂兜琵力妊娠37周后出现严重子痫前期应终止妊娠。(3)子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。分娩时机和方式>

对

于

怀

3

4

周

的

患

者

，

待

胎

儿

成

熟

后

可

考

虑

终

止

姓

娠。分娩时机和方式终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产(Ⅱ-2B)

。但如果不能短时间

内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。分娩时机和方式分娩期间注意事项：①注意观察自觉症状变化；②监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤160/110

mmHg(Ⅱ-2B)③监测胎心④积极预防产后出血(I

-A)⑤产时不可使用任何麦角新碱类药物(Ⅱ-3D)。子痫处理：子痫为妊娠高血压疾病最严重阶段，母儿死亡率均

明显增高。原则：控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒、控制血压、抽

搐控制后终止妊娠1.一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循

环功能稳定，密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。

避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。2.控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。当患

者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西

泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐(I-E)。_子痫患者产后需继续

应用硫酸镁24～48小时，至少住院密切观察4天。3.控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续≥160mmHg,舒张压≥1i0