医疗转院请求书

医疗转院请求书合同编号：__________甲方（转出医院）：__________地址：__________联系人：__________联系电话：__________乙方（转入医院）：__________地址：__________联系人：__________联系电话：__________鉴于甲方是一家具备合法医疗机构执业许可证的医院，乙方是一家具备合法医疗机构执业许可证的医院，甲方向乙方提出医疗转院请求，甲乙双方经充分协商，达成如下协议：一、转院条件1.甲方患者__________（患者姓名），性别__________，年龄__________，身份证号码__________，因__________（疾病名称）需要转院至乙方进行治疗。2.甲方应向乙方提供患者的病历资料、诊断证明及转院原因等必要信息。3.乙方应根据患者的病情及转院原因，决定是否接受患者转院请求。二、转院程序1.甲方应向乙方提交书面转院请求，并提供患者的病历资料、诊断证明等必要文件。2.乙方接到转院请求后，应在__________（时间内）对患者的病情进行评估，并决定是否接受转院。3.如乙方同意接收患者，应向甲方出具接收证明，并告知甲方患者转入后的治疗方案及注意事项。4.甲方应协助患者及家属办理转院手续，确保患者顺利转入乙方。三、转院期间责任1.甲方应确保患者在转院过程中的安全，避免患者病情恶化。2.乙方应接收患者后，立即对患者进行救治，并按照原诊断方案继续治疗。3.转院期间，甲方应协助乙方了解患者病情变化，共同商讨治疗方案。四、转院后责任1.乙方应承担患者在转院后的治疗责任，确保患者得到及时、有效的治疗。2.甲方应对患者在转院前的治疗情况负责，并协助乙方了解患者病史。3.转院后，甲方应定期了解患者病情，与乙方共同关注患者康复情况。五、其他事项1.甲乙双方应遵守国家有关医疗转院的法律法规，共同保障患者权益。2.甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方医疗机构执业许可证复印件2.乙方医疗机构执业许可证复印件3.患者病历资料4.诊断证明5.转院请求书面文件6.转院接收证明7.治疗方案及注意事项告知书二、违约行为及认定：1.甲方未按约定时间提供患者病历资料、诊断证明等必要文件，导致乙方无法及时评估转院请求。2.乙方未在约定时间内对患者的病情进行评估，并决定是否接受转院。3.甲方在转院过程中未确保患者安全，导致患者病情恶化。4.乙方未按原诊断方案继续治疗，导致患者治疗效果不佳。5.甲方未定期了解患者病情，与乙方共同关注患者康复情况。三、法律名词及解释：1.医疗机构执业许可证：指国家卫生健康行政部门颁发的，允许医疗机构开展医疗活动的合法证件。2.医疗转院：指患者在治疗过程中，由原就诊医院转到另一家医疗机构继续治疗的行为。3.转院请求：指甲方医院向乙方医院提出的，关于将患者转院至乙方进行治疗的书面申请。4.违约行为：指合同各方在履行合同过程中，未按照约定履行义务的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未按时提供必要文件，乙方可以要求甲方在规定时间内补交相关资料，影响转院时间的，双方协商解决。2.乙方评估时间过长，甲方可以催促乙方加快评估速度，确有急症的，双方可协商提前转院。3.甲方未确保患者安全，乙方应立即采取措施保障患者权益，并向甲方提出书面抗议。4.乙方未按原诊断方案治疗，甲方可以要求乙方改正，并追究其相应责任。5.甲方未定期了解患者病情，乙方应主动向甲方通报患者康复情况，共同关注患者病情。五、所有应用场景：1.患者因疾病需要，在原就诊医院无法继续治疗时。2.患者在原就诊医院治疗效果不佳，寻求更优质