代表查询病历的委托书样本

代表查询病历的委托书样本合同编号：__________合同各方信息：甲方：（姓名/公司名称）地址：联系电话：联系人：乙方：（姓名/公司名称）地址：联系电话：联系人：鉴于甲方需要查询特定的病历信息，且乙方具备查询此类病历信息的能力，为确保双方的权利和义务，经甲乙双方友好协商，特订立本合同，共同遵照执行。第一条委托内容1.1甲方委托乙方查询关于（患者姓名）的病历信息，包括但不限于诊断、治疗、检查、用药等相关资料。1.2乙方应按照甲方的要求，及时、准确、完整地提供查询结果。第二条查询条件2.1乙方应确保查询病历的信息真实、合法、有效。2.2乙方应保证查询过程符合相关法律法规及医疗行业规定。2.3乙方应保证对查询结果保密，不得泄露给第三方。第三条查询期限3.1乙方自收到甲方委托之日起，应在（具体天数）内完成查询工作。3.2乙方如遇到不可抗力等特殊情况，可申请延长查询期限，但应提前通知甲方。第四条费用及支付4.1双方确认，乙方完成查询工作后，甲方应支付乙方查询费用，总计为人民币（金额）。4.2甲方支付乙方查询费用，应通过银行转账方式，将款项支付至乙方指定的账户。4.3乙方开具正规发票，甲方按约定时间予以报销。第五条保密条款5.1乙方应对在查询过程中获取的甲方及患者隐私信息予以保密，不得向任何第三方泄露。5.2乙方违反保密义务的，应承担相应的法律责任。第六条违约责任6.1乙方未按照约定时间完成查询工作的，应按照违约天数向甲方支付违约金，违约金计算方式为：违约金=查询费用×违约天数。6.2乙方违反保密义务的，应承担相应的违约责任。6.3甲方未按照约定时间支付查询费用的，应按照逾期支付的天数向乙方支付逾期违约金，逾期违约金计算方式为：逾期违约金=查询费用×逾期支付天数×日利率（日利率为万分之五）。第七条争议解决7.1本合同履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。第八条其他约定8.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。8.2本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为（具体时间）。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________代表（签名）：__________代表（签名）：__________签订日期：__________签订日期：__________一、附件列表：1.患者病历信息2.查询费用明细3.银行转账凭证4.发票5.违约金计算公式二、违约行为及认定：1.乙方未按照约定时间完成查询工作2.乙方违反保密义务3.甲方未按照约定时间支付查询费用4.甲方未按照约定时间报销乙方开具的发票三、法律名词及解释：1.甲方：指委托查询病历的一方2.乙方：指承担查询病历义务的一方3.查询费用：指乙方完成查询工作所收取的费用4.违约金：指违约方按照约定向守约方支付的赔偿金5.保密义务：指乙方对在查询过程中获取的甲方及患者隐私信息予以保密的义务四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方未按照约定时间完成查询工作解决办法：按照违约天数向甲方支付违约金，违约金计算方式为：违约金=查询费用×违约天数。2.乙方违反保密义务解决办法：乙方承担相应的违约责任。3.甲方未按照约定时间支付查询费用解决办法：按照逾期支付的天数向乙方支付逾期违约金，逾期违约金计算方式为：逾期违约金=查询费用×逾期支付天数×日利率（日利率为万分之五）。4.甲方未按照约定时间报销乙方开具的发票解决办法：甲方按照约定时间予以报销。五、所有应用场景：1.