甲状腺疾病的预防与治疗讲课

甲状腺疾病的预防与治疗PreventionandtreatmentofThyroiddiseases讲课人：疾病相关知识目录病史汇报术前护理工作术后护理工作教育宣讲疾病相关知识PART1甲状腺是什么：位于甲状软骨下方，气管的两旁，由的峡部和左右两个侧叶构成，峡部有时向上伸出一个椎体叶，两侧叶上级平甲状软骨，下级位于第5~6气管环约重30克。在甲状腺两叶附有4个甲状旁腺：维持血钙和血磷的平衡；若甲状旁腺被误伤或切除，可表现出低钙抽搐。甲状腺的基本认识甲状腺的功能与作用功能：合成、贮存和分泌甲状腺激素。调节甲状腺激素分泌的反馈系统。增加全身组织细胞的氧消耗及热量的产生;促进蛋白质.碳水化合物和脂肪的分解;促进人体的生长组织分化，影响脑及智力的发育。功能作用甲状腺的临床表现1.好发人群：发病年龄一般大于30岁。女性多于男性；2.一般无不适症状，无意中发现；3.多单发，呈圆形或椭圆形，表面光滑，质韧,边界清楚，无压痛，可随吞咽活动。4.若出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状，要考虑肿瘤恶变可能。5.少数病例可发生功能自主性甲状腺腺瘤，出现甲亢症状。病史汇报PART2患者简介姓名：xx性别：女年龄：31岁

职业：职员民族：汉族入院时间：2018-01-2209：30主诉：发现甲状腺结节7年余，突发增大1年余现病史:7年前，单位体检时发现甲状腺结节、无心慌手抖。无声音嘶哑及呼吸困难，建议随访视察。1年前，妊娠后突发预部结节迅速增大，核桃大小，无其他特殊不适。4月前，曾就诊于我院内分泌科，行甲状腺B超检查提示“甲状腺右叶实性结节伴囊性变”，大小约5.8*3.4cm,细针穿刺病理学活检提示“甲状腺实质性结节或肿瘤”。现为求进一步治疗，现来我院门诊以“甲状腺结节”之诊断收入院。抖音既往史、个人史、家族史既往史否认高血压、心脏病史否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、肾脏疾病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史生于xx市，久居本地，否认疫区、疫情、水接触史，否认牧区、矿山、高薪区、低碘区居住史否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史，否认吸烟饮酒史。月经史13岁/5-7天/28-30天/2017-12-25。已婚，育有1子，体健。父母体健。否认家族性遗传病史。家族史发育正常，营养良好，正常面容，表情自如。自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、瘢痕、毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常。巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常。伸舌无偏斜、震颤、齿龈正常。耳鼻咽喉及颈部检查见专科检查。胸廓正常。胸骨无叩痛，乳房正常对称呼吸运动正常。肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖博动正常，心浊音界正常，心率89次／分律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。肝脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如。无畸形，下肢静脉曲张，杵状指（趾），关节正常，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。体格检查T:36.7C.P:89次/分，R.18次/分，BP:126/83mmHg专科检查、辅助检查、入院诊断专科检查咽：咽不充血，双侧扁桃体I度大，咽后壁淋巴组织增生，软腭正常，悬雍垂正常。喉：喉体大小正常，会厌无充血肿胀，双侧声带活动良好，闭合佳。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，无颈静脉充盈，甲状腺右叶可触及一大小约5.8cm*3.4cm，质软，无压痛，可随吞咽上下移动，甲状腺左叶未触及明显结节，未闻及血管杂音。双侧颈部未触及肿大淋巴结。辅助检查甲状腺B超（2017-9-14.本院)：甲状腺右叶实质性结节伴囊性变，甲状腺左叶回声前均匀，细针穿刺活检(2017-9-26,本院)：甲状腺实质性结节或肿瘤。结节性甲状腺肿。入院诊断术前护理工作PART3术前应向患者做好解释工作，以缓解患者的紧张及消除顾虑。护理人员应与患者建立良好的护患关系，主动与患者交流，了解患者的心理状态及其恐惧原因等，鼓励患者表达其内心的感受，给予必要的安慰，同时向患者解释与手术相关的问题。针对患者恐惧的具体因素有针对性地采取护理对策，给患者心理上的支持。使患者对治疗有了全面的了解，消除患者的怀疑和恐惧心理，以便积极地配合治疗和护理，以轻松的心态接受检查和治疗。术前护理工作心理护理术前用药饮食管理术前指导患者理解药物准备的重要意义并坚持按时按量服药，向患者解释药物准备是术前准备的重要环节，让患者明确:通过积极的药物准备，可降低患者的基础代谢率，减轻甲状腺肿大及充血，有利于手术顺利进行和减少术后并发症。告知服药的方法、要求和注意事项，以取得患者的配合。术前护理工作心理护理术前用药饮食管理术前指导饮食应清淡，禁用对中枢神经有兴奋作用的咖啡、浓茶等刺激性饮料。指导患者练习手术时的头、颈部过伸体位。术前护理工作心理护理术前用药饮食管理术前指导术后护理工作PART4术后护理工作体位活动术后清醒生命体征平稳后取半卧位。卧床期间可在床上变换体位，做下肢伸屈及踝部练习，预防下肢深静脉血栓发生。病情允许鼓励患者尽早循序渐进下床活动。引流术野常规放置胶管引流，注意妥善固定，引流管勿扭曲、折叠、受压，注意观察引流的颜色和量。一般情况下24-48小时，引流量少于10ml，拔除引流管。术后护理工作呼吸道通畅呼吸道通畅注意避免引流管堵塞导致颈部积血，形成血肿压迫气管而引起呼吸不畅。可在医护人员指导下进行深呼吸和有效咳嗽。必要时行雾化吸入，使痰液稀释易于咳出，因切口疼痛而不敢或不愿意咳嗽排痰者，遵医嘱适当应用镇痛药。病情观察严密监测生命体征，注意有无并发症的发生。了解发音和吞咽情况，判断有无呼吸困难、声音嘶哑、音调降低、误咽、呛咳等。术后不适及处理1.切口疼痛

麻醉作用消失后，部分病人开始感觉切口疼痛，在术后24小时内最剧烈，2-3日后逐渐减轻，应及时向医护人员表达疼痛的感受，并在医护人员指导下正确表达疼痛部位、性质及评分。处理措施：运用正确的非药物止痛方法，减轻机体对疼痛的敏感性，如分散注意力等；部分病人应用止痛泵持续泵入止痛药物；如未使用止痛泵或虽然持续泵入止痛药物仍出现剧烈疼痛者可遵医嘱应用其它镇静、止痛药物，如地西泮、哌替啶、吗啡等。2.发热是术后病人最常见的症状。由于手术创伤的反应，术后病人的体温可略升高，变化幅度在0.1-1℃，一般不超过38℃，称之为外科手术热或吸收热，术后1-2日逐渐恢复正常。处理措施：监测体温及伴随症状；及时检查切口部位有无红、肿、热、痛或波动感；多饮水；必要时遵医嘱应用退热药物或温水擦浴等物理降温措施。术后不适及处理3.恶心、呕吐

最常见的原因是麻醉反应，女性病人发生率高于男性，待麻醉作用消失后症状常可消失。处理措施：如经止痛泵持续泵入止痛药物者可暂时关闭，待症状缓解后再泵入；呕吐时，头偏向一侧，及时清除呕吐物；部分病人深呼吸可适当减轻症状；必要时可遵医嘱应用治疗恶心、呕吐药物。4.尿潴留多数病人是由于麻醉反应排尿反射受抑制及不习惯床上排尿所致，对术后6-8小时尚未排尿或虽排尿但尿量较少者，应在耻骨上区叩诊检查，明确尿潴留。处理措施：稳定病人情绪，采用诱导排尿法，如变换体位、下腹部热敷或听流水声；上述措施无效时可行无菌导尿术。术后不适及处理5.手术切口护理保持切口清洁、干燥，及时发现创面渗血情况，估计渗血量，予以更换敷料。颈部缝线一般术后4-5天拆除。缝线拆除局部无渗血渗液后可根据个人情况选用硅凝胶类敷料或膏剂，以减轻或改善局部疤痕。6.饮食与营养术后清醒病人，即可给予少量温水或凉水。若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予便于吞咽的温凉流质饮食，以后逐步过渡到半流质和软食，甲状腺手术对胃肠道功能影响很小，只是在吞咽时感觉疼痛不适，应少量多餐，加强营养，促进愈合。术后不适及处理7.淋巴漏的处理颈静脉角处有胸导管或淋巴管，行颈侧区淋巴结清扫术可能会损伤淋巴管导致淋巴漏，引流管出现“清水样或米汤样”的液体。医生在手术结束时会重点检查该区域，如发现淋巴渗漏会结扎淋巴管，因而术后淋巴漏的量一般都不多。侧颈淋巴结清扫术后即强调低脂饮食，避免吃如鸡蛋、牛奶等食品，如果发生淋巴漏，可采用颈静脉角处纱布局部加压包扎，淋巴漏的压力非常少，创面粘连后解除包扎，淋巴漏既能停止。经处理但量仍多的淋巴漏，可能需要再次手术处理。5健康教育PART健康教育1.饮食：营养全面，禁碘饮食，禁食辛辣刺激、烤制腌制食物。2.切口护理：伤口禁止沾水，以防感染，短期内不能洗澡。3.情绪：指导病人控制自己的情绪，保持心情愉快，心镜平和。4.功能锻炼：切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼。5.复诊：如果出现伤口红肿热痛体温升高应及时到医院就诊，定期到门诊复查，了解甲状腺的功能，若发现颈部结节肿块及时治疗。感谢您的聆听讲课人：甲状腺肿瘤护理汇报人：分层培训N0-N1了解疾病临床表现，观察要点，护理措施。N2掌握疾病发病原因，临床表现，观察要点，护理措施。N3-N4对疾病知识做到全面掌握。甲状腺肿瘤概述甲状腺肿瘤属于内分泌系统肿瘤的一种，临床上较为多见，一般人群通过触诊检查出甲状腺结节的比率3%-7%，借助超声检查出率可达20%-76%。女性发病率明显高于男性，男女发病比率1：4，发病年龄30-24多见。大多数甲状腺结节是良性，其中临床最常见结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤。5%-15%为恶性，即甲状腺癌。常见甲状腺癌有以下几种分类：1）乳头状癌2）滤泡癌3）髓样癌4）未分化癌。其中乳头状癌和滤泡癌属于分化型甲状腺癌，髓样癌属于低分化型。甲状腺的生理功能甲状腺有合成，储存和分泌甲状腺激素的功能甲状腺激素的生理功能主要为1)促进新产代谢，增加产热2)促进生长发育3)提高中枢神经系统的兴奋性甲状腺疾病分类1.单纯甲状腺肿：弥漫性；结节性2.甲状腺机能亢进症：原发性（弥漫性）；继发性（结节性）；高功能腺瘤3.甲状腺功能减退4.甲状腺炎症：急性(化脓性）；亚急性（非化脓性）；慢性淋巴细胞性：桥本（本病的特点是血中可检出高效价的抗甲状腺抗体，因此认为是一种自身免疫性疾病）；纤维性：木样5.甲状腺肿瘤甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度

临床知识回顾病因1.甲状腺素原料(碘)的摄入异常碘是人体的必需元素，但在碘不足或过量时，都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变。2.内分泌紊乱，甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关系密切，有人认为促甲状腺激素(TSH)长期刺激，能促使甲状腺增生，形成结节，甚至演变为恶性肿瘤。临床知识回顾3.放射性物质影响已经证明头颈部外放射是甲状腺瘤的重要致病因素，特别是儿童。4.遗传因素甲状腺瘤的发生可能与遗传因素有关，此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出5%～10%的髓样癌患者具有阳性家族史。临床知识回顾甲状腺肿瘤的辅助检查1、甲状腺超声波检查：B超可以明显辨别甲状腺肿块属于囊性或实质性，彩色B超还可以观察肿块的血流情况。2、甲状腺吸131碘率测定：无论良、恶性肿瘤，甲状腺吸131碘率多为正常，功能自主性甲状腺腺瘤可以偏高。3、甲状腺核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节或温结节，甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节，一般轮廓清晰，边界规则。4、颈部X线检查：当甲状腺肿瘤巨大时，可见气管受压或移位，部分瘤体内可见钙化影像。5、病理检查：有助于甲状腺肿瘤病理性质的确定。甲状腺肿瘤的辅助检查甲状腺肿瘤的临床表现颈前肿块：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征，也是诊断本病的主要依据。甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖等症状。局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫症状，压迫声带麻痹可致声音嘶哑；病史介绍患者：XXX女37岁甲状腺肿物主诉：反复颈部疼痛不适1年测T36.9℃P82次/分R21次/分Bp126/89mmHg专科情况:颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，右侧甲状腺区域可触及一大小约2X1cm质软肿块，边界尚清楚，活动度差，压痛不明显，随吞咽上下活动，表皮无红肿，无破溃，余甲状腺未触及异常，未闻及血管杂音。颈部双侧可触及一约2X1cm肿大淋巴结，质软，活动度可，无明显压痛。停经4月余，患者自诉“怀孕”，拟择期行“人工流产”。辅助检查颈部B超提示：右侧甲状腺实性肿物并钙化。双侧颈部淋巴结肿大。手术记录患者于20xx年x月x日17:10入手术室在全麻下行甲状腺次全切除术，19:20回病房，麻醉已清醒，切口无渗血，测T36.1℃P80次/分R20次/分Bp147/99mmHg。一根颈部引流管接负压引流球，尿管接无菌引流袋，测BP、Pqh。今日术后第一天，患者无不适停吸氧,停测BP.Pqh，切口无渗血。术中病理科医师会诊后，由于肿物为钙化斑块，无法行冰冻病理检查，与家属沟通后，决定行术后常规病理检查，结果现未回。甲状腺次全切除术切除的范围包括：病变的腺叶（左或右）加甲状腺的岬部.甲状腺全切得切除范围包括：两侧腺叶加岬部加颈部淋巴结清扫.范围最大.生活护理：术后注意甲状腺功能,定期最功能测定,决定是否需终生服药,或者内分泌治疗.次全切指切除甲状腺的99%，留下1%。全切指全部切除甲状腺，术后靠服用甲状腺激素维持正常需要

术前健康教育

手术前2天需要练习头颈过伸位，目的是可提高对手术体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕,头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习1.5---2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。病人术前准备1.备皮清除手术区域汗毛，减少伤口感染机会。2.药物过敏试验，为术后用药起指导作用3.术前10小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息。4.术前练习床上排尿排便5.术日晨更换病号服，取下首饰，并排空膀胱术后护理采取半卧位，有利于呼吸及引流切开内积血。术毕6小时给于持续低流量吸氧3L/分，心电监护监测生命体征病情平稳后，6小时后口饮少量温凉水，未诉不适，鼓励进便于吞咽的流食，食物以温凉为主，可食冷饮，禁食过热的食物，防止伤口出血，术后2天，病人克服吞咽不适的困难，逐步过渡为稀软的半流质，软饭等。术后护理术后活动时避免颈部过度伸展引起牵拉痛或过度弯曲压迫气管。起立时，用手托住头部，以防伤口缝线牵拉引起疼痛，活动时头部应慢，不应快速头部运动。术后如发现口周，四肢感觉异常发麻，震颤抽搐；颈部发胀，有压迫感，呼吸困难，渗血过多；声音改变，嘶哑，失声等应及时通知医生。常见并发症及护理一、呼吸困难和窒息：原因：①切口内出血。②喉头水肿。③气管塌陷。④痰液阻塞。⑤双侧喉返神经损伤。临床表现：术后48小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息。护理措施：床头备气管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用常见并发症及护理二、喉返神经损伤：临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤3～6个月内可逐渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。护理措施：做好解释工作；给促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。常见并发症及护理三、喉上神经损伤：临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易误咽发生呛咳。护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。常见并发症及护理四、手足抽搐：术后1～3日出现症状。临床表现：轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。护理措施：限制高磷食物；轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3、二氢速固醇；抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。常见并发症及护理五、甲状腺危象临床表现：术后12～36小时内，出现高热、脉细速（>120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。护理措施：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6h内应将体温控制在38.5℃以下，若体温超过38.5℃、脉搏＞120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等出院指导伤口出现红，肿，热，痛，渗液，应及时就医。拆线2周后进行颈部前后左右活动，可防止疤痕收缩。应食用低热量的食物，禁止食用辣椒，生姜，酒等刺激性食物。定期复查。 甲状腺手术病人护理1.恐惧：护理诊断/相关因素（1）对自身疾病认识不够（2）害怕检查、治疗（3）环境改变（4）对手术效果有顾虑。（5）担心腹中胎儿有关预期目标（1）恐惧感消（2）适应病房环境（3）积极配合术前治疗、护理（4）对手术后树立良好的信心。护理措施（1）与病人亲切交谈，使病人放心，以消除病人的不满和烦躁（2）提供安静舒适的环境，避免刺激（3）说明手术的安全性及必要性，树立信心（4）过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂（5）指导病人掌握消除恐惧的方法等（6）必要时请妇产科医师会诊。甲状腺手术病人护理2.营养失调：护理诊断/相关因素与甲状腺素分泌过多，高代谢有关。预期目标（1）体重稳定或增加（2）血生化检查正常（3）伤口按期愈合。护理措施（1）给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，宜少量多餐，均衡进食（2）术后给予温热或凉的流质、半流质饮食（3）按医嘱给予抗甲状腺药物和碘剂，以降低其代谢率，减少消耗。甲状腺手术病人护理3.疼痛：护理诊断/相关因素（1）手术切口（2）不当的体位改变（3）吞咽。预期目标（1）疼痛感减轻或消失（2）自行掌握放松技术和自我催眠术。护理措施（1）术后1—2天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。①避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；②起床时用手支持头部，以免被牵拉。甲状腺手术病人护理4.有窒息的危险：护理诊断/相关因素（1）伤口出血（2）喉头水肿（3）痰液阻塞（4）喉返神经损伤。预期目标（1）保持正常的呼吸形态（2）呼吸道通畅（3）语言清楚护理措施（1）按需输氧，床旁备气管切开包（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术（4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生处理。甲状腺手术病人护理5.有出血的危险：护理诊断/相关因素与术中大血管损伤结扎不紧有关。护理措施（1）严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量不超过100ml（2）严密观察颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而