病历查询授权书格式参考

合同编号：__________甲方（授权方）：__________地址：__________联系方式：__________乙方（被授权方）：__________地址：__________联系方式：__________鉴于甲方为病历档案的所有权人，且乙方因办理相关事务需要查询甲方病历档案，双方为明确双方的权利义务，经友好协商，特订立本授权书。第一条授权范围1.1甲方在此不可撤销地授权乙方查询、复制甲方的病历档案，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查检验报告、医学影像资料等。1.2乙方仅能在本授权书载明的目的范围内使用甲方的病历档案，不得将甲方的病历档案泄露给任何第三方，不得将甲方的病历档案用于任何商业目的。第二条授权期限本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自有效期截止之日起，本授权书自动失效。第三条保密义务3.1乙方应对在查询病历档案过程中获得的甲方个人信息予以保密，不得向任何第三方泄露、披露或以任何方式使用。3.2乙方应对在查询病历档案过程中获得的甲方的病历信息予以保密，不得向任何第三方泄露、披露或以任何方式使用。第四条责任与赔偿4.1乙方在查询、使用甲方的病历档案过程中如有违反本授权书的行为，应承担相应的法律责任。4.2如果乙方因未遵守本授权书的约定导致甲方遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。第五条争议解决本授权书签订后，如双方在履行过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。第六条其他约定6.1本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（授权方）：__________乙方（被授权方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.病历档案2.授权书签字副本3.身份证复印件4.联系方式确认书5.保密协议6.法律意见书7.病历查询记录二、违约行为及认定：1.未经授权使用病历档案：未经甲方书面同意，乙方擅自将甲方的病历档案提供给第三方或用于商业目的。2.泄露甲方信息：乙方未妥善保管甲方的个人信息和病历信息，导致信息泄露给无关第三方。3.超出授权期限使用：乙方在授权期限届满后，仍继续使用甲方的病历档案。4.未履行保密义务：乙方未按照约定对查询过程中获得的甲方信息保密。三、法律名词及解释：1.授权方：指病历档案的所有权人，有权授权他人查询和使用其病历档案。2.被授权方：指经授权方授权，有权查询和使用授权方病历档案的一方。3.病历档案：指涉及患者病情、诊断、治疗等医疗信息的记录。4.保密义务：指乙方对查询过程中获得的甲方信息和病历信息予以保密的义务。5.违约行为：指合同一方未履行合同约定的义务，导致另一方遭受损失的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.病历档案查找困难：解决办法为提前与医疗机构沟通，确保所需病历档案的完整性和准确性。2.信息泄露风险：解决办法为签订保密协议，加强信息安全管理。3.授权期限争议：解决办法为明确授权期限，并在授权书内予以注明。4.法律纠纷：解决办法为在签订合同时，附带法律意见书，确保合同的合法性和有效性。五、所有应用场景：1.患者授权家人查询病历档案。2.保险公司查询病历档案以便理赔。3.医