患者授权委托

患者授权委托合同编号：__________甲方（授权方）：姓名：__________性别：__________身份证号码：__________住址：__________联系电话：__________病历号：__________疾病名称：__________就诊医院：__________乙方（受托方）：姓名：__________性别：__________身份证号码：__________住址：__________联系电话：__________鉴于甲方因疾病需要接受治疗，但甲方本人无法亲自办理相关医疗事宜，为确保甲方在治疗过程中的权益得到保障，甲方特委托乙方代为办理相关医疗事宜。为确保双方权益，经双方友好协商，特订立本合同，共同遵守。第一条授权范围（1）陪同甲方就医、检查、治疗；（2）向医疗机构提供甲方的病历资料；（3）与医疗机构协商治疗方案、手术安排等事宜；（4）代为签署医疗机构要求甲方签署的各种医疗文件；（5）代为办理甲方医疗费用结算事宜；（6）代为办理与甲方医疗相关的其他事宜。1.2乙方在授权范围内代为办理甲方医疗事宜时，应遵守国家法律法规、医疗机构的规定以及甲方的意愿。第二条授权期限2.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年，自生效之日起计算。2.2在本合同有效期内，如甲方需要延长授权期限，应提前__________天书面通知乙方。乙方同意继续履行本合同的，合同有效期自动延长；乙方不同意继续履行的，本合同到期后自动终止。第三条乙方义务3.1乙方应认真履行本合同规定的授权事项，确保甲方的医疗权益得到保障。3.2乙方在代为办理甲方医疗事宜时，应诚信、勤勉、谨慎，维护甲方的利益。3.3乙方应妥善保管甲方的病历资料、身份证件等隐私信息，不得泄露给第三方。3.4乙方不得利用本合同授权事项从事与医疗无关的活动，不得损害甲方的利益。第四条甲方义务4.1甲方应如实向乙方告知自己的病情、病史及其他相关信息，以便乙方更好地履行授权事项。4.2甲方应配合乙方的授权事项办理，提供必要的证明材料和协助。4.3甲方应在合同有效期内对乙方履行授权事项进行监督，如发现乙方有损害甲方利益的行为，有权要求乙方立即停止侵权行为，并有权解除本合同。第五条违约责任5.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，违约金为本合同授权范围内事项的总费用的一倍。5.2乙方在授权范围内代为办理甲方医疗事宜时，如因乙方过错导致甲方权益受到损害，乙方应承担相应的赔偿责任。第六条争议解决6.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。6.2双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。甲方（授权方）：__________乙方（受托方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方身份证复印件2.乙方身份证复印件3.甲方病历资料4.医疗机构要求签署的各种医疗文件5.医疗费用结算单据6.双方签署的补充协议（如有）二、违约行为及认定：1.乙方未按约定范围和标准履行授权事项，视为违约。2.乙方泄露甲方隐私信息，导致甲方权益受损，视为违约。3.乙方利用授权事项从事与医疗无关的活动，损害甲方利益，视为违约。4.甲方未如实告知乙方病情、病史及其他相关信息，导致乙方无法正常履行授权事项，视为违约。5.甲方未配合乙方办理授权事项，提供必要的证明材料和协助，视为违约。三、法律名词及解释：1.授权方：指甲方，即患者本人或法定代理人。2.受托方：指乙方，即患者授权的亲属、朋友或指定的代理人。3.授权范围：指本合同约定的乙方代为办理的医疗事宜。4.授权期限：指本合同约定的合同有效期限。5.违约金：指违约方应向守约方支付的赔偿金额，为本合同授权范围内事项的总费用的一倍。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方病情发生变化，需要调整授权范围。解决办法：双方签订补充协议，明确调整后的授权范围。2.问题：乙方在授权范围内代为办理医疗事宜时，发生争议。解决办法：通过友好协商解决，协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。3.问题：乙方无法履行授权事项，甲方需要解除合同。解决办法：甲方有权解除本合同，并有权要求乙方承担违约责任。4.问题：甲方因故无法继续履行合同，需要解除合同。解决办法：甲方有权解除本合同，并通知乙方