医疗质量管理十七项核心制度

医疗质量管理核心制度目录一、首诊负责制二、三级医师查房制度三、疑难、危重病例讨论制度四、危重病人抢救工作制度五、死亡病例讨论制度六、术前讨论制度七、分级护理制度(一)特级护理(二)一级护理(三)二级护理(四)三级护理八、核对制度1、医嘱核对制度2、服药、注射、输液核对制度3、手术患者核对制度4、配血与输血核对制度5、饮食核对制度6、医技检查核对制度7、供应室核对制度九、交接班制度(一)医师值班、交接班制度（二）护理值班、交接班制度十、钟村医院临床输血管理制度十一、医疗会诊管理制度(一)院内会诊制度(二)邀请院外会诊制度(三)应邀外出会诊制度（四）会诊管理制度十二、病历书写与管理制度(一)病历书写规范(二)病历质量控制(三)病案管理制度十三、手术分级管理制度十四、新技术准入制度十五、医患沟通制度十六、转院、转科制度十七、孕产妇三级转诊制度一、首诊负责制度1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人、特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2、首诊医师除按规定进行病史采集、身体检查、化验的具体记录外、对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗、边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊、诊断明确后即转有关科室治疗。3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人、必须及时收入院、如因本院条件所限、确需转院者、按转院制度执行。4、如遇危重病人需抢救时、首诊医师一方面抢救并及时告知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作、不得以任何理由迟延和拒绝抢救。5、对已接诊的病人、需要会诊及转诊的、首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。6、医务科对全院首诊负责制度实行情况实行全程监控、发现问题及时通报和解决。7、急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室、首诊医师应当做好病程记录、完善有关检查并给予积极解决、若确属他科情况及时请相关科室会诊、直到会诊科室签署接受意见后方可转科。8、凡不认真执行本制度而导致医疗差错、医疗纠纷或医疗事故、给医院导致直接经济损失者、由当事人承担责任。二、三级医师查房制度(一)科主任查房制度1、每周查房1—2次、应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参与。2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参与全科会诊。3、抽查医嘱、病历及护理质量、发现缺陷、改正错误、指导实践、不断提高医疗水平。4、运用典型、特殊病例进行教学查房、以提高教学水平。5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见、提出解决问题的办法或建议、以提高管理水平。(二)主治医师查房制度1、每日查房一次、应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参与。2、对所主管病人分组进行系统查房、拟定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施、了解病情变化并进行疗效评估。3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房、如住院医师邀请应随喊随到、提出有效和切实可行的解决措施、必要时进行晚查房。4、对新入院病人必须进行新病人讨论、对诊断不明或治疗效果不好的病例、进行重点检查与讨论、查明因素。5、疑难危急病例或特殊病例、应及时向科主任报告并安排科主任查房。6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房、结合实际、系统讲解、不断提高下级医师的业务水平。7、系统检查病历和各项医疗记录、具体了解诊疗进度和医嘱执行情况、严密观测治疗效果等、及时发现问题和解决问题。8、检查住院医师、进修医师医嘱、避免和杜绝医疗差错事故的发生、签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方、检查病历首页并签字。9、决定病人的出院、转科、转院等问题。10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见、协助护士长搞好病房管理。住院医师查房制度1、对所管的病人每日至少查房一次、一般规定上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次、危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增长巡视次数、发现病情变化及时解决。2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师报告。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录、审查和签发实习医师处方和化验检查单、及时贯彻会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术环节、疗效鉴定及医疗操作要点。5、检查当天医嘱执行情况、病人饮食及生活情况、并积极征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。6、做好上级医师查房的各项准备工作、介绍病情或报告病例。三、疑难、危重病例讨论制度1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断、制定最佳治疗方案、提高医疗质量、保证医疗安全、是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施、是培养各级医师诊疗水平的重要手段。2、凡入院二周以上诊断不明或者疗效较差的病例;住院期间相关检查有重要发现也许导致诊疗方案的重大改变;病情复杂、疑难或者本院本地区初次发现的罕见疾病;病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。3、讨论由各医疗组提出或者科主任指定、科主任或医疗组长主持、本科(组)医师、护士长以及责任护士参与、必要时邀请相关科室专家参与、特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参与或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参与讨论会。4、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备、必要时提前将病例资料整理提交给参与讨论人员;讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗通过;主治医师应具体分析病情、提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题;参与讨论的人员针对该案例充足发表意见和建议;最后由主持人进行总结、并拟定进一步诊疗方案。5、讨论由经管医师负责记录和登记、附病历存档。四、危重病人抢救工作制度1、为及时有效抢救急危重病员、提高抢救成功率制定本制度。2、抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救、同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。3、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救、应及时邀请相关科室参与、紧急情况可以口头或者电话告知。4、各科室接到抢救急会诊告知、应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参与抢救工作、主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊、应由值班医师先到达现场参与抢救、同时将情况向上级医师报告、上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场、指导抢救工作。5、参与抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规、执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程、尊重患者及家属的知情批准权、严防差错事故和医疗纠纷的发生。6、因紧急抢救实行口头医嘱、护士必须复述一遍、拟定无误后执行、医师应及时补开医嘱。7、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录、抢救过程中来不及记录的、应在抢救结束后6小时内补记。8、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救、待病情稳定后再护送至相应病房进一步解决、对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术、经治医师应向病房医师或手术医师直接交班、需转院治疗的按转院制度执行。9、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告、组织抢救。凡涉及法律纠纷的病员、在积极救治的同时应向有关部门报告。10、各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养、及时消毒灭菌、整理补充、班班清点交接、保证齐全完备、随时可用。11、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论、总结经验、吸取教训、不断提高危重病人抢救水平。五、死亡病例讨论制度1、为总结死亡病例的诊疗经验、提高抢救成功率、减少临床死亡率制定本制度。2、凡死亡病例、一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论、特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论、待尸检病理报告后进行、但一般不超过二周。3、死亡病例讨论由科主任主持、医护和有关人员参与、必要时、医务科派人参与。死亡病例讨论必须设专门记录本记录、并摘要记入病历。4、死亡病例讨论必须明确以下问题:(1)死亡因素。(2)诊断是否对的。(3)治疗护理是否恰当及时。(4)从中汲取哪些经验教训。(5)此后的努力方向。六、术前讨论制度术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施统一，必须认真执行。术前讨论在术前进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。1、二类（此处是指二类中难度相对较大的手术，详见本院术前讨论目录）及二类以上择期手术，必须进行术前讨论，并有主治医师或以上职称医师署名。2、重大、疑难、危重抢救病人及新开展的手术，务必进行术前讨论并记录，必要时应邀请相关科室(如麻醉科、内科等)、医务科、护理部及业务院长参与。如遇急诊抢救病人来不及讨论时，应及时请示上级医师、专科医生，必要时请示医务科、护理部、业务院长，并告知手术室、麻醉科，手术医生及麻醉医师应进行简朴术前讨论（术后及时补写相关记录），作必须的术前准备后即行手术。3、部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作、超过本院相关规定的手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。一般手术的术前讨论可以在医疗组内进行。初次讨论难以拟定合适的治疗方案者可进行多次讨论。4、讨论前，手术医师应积极向科主任提出申请。讨论应在术前一天（或以上）组织进行，手术前一天必须完毕。5、术前讨论由科主任或具有副主任医师或以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参与，手术医师、护士长和负责护士必须参与。必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有关人员参与。特殊病例、特级手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参与讨论。6、术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论做好各项准备工作。在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中也许出现的意外及并发症和相应的防止措施，手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中也许出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观测事项、护理规定、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充足讨论。最后由主持人总结并拟定手术方案、注意事项及防范应急预案。7、经管医师准确将术前讨论情况重要是参与讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中。科室（术前讨论记录本）由科主任指定人员记录。要与病历记录相符。七、分级护理制度根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，拟定并实行不同级别的护理。医院临床科室应当结合实际制定并贯彻分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。拟定患者的级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。1、特级护理（1）特级护理的拟定具有以下情况之一的患者，可以拟定为特技护理：1）病情危重，随时也许发生病情变化需要进行抢救的患者；2）重症监护患者；3）各种复杂或者大手术后的患者；4）严重创伤或大面积烧伤的患者；5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6）实行连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7）其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。（2）对特级护理患者的护理要点：1）严密观测患者病情变化，监测生命体征；2）根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；3）根据医嘱，准确测量出入量；4）根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施；保持患者的舒适和功能体位；5）实行床旁交接班。2、Ⅰ级护理（1）Ⅰ级护理的拟定：具有以下情况之一的患者，可以拟定为一级护理病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患3）生活部分自理，病情随时也许发生变化的患者。（2）对Ⅰ级护理患者的护理要点：1）每小时巡视患者，观测患者病情变化；2）根据患者病情，测量生命体征；3）根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；4）根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施；5)提供护理相关的健康指导。3、Ⅱ级护理（1）Ⅱ级护理的拟定具有以下情况之一的患者，可以拟定为二级护理1）病情稳定，仍需卧床的患者；2）生活部分自理的患者。（2）对Ⅱ级护理患者的护理要点：1）每2小时巡视患者，观测患者病情变化；2）根据患者病情，测量生命体征；3）根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；4）根据患者病情，正的确施护理措施和安全措施；5）提供护理相关的健康指导。4、Ⅲ级护理（1）Ⅲ级护理的拟定：1）生活完全自理且病情稳定的患者；2）生活完全自理且处在康复期的患者。（2）对Ⅲ级护理患者的护理要点：1）每3小时巡视患者，观测患者病情变化；2）根据患者病情，测量生命体征；3）根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；4）提供护理相关的健康指导。护士在工作中应当关心和爱惜患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。八、核对制度1、医嘱核对制度（1）医嘱经双人核对无误方可执行，每日必须总核对医嘱一次。（2）临床科室护士站的护士负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱必须写明日期、时间及署名，并由此外一人核对。转抄医嘱者与核对者均须署名。（3）临时执行的医嘱，需经第二人核对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者署名。（4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并署名。安瓿留于抢救后再次核对。（5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2、服药、注射、输液核对制度（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合规定或标签不清者，不得使用。（3）备药后必须经第二人核对方可执行。（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药[2023]438号文献)。护士要通过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（5）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。（6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。（7）严格执行床边双人核对制度。核对时，应至少核对患者姓名、年龄，让患者或亲属陈述姓名和年龄，确认无误后方可执行。3、手术患者核对制度（1）手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完毕，积极邀请患者参与确认，让患者陈述其姓名、年龄、手术名称，无法确认自己身份的患者让陪同人员陈述其姓名、年龄和手术名称。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备核对单”核对患者术前准备贯彻情况。涉及科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标记，术前用药、输血前八项结果、药物过敏实验结果与手术告知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。（2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎规定。患者体位摆放是否对的，尽也许暴露术野和防止发生坠床和压疮。（3）手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实行前时刻，实行“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后程序后，方可开始实行麻醉、手术。（4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，没用到的器械画斜杠标记，由巡回护士即时在手术护理记录单记录并署名，术中添加器械、大纱垫、纱布、缝针等应即时记录。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可告知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。（5）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。4、配血与输血核对制度 依据卫生部《临床输血技术规范》的规定，制订抽血交叉配备核对制度、取血核对制度、输血核对制度。输血核对制度通过“输血安全护理单”组织实行。（1）抽血交叉配血核对制度： ①认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号、手腕带等。 ②抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对时由患者陈述自己的姓名、年龄，核对无误后方可执行，一次采集一人血样，严禁同时采集2人以上血液标本。 ③抽血（交叉）后须在试管上写上病区（号）、床号、患者的姓名，笔迹必须清楚无误，便于进行核对工作。 ④血液标本按规定抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。 ⑤抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写对的化验单及标签。（2）取血核对制度。护士与发血者双方交接“三查八对”内容。三查：一查交叉配血报告单。涉及受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反映。二查血袋标签。涉及血袋号、血型、血液种类、剂量、血液有效期。三查质量。涉及血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。八对：涉及核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上署名。（3）输血核对制度： ①输血前患者核对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对血袋编号、血型与患者的交叉相容实验结果，核对血袋上标签的编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。②输血前用物核对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不能超过2小时，血小板不能超过6小时，如估计在短期内不能输入，必须放入2℃~6℃冰箱内保存。 ③输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，性别，并询问患者姓名、年龄、血型，查看床头卡，以确认受血者。再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注此外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反映。⑤完毕输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、采血日期，确认无误后署名。将输血记录单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。5、饮食核对制度（1）每日核对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，核对床号、姓名、饮食种类,并向患者宣传治疗膳食的临床意义。（2）发放饮食前，核对饮食单与饮食种类是否相符。（3）开餐前在患者床头再核对一次。（4）对禁食患者，应在饮食和床尾设有醒目的志，并告诉患者或家属禁食的因素和时限。（5）因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。6、医技检查核对制度1、临床检查、病理检查，应对接受的标本进行核对:姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质量和数量，检查结果应当通过指定的人员审核后发报告(急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核算后发报告)，病理诊断应通过主治医师以上审核后发报告。发送报告时、应核对科别、避免错送、送达时应与科室有关人员进行核对签收。2、影像、功能检查时，应对病员的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行核对。检查结果应经审核后发报告。发送报告时，应核对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行核对签收。7、供应室核对制度1、接受器械包时核对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁解决情况。2、准备器械包时，核对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁解决情况以及送消毒的日期。3、灭菌时核对温度、压力、时间、灭菌后核对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。4、发器械包时，核对名称、数量、以及消毒灭菌日期。九、交接班制度（一）医师值班、交接班制度1、为保证医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。2、各科室值班、排班工作由科主任负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室、一份送医务科。值班人员一经确认，无特殊情况，未经许可不准个人私自换班。3、值班医师必须具有注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后、由科主任审签后报医务科审核、获得阶段性处方权后方可独立值班。4、临床科室值班原则上应实行三线医师负责制、不具有条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位;三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。5、医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告有上级医师审核。6、值班医(技)师必须坚守工作岗位、履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度、但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。7、值班医师一般不脱离平常工作，在正常班下班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作，危重病人、当天术后病人必须进行床边交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。8、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当天交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运营情况记录签字后进行集体交班。（二）护理值班、交接班制度（1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。（2）各班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。（3）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。（4）每班必须准时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观测、护理要交接清楚。做到七不接（患者数不准、病情不清、床铺不洁、患者皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完毕以及物品数量不符不交接）。（5）上一班责任护士必须在交班前尽量完毕本班的各项护理工作，解决好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做具体交代，与接班者共同做好工作方可拜别。（6）早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严厉认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完毕床边交接班。床边交接班要避免走过场。（7）其余班次除具体交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。（8）交班内容涉及： ①患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查解决、有行为异常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。 ②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完毕情况，对尚未完毕的工作，应向接班者交代清楚。 ③查看重点患者，如新入、当天手术或术后三天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完毕情况，各种导管固定和通畅情况。 ④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。⑤交接班者共同巡视检查病房是否达成清洁、整齐、安静的规定，检查各项工作的贯彻情况。（9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。（10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日记”。“病房护理交接班日记”的书写应当笔迹整齐、清楚，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并署名。十、钟村医院临床输血管理制度

为了使临床输血管理科学化、规范化、制度化，根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，制定本制度。一、总则1.临床输血必须在输血管理委员会指导下开展工作。2.认真贯彻执行有关法律、法规、标准和制度。3.临床输血医务人员必须具有相应的资质。4.血液来源必须合法，不得非法自采自用血液。5.血库应有专人负责血液的入库、储存、发放工作，并作好相应记录。6.执业医师严格掌握输血指征，科学合理使用血液，提倡成分输血。7.受血者或家属必须知情批准，在《输血治疗批准书》上签字后，方可输血。8.执业医师认真填写《临床输血申请单》，并由主治执业医师或以上审核签字后申请备血。9.血库应有专人负责标本收集、解决、检测及输血前检查工作。10.血库认真做好血型鉴定（包适ABO正反定型、Rh血型）和交叉配血工作，保证结果准确可靠。11.认真做好血液收领、发放、质量检查和发放前核对工作。12.输血前由两名具有执业资格的医护人员做好“七查、八对、九不用”工作。“七查”指：①查血站名称及许可证号；②献血者条形码号；③献血者血型；④血液品种；⑤采血日期及效期；⑥储存条件；⑦输血器材质量。“八对”指：①核对病人姓名、性别、年龄；②病案号、住院号；③病室、床号；④病人血型；⑤配血结果；⑥献血者血袋号；⑦血液品种；⑧血量。“九不用”指：①标签有破损的血液不用；②标签笔迹不清的血液不用；③血袋有破损的血液不用；④有明显凝块的血液不用；⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；⑥血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用；⑦血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用；⑧红细胞层呈紫红色的血液不用；⑨过期血或有疑问的血液不用。13.输血以“先慢后快，密切观测”为原则，输注前15min，以1～3ml/min为宜，无输血不良反映后，适当加快速度，一旦有输血不良反映，立即停止输血，查清因素后再输注。14.做好输血过程记录，对输血不良反映及时认真解决，并记录。15.规范书写输血病历和《临床输血申请单》、《配血实验报告单》、《输血不良反映报告表》、《输血治疗批准书》。16.做好配血后标本和输血后血袋的保存工作，配血后标本2～6℃至少保存7d，输血后血袋至少保存1d。17.输血相关资料年终移交档案室妥善保存，至少十年。二具体管理：一）开展成份输血1．成分输血的目的（1）补充血容量，可以输用各类血浆制品，如新鲜冰冻血浆、白蛋白；（2）补充携氧能力可输用红细胞悬液、少白红细胞、洗涤红细胞等；（3）补充凝血因子纠正出血，可以输用浓缩血小板和新鲜血浆；（4）纠正免疫功能不全提高机体免疫力，可以输用转移因子、干扰素和丙种球蛋白等。2．成分输血的原则：（1）严格掌握输血适应证，血细胞破坏或造血功能障碍都也许需要输血，输血的数量和种类取决于患者对失去的血液成分的恢复能力，取决于输用成分血的寿命，取决于病情需要，决不可千篇一律都输全血，对可输可不输的患者坚决不输，严禁输安慰血；（2）适合输成分血的患者，决不给全血，临床80%的输血患者是需要某种成分，而不适合输全血；（3）各种成分血的输注剂量要符合标准治疗剂量，一次要给足才干达成预期疗效。3．成分输血的优点:

一血多用，节约用血，制品浓度与纯度高，疗效好，最大限度地减少输血不良反映及输血性疾病传播。二）申请输血程序1．申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师（或以上）核准签字，连同受血者血样，于预定输血日期前送交血库备血。（1）同一患者一天申请小于800毫升（4U）的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师申请，上级医师核准签发后，方可备血。（2）同一患者一天申请在800毫升（4U）至1600毫升（8U）的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师申请，上级医师核准签发后，科主任核准签发后，方可备血。（3）同一患者一天申请超过1600毫升（8U）的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师申请，科主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。2．决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反映和经血传播疾病的也许性，征得患者或家属的批准，并在《输血治疗批准书》上签字。《输血治疗批准书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，按本院特殊病人输血规定及流程执行，并记入病历。3．输血前应进行输血前相关检查。初次输血，应检查ABO血型和Rh（D）血型、和输血前检查（九项）；曾输过血的患者，在输血申请单上注明,ABO血型和Rh（D）血型和九项结果，如上次输血超过7日，交叉配血出现疑难时，应进行抗体筛检。4．对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用同型输血或配合型输血。5．输血申请要严格掌握输血适应证。杜绝不合理输血现象。三）受血者血样采集与送检1．拟定输血后，护理人员持输血申请单和与申请单联号相同的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。2．采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，减少抗体滴度引起配血错误。采集血液后注意拔下针头后再将血液注入试管，以防溶血。3．血液采集后，由门、急诊、病区护理人员或指定专门负责人员将受血者血样与输血申请单送交血库，双方进行逐项核对，合格后血库保存备用。四）交叉配血1．受血者配血实验的血标本必须是输血前3日之内采集的，超过3日，必须重新采集。2．血库要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），对的无误后方可进行交叉配血。五）取血1．配血合格后，由护理人员或科室指定专门负责人员到血库取血（注：每人一次只能取一个病人的血液）。2．取血与发血的双方必须共同核对患者姓名、性别、住院号、病室/门急诊、床号、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。3．凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：（1）标签破损、笔迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。4．血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱，至少7日，以便对输血不良反映追查因素。六）输血1．输血前由两名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常，准确无误方可输血。2．输血时，负责输血的护理人员带病历到患者床旁，再次核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。3．取回的血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4．输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。5．输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血限度、病情和年龄调整输注速度，并严密观测受血者有无输血不良反映，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即告知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找因素，做好记录。6．疑为溶血性或细菌污染性输血反映，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告当班医师，当班医师应按规定逐级上报及解决，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录；（2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测

ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血实验（涉及盐水相与非盐水相实验）；（3）立即抽取受血者血液（加肝素抗凝剂），分离血浆，观测血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；（4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量测定、并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；（5）如怀疑细菌污染性输血反映，抽取血袋中血液做细菌学检查；（6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；（7）必要时，溶血反映发生后5~7小时测血清胆红素含量。7．输血完毕，医护人员对有输血反映的应逐项填写患者《输血反映回报单》，并返还血库保存。医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。输血完毕，将血袋送回血库集中解决。三、自体输血与互助献血1.开展自体输血：本院暂无相关设备。2.开展亲属互助献血：积极宣传和开展患者的家庭亲友互助献血工作，经治医师宣传动员需要输血的患者家属、亲友为其献血。十一、医疗会诊管理制度（一）院内会诊制度1、院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，应通过科主任或二线值班医师批准、主管医师或值班医师填写会诊单、上级医师或二线值班医师署名，将会诊单送达邀请科室。2、应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或主治以上医师及时完毕会诊工作。紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行解决、根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场解决。一般会诊应在24小时(节假日在48小时内)完毕。紧急会诊应在10分钟内到达现场。3、邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完毕会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。4、申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与规定，并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的规定，派主治医师或指定医师完毕会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表达对被邀请医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及解决意见具体记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊断并提出治疗意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿，延误治疗。5、重症或疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科批准，邀请有关医师参与。一般应提前1~2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科拟定会诊时间，并告知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参与。必要时院长参与，主管医师报告病历，主管医师作会诊记录，并认真执行会诊拟定的诊疗方案。6、各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。（二）邀请院外会诊制度1、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者规定等因素，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任批准，经治医生应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者批准后，签署会诊知情批准单，填写会诊申请单报医务部批准。当患者不具有完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人批准。2、会诊申请单内容应涉及拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务部接到会诊申请单后加盖医务部公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，告知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。3、有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请：(1)会诊邀请超过本院诊疗科目或者本院不具有相应资质的;(2)本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的;(3)会诊超过被邀请医师执业范围的;(4)卫生行政部门规定的其他情形。4、会诊费根据《医师外出会诊管理暂行规定》及相关规定执行。5、邀请会诊时原则上由科主任主持，科主任外出或因工作因素无法主持时，应委托副主任或副主任医师主持，经管医生及相关医务人员应陪同参与会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参与会诊工作，特殊情况由医务科或业务副院长主持会诊工作。6、会诊结束后，医务科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。（三）医师外出会诊管理制度1.医师外出会诊管理制度1.1医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。1.2医务科接到会诊邀请（用书面文献、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：1.2.1会诊邀请超过本院诊疗科目或者是不具有相应资质的；1.2.2会诊邀请超过被邀请医师执业范围的；1.2.3邀请医疗机构不具有相应医疗救治条件的；1.2.4卫生行政部门规定的其他情形。1.3接到会诊邀请后，医务科应当及时与相关科室的科主任联系，并将会诊邀请单复印件和审核表格呈科主任审签；科主任在不影响本部门正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排邀请医疗机构所指定或具有相应诊疗资质的医师外出会诊，并在审核表格中填写和签字；医务科在接到科主任签署的审核表格后，应及时按程序审核、批准。医务科长外出，则由分管医疗副院长签审；分管医疗副院长外出，则由授权院领导签审。夜间、双休日、国家法定假日发生的院外急会诊，由医院行政总值班行使医务科的职责，联系科主任、医务科长和分管副院长；相关的书面手续，由医务科和相关科室在此后的正常工作日补办。1.4受邀科室因故不能派出会诊医师时，应当及时报告医务科并在审核表中阐明理由，医务科在征得分管医疗副院长批准后，第一时间告知邀请医疗机构。1.5正副科主任不得同时承担外出会诊任务。1.6接受外出会诊的医师应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规；应当具体了解患者的病情，亲自诊查患者，完毕相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。1.7医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；同时，向医务科报告，后者应当在第一时间通报分管医疗副院长。1.8医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具有收治条件的医疗机构诊治。假如确有转入我院继续治疗的需要，会诊医师必须在第一时间向医务科报告（会诊医师非科主任者，需同时向科主任报告），医务科需及时向分管医疗副院长请示；在院领导批示批准、医院相关科室准备妥当的情况下，才干告知邀请医疗机构、病人家属，建议其将病人安全转至我院继续诊治。1.9会诊结束后，会诊医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科室负责人和医务科。并将填写完整的会诊单复印件交医务科存档，保存期限1年。1.10会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得反复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不合法利益。1.11医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故解决条例》的规定解决。必要时本院协助解决。1.12建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。1.13对于医师擅自外出会诊者的处罚如下：1.13.1擅自外出期间所发生的医疗行为的医院不符任何责任；1.13.2违反《医师外出会诊管理暂行规定》的行为将记入医师个人档案并在院内及科内进行通报；1.13.3视情节轻重，给予暂停外出会诊的行医活动1-6个月不等，并扣发1-6个月的奖金；1.13.4扣发当事人所在科室的科主任1个月的奖金；1.13.5在工作日发生的擅自外出行为者，如未能按《考勤制度》办理相关休假手续的，则由人力资源处按旷工给予考核；1.13.6在会诊中存在其他违纪、违规行为者，医院相关部门将依法给予行政或纪律处分。（四）会诊管理制度1、本院会诊管理由医务科负责。2、医务科应加强会诊管理工作、完善会诊登记、建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。3、医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务科记入医师考核档案，情节严重的依法严厉解决。4、会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。5、医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参与紧急救援行动的不适应本办法规定。十二、病历书写基本规范与管理制度（一)病历书写规范1、病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范(试行)》的相关规定。2、病历书写统一应用蓝色墨水，门(急)诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和署名及日期用红笔。3、各项记录时间统一使用公历、按照"年、月、日、时、分"顺序记录、时刻统一采用24小时制式。4、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写、尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的"简化汉字总表"规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。5、药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。6、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。7、凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，假如病人认定无过敏史则填写"未发现"，假如病人昏迷或者监护人无法拟定无过敏史时填写"不详"。8、病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表达。9、疾病诊断名称、编码依照"国际疾病分类"(ICD-10)书写、手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。10、诊断名称使用"初步诊断"、"入院诊断"与"出院诊断"。住院医师入院记录时的诊断为"初步诊断"、主治医师初次查房时拟定的诊断为"入院诊断"。若"初步诊断"与"入院诊断"一致，主治医师应在"初步诊断"后签上姓名和时间;若不一致则在"初步诊断"后写出"入院诊断"并签上姓名和时间。若"入院诊断"与"出院诊断"不一致时，其"出院诊断"应由主治医师或者正(副)主任医师签上全名和时间。11、入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为"健康"或"排除某疾病"。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者、可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断、并在其后注明"(术后)。"12、报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。13、病程记录中三级医师查房应根据本院实际聘任的专业技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员按照实际具有的医疗技术职称(主任医师或者副主任医师)记录，主管医师、经管医师职务(涉及高职低聘者)分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录;履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。14、根据规定实行知情批准手续时应由患者本人签署批准书，患者不具有完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下、可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。假如无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权解决医疗事务的业务副院长、医务科主任或副主任、总值班医师签字。15、门(急)诊病历由接诊医师书写，药物过敏史由接诊医师填写。住院志由经治医师书写。16、实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的平常病程记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。17、具有执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力、报医务科考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。18、病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，笔迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹别人署名，不准采用编码代替署名。上级医师修改后署名应在下级医师署名的左侧，实习及试用期医务人员应在署名左侧划一斜杠，带教医师修改后署名在斜杠左侧。（二）病历质量控制1、科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据病历质量评估标准对所有出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。科室病历评价结果通过文档按月报送医务科、护理部和质量管理办公室。2、医务科、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务科每月对各科室的门诊病历进行抽查。3、病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。4、各职能部门的病历检查结果通过文档报质量管理办公室，质管办汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考核内容，作为年终考核的必备项目。5、质量管理办公室每季度组织对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，定期通过不同形式向全院反馈。并按目的管理方案实行奖惩。（三）病案管理制度

一、目的

本规定促进病案管理正规化、电脑化。

二、合用范围

病案的订正、归档、借阅、登记、保存。

三、职责

1.经常检查病历的书写情况,提出改善意见,提高病历书写质量。

2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；

3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关记录报表的数据采集工作。

4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。

四、工作程序

1.平常管理

(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内所有收回到病案室。准时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。

(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。

(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。反复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。

(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务；

(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。

(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供应财务作科室核算。

2.病案供应

(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。

(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。

(4)下列情况可提供病案，但必须于当天归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。

3.病案编目

(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。

(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

4.病案交接

(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内所有回收到病案室。

(2)临床科室天天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。

(3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。

(4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。

(5)特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。

(6)送（转）交病案单位，无接受部门人签字，假如发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。

(7)凡丢失1份病案者，当事人补偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。

(8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。准时向领导书面报告病案归档及管理情况。

5.病案借阅

(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份均需按规定登记，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

(2)借阅病案凡丢失1份者，按医院有关规定解决。

(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。

(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。

(5)医疗纠纷病案，需经医务科长或业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经医务科长或业务副院长批准后，交司法人员查阅，可摘录或复制，当天归还。

五、不合格的控制

1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

2.经病案管理系统提供的记录数据中，与围产期有关的疾病最有也许出现年龄逻辑上的错误，而导致记录数据错误。

3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。十三、手术分级管理制度手术分类手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简朴、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中档的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者，或到上级医院进修6个月或以上的住院医师。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者，或获得主治资格后到上级医院进修6个月或以上的医师。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者，或获得副主任医师资格后到上级医院进修6个月或以上的医师。。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在纯熟掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。审批程序1．科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，保证医师级别与手术分类相相应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批（注：科主任休息不在科室时由科副主代理审批并报科主任，当正副科主任都不在时则由相关科组的副主任医师或以上职称的医师审核并报科主任）2．患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提，经科主任批准方可。审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院施行主管医师填写手术告知单，上级医师初审，科主任终审批准才上报手术告知单（注：科主任休息不在科室时由科副主任代理审核并报科主任，当正副科主任都不在时则由相关科组的副主任医师或以上职称的医师审核并报科主任）。特殊审批1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字批准后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责审批。3、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超过自己手术权限级别时，向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违反上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4、新技术、新项目、科研手术（1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的《重大、致残手术审批单》上签署批准意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。（2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团队论证、并经专家委员会评审批准后方能在医院实行。5、需要向医务科报告或审批的手术。（1）、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程特别复杂者；（2）、器官切除，也许有不良影响或愈后的；（3）、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；（4）、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；（5）、邀请国内外著名专家来院参与的手术；外院医师来本院参与手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；（6）、也许导致毁容或致残的手术；（7）、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；（8）、新开展的手术，临床实验、研究性手术；以上手术，须经科内讨论，科主任签字批准后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。行政管理1、为了保证医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，科室主任根据规定审批参与手术的术者和助手名单。手术医师在提高手术级别时，由科主任实行具体考核，并以“术前小结”审批通过中签字盖章生效。2、手术按照已拟定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参与术前讨论，未办理手术手续，而直接参与手术。4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情批准，并签署知情批准告知书。对违反本规范超权限手术的科室和负责人，一经查实，将追究科室和负责人的责任；对由此而导致医疗事故的，追究相应人员责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。十四、钟村医院新技术、新项目准入管理制度为加速医院发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法（试用）》，结合我院的实际，特制定新技术、新项目管理制度。一、新技术项目涉及：1、使用新试剂的诊断项目；2、使用二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目；3、创伤性诊断和治疗项目；4、生物基因诊断和治疗项目；5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；6、其它也许对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。二、我院对新技术项目临床应用实行三类、三级准入管理。1、第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。2、第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才干开展的医疗技术项目。具体目录见省卫生厅《第二类医疗技术目录》。3、第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才干开展的医疗技术项目。具体目录见卫生部《第三类医疗技术目录》。三、新技术、新项目准入申报流程：1、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，其认真填写《钟村医院新技术、新项目开展申报表》，经科室讨论审核，科主任签字批准后报送医务科。2、在《申报表》中应就以下内容进行具体的阐述：（1）、拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况；（2）、临床应用意义、适应症和禁忌症；（3）、具体介绍疗效鉴定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。（4）、技术路线：技术操作规范和操作流程；（5）、拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件；（6）、具体阐述可预见的风险评估以及应对风险的解决预案。3、拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文献复印件。四、新技术、新项目准入审批流程：1、一方面医务科对科室递交《钟村医院新技术、新项目开展申报表》进行审查，审查内容涉及：（1）、申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规；（2）、申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性；（3）、参与的人员资质和水平是否可以满足开展需要；（4）、申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。2、医务科审核合格项目，委托医疗技术伦理委员会进行论证，听取该项目负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录在《钟村医院新技术、新项目审批表》，并上报院务会研究决定。3、医院办公会研究决定后，医务科负责对二、三类新技术项目按程序向省卫生厅、卫生部申报审批。审批后新技术项目告知科室可以按计划具体实行。4、对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，医务科均书面答复说明理由。五、新技术、新项目临床应用质量控制流程：1、批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具体实行，医务科负责协调和保障，以保证此项目顺利开展并取得预期效果。2、在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其批准并在“知情批准书”上签字后方可实行。3、新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室主任立即向医务科报告。（1）、开展该项技术的重要专业技术人员发生变动或者重要设备、设施及其它关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的;（2）、发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；（3）、发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的；（4）、发现该项技术存在伦理道德缺陷的。六、新技术、新项目监督管理流程：（1）、医务科作为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术项目管理档案，对全院开展项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采用相应措施，将医疗技术风险降到最低限度；（2）、医务科定期追踪项目的进展情况，会同财务处对其疗效、社会效益及经济效益进行评估。（5）、各科室在开展新技术、新项目过程中所碰到的各种问题，均应向医务科报告，每年11月份将当年开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写《钟村医院新技术、新项目年度工作报告》，具体开展例数、经济效益、社会效益、目前存在问题等，医务科针对汇总情况进行有重点的抽查核算；（6）、各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担所有责任。七、本制度从2023年3月16日试行，由医务科负责解释和完善。卫生部首批允许临床应用的第三类医疗技术目录序号技术名称技术审核机构负责审定技术临床应用的卫生行政部门1同种器官移植技术按已下发规定执行卫生部2变性手术卫生部第三类医疗技术审核机构卫生部3心室辅助装置应用技术卫生部第三类医疗技术审核机构卫生部4自体免疫细胞（T细胞、NK细胞）治疗技术卫生部第三类医疗技术审核机构卫生部5质子和重离子加速器放射治疗技术卫生部第三类医疗技术审核机构卫生部6人工智能辅助诊断技术卫生部第三类医疗技术审核机构卫生部7人工智能辅助治疗技术卫生部第三类医疗技术审核机构卫生部8基因芯片诊断技术卫生部第三类医疗技术审核机构卫生