病历资料复制授权

病历资料复制授权合同编号：__________病历资料复制授权合同甲方（授权方）：__________乙方（被授权方）：__________一、授权范围1.1甲方同意授权乙方复制其持有的与乙方所述需求相关的全部病历资料。1.2乙方仅可在授权范围内使用复制后的病历资料，并应确保病历资料的使用符合相关法律法规及甲方的隐私权、知识产权等权益。二、授权期限2.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自生效之日起计算。2.2如乙方需延长授权期限，应提前____个工作日向甲方提出书面申请，并经甲方同意后予以延长。三、授权条件3.1乙方应向甲方支付病历资料复制费用，具体金额及支付方式如下：（1）病历资料复制费用：人民币____元整。（2）支付方式：乙方通过银行转账方式向甲方支付，账号信息如下：户名：__________账号：__________开户银行：__________3.2乙方应在支付病历资料复制费用后的____个工作日内，向甲方提交病历资料复制申请。四、病历资料的提供及保密4.1甲方应在收到乙方病历资料复制申请后的____个工作日内，向乙方提供病历资料的复印件。4.2乙方应对甲方提供的病历资料予以保密，并确保病历资料仅用于授权范围内的使用，不得泄露给第三方。五、违约责任5.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付赔偿金，赔偿金的具体金额双方另行约定。5.2如乙方未按约定支付病历资料复制费用，甲方有权拒绝提供病历资料，且乙方应向甲方支付逾期付款的违约金，违约金的具体金额双方另行约定。六、争议解决6.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。6.2双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。七、其他约定7.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。甲方（授权方）：__________乙方（被授权方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.病历资料复制授权合同原件2.银行转账支付凭证3.病历资料复制费用明细4.授权范围内的使用说明5.保密协议6.违约金计算公式7.争议解决方式说明二、违约行为及认定：1.甲方未按约定时间提供病历资料复印件：认定为本合同违约行为。2.乙方未按约定时间支付病历资料复制费用：认定为本合同违约行为。3.乙方未按约定使用病历资料或泄露给第三方：认定为本合同违约行为。4.甲方未按约定提供病历资料或提供不完整：认定为本合同违约行为。5.任何一方未履行合同约定的其他义务：认定为本合同违约行为。三、法律名词及解释：1.病历资料：指与患者病情、治疗过程、医疗措施等相关的一切医疗记录和资料。2.复制费用：指乙方为获取病历资料复印件所需支付的费用。3.授权范围：指乙方可以使用的病历资料的范围及用途。4.保密：指乙方对甲方提供的病历资料予以保密，防止泄露给第三方。5.违约金：指违约方按照约定向守约方支付的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未按约定时间提供病历资料复印件：解决办法：乙方应及时与甲方沟通，协商延长提供病历资料的时间。如甲方无正当理由延迟提供，乙方有权要求甲方支付违约金。2.乙方未按约定时间支付病历资料复制费用：解决办法：甲方有权拒绝提供病历资料，直至乙方支付完毕。如乙方逾期付款，还需支付违约金。3.乙方未按约定使用病历资料或泄露给第三方：解决办法：甲方有权终止合同，并要求乙方支付违约金。如造成甲方损失，乙方还需承担赔偿责任。4.病历资料涉及患者隐私，如何确保保密：解决办法：乙方应签订保密协议，并采取相关措施确保病历资料的安全，防止泄露给第三方。五、所有应用场景：1.患者及家属为了解患者病情及治疗过程，向医疗机构申请复制病历资料。2.保险公司为核实保险理赔申