护理文件书写规范和分级护理制度解读

护理文件书写规范分级护理制度护理文件书写规范分级护理制度C

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N

T

E

N

TS目

录护理文件书写规范分级护理制度C

O

N

T

E

N

TS目

录《四川省护理文书书写规范》严重滞后！四川省护理文书书写规范(2017年)2002年9月1日2010年7月1日2018年10月1日2003《四川省护理文

书书写规范(试

行)

》川卫办发〔2003〕155号文2010

年3月1医疗文书的重要性中华人民共和国侵权责任法医疗纠纷预防与处理《医疗事故处理条例》病历书写基本规范日《关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》卫办医政

„2010‟

125号《电子病历应用管理规范(试行)

》国卫办医发

„2017‟

8号

四川省护理文书书写规范(2017年)四川省护理文书书写规范《病历书写基本规范》卫医政发

„2010‟

11号《医疗机构病历管理规定》

(2013年版)修订

依据

各类护理文书书写护理文件

书写规范护理文书归档概

述第

章概

述护理文书是护士记录患者生命体

征,病情观察以及各项护理活动

等的客观资料，

是医疗文件的重

要组成部分，具有法律效力。

护

理文书包括住院患者护理记录和

门(急)

诊患者护理记录护理文书是病历的重要组成部分

，是护士记录患者住院期间的生

命体征,病情观察及各项护理活

动等客观资料，

具有法律效力，

应严肃认真,妥善保管。BA护理文书概述—概念原文内容修改内容

护理文书主要内容(一)住院病历中的护理文书包括体温单,医嘱单,护理记录单,手

术清点记录，其他的还包括交(接

)

班记录,评估单,治疗单等。

(二)

门(急)诊病历护理书写主

要内容包括患者基本信息,主诉,

病情观察,治疗处置过程及结果等护理文书是包括体温单,医嘱单

,护理记录,手术安全核查记录

,手术清点记录等。BA护理文书概述—主要内容原文内容修改内容1.护理文书书写内容应与其他病历资料有机结合

，相互统一

，避免重复和

矛盾。住院病历护理文书出自2017版

护理记录护理文书书写基本要求新增第三条护理文书书写应当使用中文

，通用的外文缩写和

无

正式中文译名的症状,体

征,

疾病名称等可以使用

外文。住院

护理病历文书4.护理文书书写除了通用的外

文缩写和无正式中文译名的

症状,体征,

疾病名称等可

使用外文

，其他均使用中文。护理文书书写基本要求表述上变化第五条护理文书书写过程中

出现

错字

时

，应当用双横行划在错字上

，保留原记录清晰,

可辨

，并注明修改时间

，修改人签名。不得采用刮,粘,涂等方法掩盖或去除

原来的字迹

，上级护士有审查下级护士书写护理文书的责任。6.护理文书书写过程中出现错

字时

，应当用双线划在错字

上

，保留原记录清楚,

可辨

，并注明修改时间

，修改人

签名

。

不得采用刮,

粘,

涂

等方法掩盖或去除原来的字

迹。删除护理文书书写基本要求住院病历

护理文书病历文书7.护理文书应当按照规定的内

容书写

，并由相应注册护士

签名

。

实习护士,

试用期护

士书写的护理文书

，应当经

过本医疗机构注册的护士审

阅,

修改并签名

。进修护士

由

医疗机构根据其胜任本专

业工作实际情况认定后书写

护理文书。第六条护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士注明日期并签名。实习,试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册护士审阅,修改并签名。进修护士应当由根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理记录。住院

护理护理文书书写基本要求1.

门

(急)

诊病历护理记录应当由接诊护士在患

者就诊时及时完成。2.

记录简明扼要并注明患者去向。3.

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4.

抢救危重患者时应当书写抢救记录。5.

门

(急)

诊抢救记录书写要求按照住院病历抢

救记录书写要求执行。门(急)诊病

历护理文书护理文书书写基本要求新增各类护理文书书写第

章体温单是记录患者生命体征及部分其

他重要信息的护理表单。记录主要内

容有患者基本信息,生命体征,入出院时间,出入量,体重,住院周数等概

念各类护理文书书写—体温单新增。(

一)

眉栏各项：姓名,

科别,床号,住院病历号

,

日期,

手术

(分娩)

后

日数均用蓝黑墨水,碳素

墨水笔填写。1.眉栏：包括姓名,年龄,性

别,科别,床号,

入院日期

,住院病历号等各类护理文书书写—体温单书写

内容2.一般项目栏：

包括日期,手术

后天数,住院天数等。

(1)日期：住院日期首页第1

日

及跨年度第1日需填写年-月-

日

(如：

2021-01-01)。每页体温

单的第1日及跨月的第1日需填写

月-

日(如03-26或01-01)，其余只

填写日期。一月不应写为“元月

”，而应表述为01-08。项目栏包括日期,住院天数,

手术后天数等

。

日期:住院日期首页第1

日及跨年度第1

日需填写年-

月-

日

(如:2011

-01

-01)；

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-

日(如03-26或01-01)；其余只填写日期。(

一月不应写为

“

元月”,

而应表述为01-08

)书写内容各类护理文书书写—体温单(2)住院天数：自入院当日开始

计数，直至出院。

(3)手术后天数：

自手术次日开

始计数，连续书写14天，

若在14

天内进行第2次手术，则将第1次

手术天数作为分母，

第2次手术天

数作为分子填写。(4)产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。。令住院天数:

自入院当日开始

计数，直至出院。令手术后天数:

自手术次日开

始计数

，连续书写14天

，若

在14天内进行第2次手术

，则

将第1次手术天数作为分母,

第2次手术天数作为分子填写各类护理文书书写—体温单体温单℃之间的记录:应当用红色笔纵向顶格填写患者入院,转入,

手术,

分娩,

出院,死

亡等。除手术不写具体时间外

，其余均按24小时制

，精确到分钟体温单入院时间：

入院于

×

时×分手术：只写

“手术”转科时间：

转科于

×

时×分分娩时间：

分娩于

×

时×分出院时间：

出院于

×

时×分死亡时间：

死亡于

×

时×分在40℃－42℃之间用红色笔纵

向顶格填写患者入院,

转入,

手术,

分娩,

出院,

死亡等

。

除手术不写具体时间外

，其余

均按24小时制，精确到分钟。入院时间：

入院于

×

时×分

手术：只写

“手术”转科时间：

转科于

×

时

×

分(转入科室填写)分娩时间：

分娩于

×

时×分

出院时间：

出院于

×

时×分

死亡时间：

死亡于

×

时×分各类护理文书书写—体温单40

℃

-

42体温监测频次：

体温测量频次为新入院患者

,体温低于39℃的发热患者,

危重患者,

手术后患者每日测

量4

次

，

连

续

测

量

3天

；体

温

39℃及以上的高热患者或体温

不升患者每日测量6次

，体温恢

复正常后再连续测量3天；体温

正常者每日测量1-2次。

患者病

情变化时随时测量。体温正常每日测量1-2次，新入院患者,

发热患者(体温<

39

℃),

危重患者,

手术后患者

每日测量4次体温

，连续测3天

；高热(体温39

℃及以上)或体

温不升

患者每日测6次

，体温

恢复正常后再连续测量3天

，

患者病情变化，随时测。

体各类护理文书书写—体温单描述顺

序调整温特殊项目栏包括血压,入

量,出量,大便,体重,

身高,疼痛等需要观察和

记录的内容。特

项殊目栏特殊项目栏包括血压,入量

,出量,大便,体重等需要

观察和记录的内容。各类护理文书书写—体温单令新入院患者当日应当测量

并记录血压，以后根据患者

病情及医嘱测量并记录,

只写

数值，不写单位。如为下肢

血压应当标注。令单位:毫米汞柱(

mmHg)。令记录方式:收缩压/舒张压(130/80

)。血压令血压：新入院患者当日应测

量并记录，

以后根据患者病情

及医嘱要求测量并记录，空白

栏只写数值，不写单位，

如为

下肢血压应当标注令单位为毫米汞柱(mmHg)令记录方式：

如收缩压/舒张

压：

130/80；150/90

(下肢)各类护理文书书写—体温单特殊项目栏令根据患者病情进行疼痛评

估，疼痛评分以红点“●”

表示，绘制于体温单上，相

邻2次疼痛评分之间用红线相

连。令重度疼痛处理后复评的疼

痛分值以红“○”表示，并

与此次爆发痛的分值之间用

红虚线连接。下一次疼痛评

分与疼痛处理前评分相连令根据患者病情

，如需记录

时

，采用以下记录方式:

疼

痛符号

:

疼

痛

评

分

以

红

点

“●”

表示

，将疼痛评分绘

制于体温单上

，相邻2次疼痛

评分之间用红线相连。令疼痛处理后的记录：

疼痛

处理后评估的分值记录在护

理记录单上

，或

以红

“○”

表示

，画在镇痛处理前的同

一纵格内

，并用红虚线相连

，下一次疼痛评分与疼痛处

理前评分相连。各类护理文书书写—体温单特殊项目栏疼痛记录频次：应当将前一日

24小时的总出(入)

量记

录在相应日期栏内，

每隔

24小时填写1次。单位：毫

升(ml)出入量令入量：

应将前一日24小

时总入量记录在相应日期

栏内，单位为毫升(ml)。令出量：

应将前一日24小时

总出量记录在相应日期栏

内，单位为毫升(ml)

。

各类护理文书书写—体温单拆分描述特殊项目栏令新入院患者当日应当测量

体重并记录

，住院期间根据

患者病情及医嘱测量并记录

，一般为每周1次。令入院时或住院期间因病情

重或特殊原因不能测量者可

在体重栏内填写

“平车”,

“轮椅”或

“卧床”表示。令新入院患者当日应测量体重

并记录，住院期间根据患者病

情及医嘱测量并记录，一般为

每周1次。单位为公斤

(kg)

。

令如患者入院时或住院期间因

病情重或特殊原因不能测量者

，在体重栏内填写原因，如

“

平车”,

“轮椅”或

“卧床”

等。

各类护理文书书写—体温单特殊项目栏体重1.体温单信息填写完整,真实,准

确，格式符合要求。

2.体温单页面整洁,内容无涂改。书写质量要求各类护理文书书写—体温单新增医嘱医嘱是指医师在医疗活动

中下达的医学指令

。医嘱

单分为长期医嘱单和临时

医嘱单。

概念医嘱是指医师在医疗活动中根据患者病情需要，

为诊治

患者下达的医学指令。医嘱

单分为长期医嘱单和临时医

嘱单。各类护理文书书写—医嘱单长期医嘱单包括患者姓名,

科别,住院病历

(或病案

号),页码,起始日期和时

间,长期医内容

停止日期

和时间,医师签名,执行时

间,执行护士签名。长期医嘱单包括患者姓名,科别

,住院病历号(或病案号)

,页

码,

医嘱开始和停止日期和时间

,

医嘱内容,

医师签名,执行时

间,执行护士签名等。各类护理文书书写—医嘱单长期

医嘱单令当病人手术,分娩或转入后，医嘱执行单需在原医

嘱内容最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔

写

“术后医嘱”,

“分娩医嘱”,

“转入医嘱”

，

然后再书写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。令患者出院或转科时，由医师在长期医嘱单上直接下

达医嘱，护士及时注销与其相关的治疗单，执行后

在相应签名栏内签名。令重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红线，在

红线下用红笔填写

“重整医嘱”

，再将红线以上有

效的长期医嘱按原日期,

时间的排列顺序转抄于红

线下，转抄完毕双人核对无误后签全名。医嘱执行单各类护理文书书写—医嘱单新增1.医嘱单眉栏信息填写完整,准确，符合要求。

2.医嘱转抄后应双人核对无误,签名后方可执行。

3.医嘱执行及时,准确，

执行人签全名。

4.医嘱单页面整洁,字迹清晰可辨,无涂改。

5.使用PDA扫描的，

医嘱执行单书写按国家卫健委《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发„2017‟

8号)相关要求执行。书写质量要求各类护理文书书写—医嘱单新增护理记录护理记录应根据医嘱,

护理常规和专科特点

记录患者客

观的病情变化,

实施的措施

和效果护

记护理记录护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理

过程客观记录的表单。各类护理文书书写—护理记录单理

录单1.楣栏：包括患者姓名,年龄,性别,科别,床号,

住院号,诊断等。

2.患者生命体征：包括体温(T),脉搏(P)

/心率

(HR)

,呼吸(R),血压(BP)。

3.应在患者入院

24

小时内完成入院评估，并记录于病

历中。内容至少包括：一般资料,现病史,既往史,

过敏史,身体及心理状况；

跌倒,压力性损伤等安全

隐患及风险等。书写内容各类护理文书书写—护理记录单4.记录患者病情观察,护理措施和效果等。

吸氧患者

评估吸氧状态,有无吸氧并发症；鼻饲患者评估胃管

状态,鼻饲效果，观察胃管有无堵塞,脱出，

有无误

吸,窒息,胃潴留等；留置引流管患者，

评估导管位

置,固定情况,引流状态及有无机体管腔损伤和感染

等；使用冷(热)治疗的患者，

评估冷(热)

温度及

局部皮肤症状；

静脉治疗患者评估其输注速度,有无

输注并发症等。书写内容各类护理文书书写—护理记录单5.

手术患者应记录术前准备情况(备皮,药物过敏试

验,肠道准备等),麻醉方式,手术名称；术后记录

患者返回病室的时间,麻醉清醒状态,生命体征,疼

痛情况,伤口情况,术后体位,引流情况等。6.

患者有特殊治疗,特殊检查,特殊用药,输血等应

及时记录。

病情变化随时记录。7.

转科/转院或出院时有护理小结。书写内容各类护理文书书写—护理记录单令1.护理记录应根据医嘱,护理常规和

专科特点记录患者客观的病情变化,

实施的护理措施和效果。令2.护理记录单页面整洁,字迹清晰可辨，无涂改,无错别字，无不当的复

制粘贴。书写

质量要求各类护理文书书写—护理记录单新增各类护理文书书写—专科护理记录单专科护理记录单病重(病危)患者护理记录单急危重症护理记录单急诊抢救护理记录单030102概念手术护理记录单是护士对患者手术期间护理过程的客观记录。手术护理记录单

手术护理记录单

各类护理文书书写—专科护理记录单书写内容重点记录术前评估情况，如令患者的精神状态,皮肤情况等；令术中患者生命体征,氧饱和度,麻醉方式

,手术体位管理,体温管理,电刀使用情

况,导管管理等情况；令术后患者生命体征,氧饱和度,留置引流

管情况,患者去向,出手术室时间等。手术护理记录单

手术护理记录单

各类护理文书书写—专科护理记录单书写质量要求令手术护理记录单应由巡回护

士书写。令手术护理记录应根据手术进

展情况实时记录。手术护理记录单

手术护理记录单

各类护理文书书写—专科护理记录单概念手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液,器械,敷料

等的记录。手术清点记录单

手术护理记录单

各类护理文书书写—专科护理记录单书写内容记录内容包括患者姓名,住院病历号(或病案号),手术日期,手术名称,术

中所用各种器械和敷料数量的清点核对

,巡回护士和手术器械护士签名等。手术清点记录单

手术护理记录单

各类护理文书书写—专科护理记录单书写质量要求令应当在手术结束后及时完成书写。令手术清点记录应当另页书写。手术清点记录单

手术护理记录单

各类护理文书书写—专科护理记录单

01

院前急救记录单(院前急救病历)

02

急诊抢救护理记录单急危重症护理记录单

03

急诊观察护理记录单

04

病重(病危)患者护理记录单各类护理文书书写—专科护理记录单产程观察记录单

02

分娩记录单

03

产科护理记录单

04

新生儿护理记录单(产科)

05

新生儿护理记录单儿科护理记录单各类护理文书书写—专科护理记录单产科,儿科护理记录单0601护理文书归档管理第

章护理文书护理文书归档管理电子护理文书纸质护

理文书具有同等法律效力！令归档内容：

主要包括体温单,医

嘱单,手术清点记录单,护理记

录单,专科护理记录单(如急危

重症护理记录单,产科护理记录

单,新生儿护理记录单),

特殊

护理技术操作知情同意书等。令保存时限：

门(急)诊病历由医

疗机构保管的，保存时间自患者

最后一次就诊之日起不少于15年

；住院病历保存时间自患者最后

一次住院出院之日起不少于30年。令归档时限：

电子护理文书内容可

支持归档操作

，在诊疗结束后

，可

将病历转为归档状态

，归档后原则

上不得修改

，特殊情况下确需修改

的

，经医院医务部门批准后进行修

改并保留修改痕迹。令保存时限：

门

(急)

诊电子病历

由医疗机构保管的

，保存时间自患

者最后一次就诊之日起不少于15年

；住院电子病历保存时间自患者最

后一次出院之日起不少于30年。护理文书归档管理纸质护理文书电子护理文书令归档顺序:

一般为手术清点记录

,特殊护理技术操作知情同意书

,体温单,医嘱单,护理记录单

(包含专科护理记录单)。令归档要求:

归入病案的护理文书

应严格做好质量控制。令保存要求:

电子护理文书随患者出院经审核确认后归档

，归档后由

电子病历管理部门统一管理

，可支

持护理人员借阅归档电子病历

，借

阅操作可记录，浏览内容可跟踪。

令打印管理:

归档后的电子护理文

书形成病案

，采用电子数据方式保

存

，必要时可打印纸质版本

，打印

的纸质版本应当统一规格,字体,

格式等。护理文书归档管理纸质护理文书电子护理文书护理文件书写规范分级护理制度C

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T

E

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TS目

录关于发布《护理分级》等2项推荐性卫生行业标准的通告(国卫通

„2013‟

6号)中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013-12-03

国卫通

„2013‟

6号现发布《护理分级》等2项推荐性卫生行业标准，其编号和名称如下：二,

WS/T

433-2013

静脉治疗护理技术操作规范。

上述标准自2014年5月1

日起施行。特此通告。国家卫生计生委

2013年11月14

日

WS/T

431-2013

护理分级；一,患者入院后由医生根据病情严重程

度确定病情等级护士评估患者Barthel指数总分

，确

定自理能力等级，并报告医生

医生依据患者病情等级和

(或)

自

理能力等级，确定患者护理等级

医护人员根据患者病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级自理能力等

级等级划分标准需要照顾程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照顾中度依赖总分41-60分大部分需要他人照顾轻度依赖总分61-99分少部分需要他人照顾无需依赖总分100分无需他人照顾分级护理制度分级方法特级护理一级护理

二级护理三级护理ABCD

分级护理制度依据患者病情和(或)自理能力护理分级临床护士根据患者的护理分级和医师制订

的诊疗计划，为患者提供整体护理服务护理程序责任制整体护理实施要求能级对应岗位管理分级护理制度护士长应根据患者护理分级安排具备0201相应能力的护士维持生命，

实施抢救性治疗的重症监护患者病情危重，随时可发生病情变化需进行监护,

抢救的患者各种复杂或大手术后,严重创伤或大面积烧伤

的患者01特级护理03病情依据：符合以上情况之一，可确定为特级护理分级护理制度02

各种并发症的预防危重症患者床旁交接班

做好专科护理

，如气道护理,护理

管路护理,压力性损伤护理及要求了解患者需求，针对性

评估患者安全

，根据患者具根据患者病情，完成基础护理

体情况实施风险预警

，并采；协助非禁食患者进食/水；协助卧床患者翻