心律失常医学知识讲座

第五节心律失常(arrhythmias)心律失常分类指心脏激动起源、频率、节律、激动传输速度、次序发生异常，大致分为：激动起源异常激动传导异常心律失常医学知识讲座1/66心律失常分类（一）一、冲动形成异常

1、窦性心律失常

2、异位心律⑴被动性①逸搏:房性、房室交界区性、室性②逸搏心律:房性、房室交界区性、室性⑵主动性①期前收缩:房性、房室交界区性、室性②阵发性心动过速:房性、房室交界区性、室性③心房扑动、心房颤动④心室扑动、心室颤动心律失常医学知识讲座2/66心律失常分类（二）二、冲动传导异常1、生理性干扰及房室分离2、病理性①窦房传导阻滞②房内传导阻滞③房室传导阻滞④室内传导阻滞3、房室间传导路径异常预激综合征心律失常医学知识讲座3/66一、窦性心律及窦性心律失常凡起源于窦房结心律，统称为窦性心律（sinusrhythm）。窦性心律心电图特征为：（1）有一系列规律出现P波，且P波形态表明激动来自窦房结（PⅠ、Ⅱ、avf、V5直立、PavR倒置）；（2）P-R≥间期0.12s；（3）正常窦性心律频率为60—100/min;

（4）同一导联中P-P间期差值应≤0.12s。心律失常医学知识讲座4/661、窦性心动过速(sinustachycardia)心电图表现：窦性心律频率在成人超出100次/min(通常在160次/分以内)临床意义：生理、病理原因（心脏、非心脏）心律失常医学知识讲座5/662、窦性心动过缓(sinusbradycardia)窦性心律频率低于60次/min心律失常医学知识讲座6/663、窦性心律不齐(sinusarrhythmia)

为窦性心律快慢显著不等者，在同一导联上P-P间期相差大于0.12s（或大于0.16s）。窦性心律不齐常与窦性心动过缓同时存在。常见于青少年或植物神经功效不稳定者，且常与呼吸周期相关，称呼吸性窦性心律不齐。心律失常医学知识讲座7/664、窦性静止，亦称窦性停搏(sinusarrest)

心电图上出现一个或多个显著延长P-P间距，而长P-P间距之间无倍数关系，窦性静止后常出现逸搏。心律失常医学知识讲座8/66二、期前收缩

期前收缩是指起源于窦房结以外异位起搏点提前发出激动，又称过早搏动、期外收缩，多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引发。按其起源部位不一样可分为房性、房室交界性及室性，以室性为最常见。心律失常医学知识讲座9/66早搏共同心电图特点：联律间期+代偿间期=代偿间歇偶发与频发二联律、三联律、四联律心律失常医学知识讲座10/661、室性早搏(prematureventricularcontraction)（1）

提前出现QRS波群，无相关P波（2）

QRS形态异常（宽大畸形）,时限>0.12s（3）T波与QRS波群主波方向相反（4）

完全性代偿间歇心律失常医学知识讲座11/66心律失常医学知识讲座12/662、房性早搏(prematureatrialcontraction)（1）提早出现异位P波，其形态与窦性心律P波不一样（2）P'-R间期≥0.12s（3）QRS波群普通不变形（房早未下传、差异传导）（4）形成不完全性代偿间歇心律失常医学知识讲座13/66心律失常医学知识讲座14/66心律失常医学知识讲座15/663、交界性早搏(prematurejunctionalcontraction)(1)

提前出现QRS波群与窦性相同或略有变异(2)产生一个逆行P'波（P'Ⅱ倒置，P'avR直立），P'波可出现在QRS波群之前、之中或之后，但P'－R<0.12s或R-P'<0.20s。不能上传者能够无P'波（3）有完全性代偿间歇心律失常医学知识讲座16/66心律失常医学知识讲座17/66

三、异位性心动过速

异位节律点兴奋性增高或折返激动引发快速异位心律（期前收缩连续出现三次或三次以上）。依据异位节律点发生部位，可分为房性、交界性、室性心动过速。心律失常医学知识讲座18/66阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速(paroxysmalsupra-ventriculartachycardia,PSVT)有突发、突止特点，心室率快速而匀齐（通常在150次/分以上），第一个波为对应早搏波，终止后有代偿间歇。

因为房性和房室交界性阵发性心动过速发作时，心率过快，不易判定其起源部位，故有时将其统称为“室上性阵发性心动过速”。心律失常医学知识讲座19/66心电图特点（1）

QRS波群不增宽变形。（2）频率大多在140-220次/分，节律规则。（3）确定异位P波存在，且P'-R间期≥0.12s，则为阵发性房性心动过速；如无P波或有逆行P波，其P'-R<0.12s，则为房室结折返性心动过速（AVNRT）或房室折返性心动过速（AVRT）。心律失常医学知识讲座20/66心律失常医学知识讲座21/66心律失常医学知识讲座22/66心律失常医学知识讲座23/66室性心动过速（ventriculartachycardia）（1）频率大多在150-250次/min，节律可略不规则（2）QRS波群宽大畸形，其时限常>0.12s（3）房室分离（4）可有心室夺获或室性融合波。（5）有继发性ST-T改变。

心律失常医学知识讲座24/66心律失常医学知识讲座25/66心律失常医学知识讲座26/66四、扑动与颤动

扑动与颤动是频率较阵发性心动过速更高主动性异位心律，可发生于心房或心室。心房扑动与颤动常见于器质性心脏病。心室扑动与颤动则常见于冠心病，其次为洋地黄中毒、严重低血钾和高血钾时，为猝死最常见原因。心律失常医学知识讲座27/661、心房扑动（atrialflutter）(1)

P波消失，代之以连续锯齿样形状、大小一致和间隔规则扑动波（F波）。(2)频率为250-350次/min。房室百分比大多为2∶1或4∶1，故心室律规则。如房室传导百分比不固定，心室律不规则。(3)QRS波群形态多与窦性心律相同。心律失常医学知识讲座28/66心律失常医学知识讲座29/662、心房颤动(atrialfibrillation)(1)P波消失，代之以大小、形态不一且不整齐颤动波（f波）。(2)f波频率350-600次/min，心室律绝对不规则。(3)QRS波群形态多与窦性心律相同。可伴有室内差异传导。心律失常医学知识讲座30/66心律失常医学知识讲座31/663、心室扑动（ventricularflutter）(1)正常QRS-T波群消失，代之以连续快速而相对规则振幅较大室扑波。(2)频率在200-250次/分。心律失常医学知识讲座32/664、心室颤动(ventricularfibrillation)（1）QRS-T波群消失，代之以连续快速出现大小不等、极不规则室颤波。（2）

频率达200-500次/分。心室扑动和颤动是最严重致死性心律失常！

心律失常医学知识讲座33/66五、激动传导异常

窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导异常室内传导阻滞心律失常医学知识讲座34/66心律失常医学知识讲座35/661、房室传导阻滞（atrioventricularblock）

正常窦房结冲动在激动心房同时经房室交界区传入心室，引发心室激动。阻滞部位愈低，下位节律点稳定性愈差，危险性也愈大。依据传导阻滞程度可分为一、二、三度房室传导阻滞。常见于器质性心脏病及洋地黄中毒，少数亦见于迷走神经张力增高正常人。心律失常医学知识讲座36/66

心电图表现：P-R间期延长。在成人若P-R间期

0.20s或P-R间期按年纪、心率超出正常值高限，可诊疗为一度房室传导阻滞。一度房室传导阻滞心律失常医学知识讲座37/66

二度房室传导阻滞

为部分心房激动不能下传至心室。心电图表现可分两型：

I型亦称莫氏I型房室传导阻滞，有文氏现象：P波规律地出现，P-R间期逐步延长，直至P波后QRS波群脱漏一次，脱漏后第一个P-R间期最短，以后逐步延长，直至P波后QRS波群脱漏，如此周而复始地出现

Ⅱ型亦称莫氏Ⅱ型房室传导阻滞。心律失常医学知识讲座38/66心律失常医学知识讲座39/66心律失常医学知识讲座40/66心律失常医学知识讲座41/66

三度房室传道阻滞

完全性房室传道阻滞，心房激动完全不能经过房室交界区组织而抵达心室。（1）

P波与QRS波群无固定关系（P-R间期不固定），心房、心室各保持本身节律。（2）P波频率高于QRS波群频率。心律失常医学知识讲座42/66心律失常医学知识讲座43/66心律失常医学知识讲座44/662、束支与分支阻滞

希氏束穿膜进人心室后，在室间隔上方分为两大支，细而长右束支和粗而短左束支分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及间隔支，它们能够分别发生不一样程度传导障碍。

左、右束支及左束支分支不一样程度传导障碍，还可分别组成不一样组合双支阻滞和三支阻滞。心律失常医学知识讲座45/66

一侧束支阻滞时，激动从健侧心室跨越室间隔后再迟缓地激动阻滞一侧心室，在时间上可延长40-60毫秒以上。依据QRS波群时限是否≥0·12s而分为完全性与不完全性束支阻滞。

完全性束支阻滞并不一定是束支绝对不能下传，只要两侧束支传导时间差异超出4Oms以上，延迟传导侧心室就会被对侧传导过来激动所激动，而表现出完全性束支阻滞图形改变。

心律失常医学知识讲座46/66(1)右束支阻滞(rightbundlebranchblockRBBB)

右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长。右束支阻滞能够发生在各种器质性心脏病，也可见于健康人。心律失常医学知识讲座47/66心电图特点：①QRS波群时限≥0.12s。②V1或V2导联QRS呈rsR`型或M形波，最有特征；

I、V5、V6导联S波增宽有切迹；③V1导联R峰时间>0.05s。④V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置;I、V5、V6导联T波方向常与终末S波方向相反，仍为直立。不完全性右束支阻滞时，QRS形态和完全性右束支阻滞相同，仅QRS波群时限<0.12s。心律失常医学知识讲座48/66心律失常医学知识讲座49/66(2)左束支阻滞(leftbundlebranchblockLBBB)

左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞。如有发生，大多为器质性病变所致。心律失常医学知识讲座50/66完全性左束支阻滞心电图表现:①QRS波群时限≥0·12s;②Vl、V2导联呈rS波(其r波极小，S波显著增宽)或呈宽而深QS波;I、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹;心电轴可有不一样程度左偏③I、V5、V6导联q波消失,④V5、V6导联R峰时间>0.06s,⑤ST-T方向与QRS主波方向相反。心律失常医学知识讲座51/66心律失常医学知识讲座52/66

如QRS波群时限<0·12s，为不完全性左束支阻滞，其图形有时与左室肥大十分相同，需要判别诊疗。当左束支阻滞合并心肌梗死时，常掩盖梗塞图形特征，给诊疗带来困难。若发觉左侧胸导联均呈QS波，或I、V5、V6导联出现Q波，或Vl、V2导联出现R波等，应怀疑合并心肌梗死可能性。心律失常医学知识讲座53/663、预激综合征(preexcitationsyndrome)

WPW综合征：经典预激综合征，为显性房室旁路。心电图体征：①P-R间期缩短,<0.12s②QRS增宽,≧0.12s③QRS起始部有预激波④继发性ST-T改变⑤P-J间期正常心律失常医学知识讲座54/66心律失常医学知识讲座55/66(一)心电图分析方法和步骤1·

结合临床资料主要性2·

对心电图描记技术要求3·

熟悉心电图正常变异4·

心电图定性和定量分析5·

梯形图

第八节心电图分析方法和临床应用心律失常医学知识讲座56/66(二）心电图临床应用

心电图主要反应心脏激动电学活动,对各种心律失常和传导障碍诊疗分析含有必定价值，到当前为止尚没有任何其它方法能替换心电图在这方面作用。

特征性心电图改变和演变是诊疗心肌梗死可靠而实用方法。

心律失常医学知识讲座57/66房室肥大、心肌受损、供血不足、药品和电解质紊乱都可引发一定心电图改变，有助诊疗，但特征性不甚强。作为心动周期时相标识，是其它检验主要辅助伎俩。如超声心动、阻抗血流图等进行心功效测定或者进行心脏电生理检验时，常需要与体表心电图进行同时描记。除了循环系统疾病之外，心电图已广泛应用于各种危重病人抢救、手术麻醉、用药观察、航天、登山运动心电监测等。心律失常医学知识讲座58/66谢谢心律失常医学知识讲座59/66