代表查询病历的委托书格式

代表查询病历的委托书格式合同编号：__________1.名称：____________________2.地址：____________________3.联系人：____________________4.联系电话：____________________5.电子邮箱：____________________1.名称：____________________2.地址：____________________3.联系人：____________________4.联系电话：____________________5.电子邮箱：____________________鉴于甲方需要查询相关的病历信息，乙方具备提供相关查询服务的资质和能力，现甲乙双方就委托查询病历事项达成如下协议：第一条委托事项1.1甲方委托乙方查询的病历信息包括但不限于：____________________1.2甲方应向乙方提供查询病历所需的相关资料和信息，包括但不限于：____________________1.3乙方应在甲方提供的资料和信息基础上，按照本合同的约定进行病历查询。第二条查询期限2.1乙方应在甲方提供的资料和信息齐全后，自______年______月______日起______日内完成查询工作。2.2如遇特殊情况，乙方无法在约定时间内完成查询的，应提前向甲方说明原因，并协商延长查询期限。第三条查询结果3.1乙方应在查询期限内将查询结果以书面形式提交给甲方。3.2查询结果应包括但不限于：____________________3.3如乙方无法提供完整的查询结果，应向甲方说明原因，并协商解决。第四条费用和支付4.1乙方查询病历的费用为人民币______元整（大写：____________________元整）。4.2甲方应在本合同签订后______日内，向乙方支付查询费用。4.3甲方支付查询费用后，乙方应提供正式的发票。第五条保密条款5.1除非依法应当向行政机关、司法机关提供本合同外，双方应对本合同的内容和签订过程予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。5.2乙方应对查询过程中获得的甲方提供的病历信息予以保密，不得泄露给第三方。第六条违约责任6.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿损失。6.2如乙方未按照约定时间完成查询工作，甲方有权解除本合同，并要求乙方支付违约金。第七条争议解决7.1对于本合同的解释或履行发生的任何争议，双方应协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。第八条其他条款8.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。8.2本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至______年______月______日止。甲方（盖章）：____________________乙方（盖章）：____________________甲方代表（签名）：______________乙方代表（签名）：______________签订日期：______年______月______日一、附件列表：1.甲方营业执照复印件2.甲方法定代表人身份证明3.乙方资质证明文件4.查询病历所需的相关资料和信息5.乙方查询结果书面报告6.正式发票二、违约行为及认定：1.乙方未按照约定时间完成查询工作，视为违约。2.乙方未按照约定保密信息，泄露给第三方，视为违约。3.甲方未按照约定时间支付查询费用，视为违约。4.甲方未按照约定提供查询所需资料和信息，视为违约。三、法律名词及解释：1.委托方：指本合同中甲方，提供查询病历所需资料和信息，并支付查询费用的主体。2.受托方：指本合同中乙方，负责查询病历信息，并向甲方提供查询结果的主体。3.查询期限：双方约定乙方完成查询工作的时间限制。4.查询结果：乙方根据甲方提供的资料和信息查询得到的病历信息。5.违约金：违约方按照本合同约定向守约方支付的违约赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方无法按约定时间完成查询工作：乙方应提前说明原因，并协商延长查询期限。甲方有权解除合同，并要求乙方支付违约金。2.乙方泄露甲方提供的病历信息：乙方应承担违约责任，向甲方支付违约金，并赔偿损失。3.甲方未按约定时间支付查询费用：甲方应在规定时间内支付查询费用，否则乙方有权解除合同。4.甲方未提供查询所需资料和信息：甲方应按照约定提供相关资料和信息，否则乙方有权解除合同。五、所有应用场景：1.甲方为患者或其法定代理人，需要查询患者的病历信