第一节 消化性溃疡课件

消化系统常见疾病的药物治疗

上海中医药大学附属普陀医院消化内科第一节消化性溃疡【目的要求】掌握：消化性溃疡的发病机理和治疗药物的机理与分类熟悉：反流性食管炎的药物治疗原则了解：炎症性肠病的药物治疗【教学内容】消化性溃疡病反流性食管炎炎症性肠病【教学时数】3学时【教学方法】多媒体课堂授课第一节消化性溃疡

第一节消化性溃疡

(pepticulcer)

第一节消化性溃疡消化性溃疡是人类的常见病,呈世界性分布定义：胃肠道粘膜被胃酸、胃蛋白酶自身消化而发生的溃疡，深度达到或超过粘膜肌层十二指肠溃疡较胃溃疡为多见,二者之比约为3:1十二指肠溃疡好发于青壮年,男女之比5-6：1胃溃疡的发病年龄较迟第一节消化性溃疡胃蛋白酶胃酸gastricduodenal第一节消化性溃疡粘膜损伤因素和保护因素失衡Schwartz1910年“无酸无溃疡”

Kirsner1971年“酸消化性溃疡”Warren&Marshall1983年从胃粘膜分离HP无hp无溃疡★【病因与发病机制】第一节消化性溃疡攻击因素胃酸、胃蛋白酶幽门螺杆菌胆盐乙醇药物(NSAIDS)其他有害物质防御因素黏膜屏障黏液HC03-黏膜表面疏水性前列腺素细胞更新表皮生长因子黏膜血流量攻击因子增强防御因子减弱第一节消化性溃疡

1.幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp)感染

Hp感染是消化性溃疡的主要病因胃溃疡患者Hp检出率约70%-90%十二指肠溃疡患者Hp检出率约90%-100%根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发溃疡病经药物治愈后Hp仍阳性者,其复发率明显高于Hp阴性的患者;第一节消化性溃疡Hp黏附因子与粘膜表面黏附因子受体结合Hp在胃型粘膜上定植，胃窦部数量最多Hp能产生尿素酶、氧化酶等7种酶HP的细胞毒素诱发局部炎症和免疫反应空泡毒素被称为VacA

细胞毒相关基因A（CagA）Hp感染改变黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡

Hp感染可增加促胃泌素和胃酸的分泌

第一节消化性溃疡Hp损害胃粘膜屏障

1988年Coodwin提出了“漏雨的屋顶”假说比喻Hp对胃粘膜屏障损害的后果Hp感染的炎症胃粘膜比喻为“漏雨的屋顶无雨（无胃酸）暂时干燥（无溃疡）根除Hp相当于修好屋顶，不漏雨，溃疡不易复发第一节消化性溃疡

2.非甾体类抗炎药NSAIDS

第一节消化性溃疡3.胃酸和胃蛋白酶分泌壁细胞分泌胃酸壁细胞膜3种受体，分别接受组胺、乙酰胆碱、胃泌素的刺激组胺受体乙酰胆碱受体胃泌素受体第一节消化性溃疡三种化学物质

组胺由邻近壁细胞的肥大细胞所分泌，通过细胞间隙抵达壁细胞，刺激通过cAMP的激活其泌酸，刺激壁细胞H2—

受体而促进泌酸，故属旁分泌机制

乙酰胆碱迷走神经胃壁内的局部神经元，分泌通过壁细胞表面受体而起作用

胃泌素一种多肽激素，由G细胞分泌食物中的蛋白质是强刺激剂钙和镁离子}

强烈刺激G细胞分泌胃窦部碱化胃窦部胃酸过高时被反馈抑制第一节消化性溃疡胃酸和胃蛋白酶分泌十二指肠溃疡酸分泌增高原因壁细胞增多:19亿壁细胞对刺激物质的敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷迷走神经张力增高胃蛋白酶原pH＜2.5转化胃蛋白酶胃蛋白酶在pH＜1.8~3.5最佳的活性第一节消化性溃疡4.胃、十二措肠黏膜防御功能削弱

胃、十二指肠黏膜防御机制主要包括：黏膜屏障黏液HC03-黏膜表面疏水性前列腺素细胞更新表皮生长因子黏膜血流量非甾体类抗炎药(NSAIDS)乙醇胆盐等第一节消化性溃疡目前认为胃黏膜保护机制削弱是发生胃溃疡的先决条件第一节消化性溃疡5胃、十二指肠动力障碍与胆汁反流

胃溃疡胃排空延缓和十二指肠-胃反流

十二指肠溃疡胃排空比正常人快，特别是液体排空胃液体排空加快使十二指肠球部的酸负荷增大，黏膜易遭损伤

第一节消化性溃疡6.其它因素吸烟饮酒饮食药物精神遗传等因素

第一节消化性溃疡从新的角度认识消化性溃疡多种病因的异质性疾病群胃酸的重要作用得到充分证实幽门螺杆菌感染是消化性溃疡主要病因溃疡愈合质量（QDUH）第一节消化性溃疡【临床表现】上腹疼痛慢性反复发作周期性节律性

第一节消化性溃疡疼痛特点十二指肠溃疡进食→舒适→疼痛胃溃疡进食→短暂舒适→疼痛→舒适疼痛的性质个体对疼痛敏感溃疡的大小、深浅、部位并发症炎症是否波及腹膜等因素而定

第一节消化性溃疡疼痛部位脐与剑突之间3—4cm直径范围内患者能明确指出疼痛区域，称“一指痛”胃溃疡多位于腹中线左侧十二指肠溃疡多位于右季肋部十二指肠球后溃疡于右上腹或脐的右侧胃后壁和球后壁的溃疡为后背部为主形成穿透性溃疡或慢性穿孔辐射在背部第8至第11胸椎区第一节消化性溃疡其它症状上腹饱胀、暖气、反酸、恶心、呕吐、纳差甚至消瘦与贫血等症状

第一节消化性溃疡实验室检查胃镜检查确诊消化性溃疡最可靠的方法

直接观察、摄影，还可在直视下取活检做病理检查和Hp检测

对良、恶性溃疡鉴别诊断的准确性高于X线钡餐检查

第一节消化性溃疡溃疡形态：圆形或椭圆形小于2cm边缘光整，底覆白苔或灰白苔，周围黏膜肿胀发红，部分可见皱襞向溃疡集中

溃疡分期：活动期(ActivityA期)愈合期(HealingH期)瘢痕期(Scar

S期)第一节消化性溃疡第一节消化性溃疡第一节消化性溃疡胃镜下溃疡显示病期溃疡基底部有白色或黄色厚苔

A1周边粘膜充血、水肿或活动期周边粘膜充血水肿开始消退

A2四周出现再生上皮所形成的红晕第一节消化性溃疡

溃疡缩小变浅苔变薄H1再生上皮形成红晕向溃疡围拢粘膜皱襞向溃疡集中

H2溃疡面再生上皮所覆盖粘膜皱襞更加向溃疡集中愈合期

H期第一节消化性溃疡

溃疡基底部白苔消失

S1红色瘢疤

S2白色瘢痕疤痕期S期第一节消化性溃疡第一节消化性溃疡第一节消化性溃疡第一节消化性溃疡X-线钡剂与空气双重对比造影

第一节消化性溃疡直接征象：龛影：由钡剂充填溃疡的凹陷部分切线位小弯侧，凸出示胃或十二指肠腔轮廓之外正位圆形或椭圆形周围粘膜皱襞向溃疡集中现象溃疡周围组织的炎症和水肿溃疡部位纤维组织增生和收缩出现间接征象：间接征象胃大弯侧痉挛性切迹十二指肠球部变形、畸形激惹状态

第一节消化性溃疡★【治疗原则】

第一节消化性溃疡(一)一般治疗原则

休息保持生活规律，情绪乐观避免过分紧张和劳累戒烟酒，忌辛辣、酸、浓茶、咖啡等刺激性食品避免使用致消化性溃疡药物等

第一节消化性溃疡(二)药物治疗原则

缓解症状

促进溃疡愈合预防溃疡复发

根除Hp

第一节消化性溃疡【药物治疗】

第一节消化性溃疡★(一)治疗机制

第一节消化性溃疡1.抗酸剂

中和胃酸抑制胃蛋白酶活力药物：碳酸氢钠(SodiumBicarbonate)氧化镁(MagnesiumOxide)氢氧化铝(AluminiumHydroxide)碳酸钙(CalciumCarbonate)等第一节消化性溃疡2.抑酸剂

抑酸剂是消化性溃疡最主要的药物H2受体拮抗药质子泵抑制药

抗胆碱能药促胃泌素受体阻断药第一节消化性溃疡（1）H2受体拮抗药H2RA机制：选择性竞争结合壁细胞上的H2受体，使组胺不能与H2受体结合，从而抑制食物，组胺及五肽胃泌素引起的胃酸分泌

第一节消化性溃疡H2受体拮抗剂第一代：西咪替丁(cimetidine，商品名泰胃美，tagamet)第二代：雷尼替丁(ranitidine)其抑酸强度是西咪替丁的5~10倍，副作用亦小第三代：法莫替丁(famotidine)尼扎替丁(nizatidine)罗沙替丁(roxatidine)。

第一节消化性溃疡(2)质子泵抑制药作用机制：作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶---H+-K+-ATP酶，使其不可逆地失去活性，导致壁细胞内的H+不能转移至胃腔中而抑制胃酸。待新的H+-K+-ATP酶生成时，壁细胞才恢复泌酸功能

第一节消化性溃疡(3)抗胆碱能药物

作用机制：通过阻断壁细胞上的乙酰胆碱受体而减少胃酸的分泌，但亦阻断其它乙酰胆碱受体而产生一些副作用，如倦睡、视力模糊和尿潴留。

其代表药物哌仑西平(pirenzepine)

第一节消化性溃疡(4)促胃泌素受体拮抗剂

作用机制：对促胃泌素受体产生竞争性阻断作用，从而抑制胃酸分泌

代表药物：丙谷胺(proglumide)

第一节消化性溃疡溃疡病出血治疗作用机制

对血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6时才发挥作用，因此，胃酸分泌的抑制对控制胃、十二指肠溃疡出血有很大意义第一节消化性溃疡奥美拉唑(omeprazole)

兰索拉唑(Lansoprazole)

与奥美拉唑均为苯并咪唑类化合物，后者增加了一个三氟氧乙烯基，使其生物利用度进一步提高作用在壁细胞微管的酸性环境中，形成活性亚磺酰胺代谢物，如AG-1812和AG-20O0，后二者对质子泵有明显抑制泌酸作用。一次口服30mg,抑酸作用可持续24小时以上，能明显抑制健康志愿者和溃疡病人基础胃酸分泌和由各种刺激而激发的胃酸分泌。在15-60mg/d的剂量范围内

第一节消化性溃疡潘托拉唑(pantoprazole)为新一代的苯并咪唑类质子泵抑制剂。口服40mg可使胃酸分泌明显抑制，其抑酸效果优于奥美拉唑20mg作用机制：吸收后浓集在壁细胞微管内，在胃壁细胞的酸性环境下被激活为环次磺胺，再特异性地与质子泵亚单位的半胱氨酸上的巯基以共价键结合，使其丧失泌酸功能，能有效抑制基础、夜间及24小时胃酸分泌第一节消化性溃疡雷贝拉唑(Rabeprazole)埃索美拉唑(Esomeprazole)第一节消化性溃疡3.胃黏膜保护剂主要作用：黏液碳酸氢盐分泌黏膜血流最常用的药物：前列腺素类硫糖铝铋剂氨基酸类药物谷氨酰胺第一节消化性溃疡胃黏膜保护剂前列腺素衍生物溃疡病的二线药物

代表药物：米索前列醇(misoprostol，喜克溃)

机制反抑制消化道分泌组胺、五肽胃泌素及胃酸对抗TXA2的收缩血管作用，增加黏膜血流量增加胃的重碳酸氢盐分泌

增加胶质状黏液层的厚度减少胃泌素对食物的应治疗和预防非甾体类抗炎药引起的溃疡和胃黏膜损伤抑制消化道分泌组胺、五肽胃泌素及胃酸分泌

第一节消化性溃疡胃黏膜保护剂硫糖铝(sucralfate）硫酸蔗糖和氢氧化铝的复合物作用机制:与蛋白质形成大分子复合物，覆盖于溃疡面，形成一层保护屏障，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸对溃疡的渗透吸附胃蛋白酶和胆汁酸促进胃黏液和碳酸氢盐的分泌增加胃黏膜血流量促使前列腺素的合成激活巨噬细胞，促进上皮细胞修复

第一节消化性溃疡胃黏膜保护剂铋剂:常用药物胶体次枸橼酸铋(colloidalbismuthsubcitrate)枸橼酸铋钾(bismuthpotassiumcitrate)主要成分三钾二枸橼酸铋盐是一种组成不定的含铋复合物在水中高度溶解在酸性溶媒中沉淀。酸性环境(pH<5.0)，形成氧氯化铋和枸橼酸铋的沉淀物，覆盖于溃疡表面，形成保护屏障与黏液结合形成糖蛋白铋抑制胃蛋白酶的活力胆汁酸结合内源性前列腺素的释放促进胃黏液的分泌改善胃黏膜局部的微循环促进上皮修复等保护细胞的作用第一节消化性溃疡胃黏膜保护剂替普瑞酮(Teprenone)(施维舒):作用机制：高分子糖蛋白磷脂质的合成和分泌维持黏膜增生细胞的平衡促进胃黏膜损伤的治愈增加内源性前列腺素，尤其是PGE2的合成改善胃黏膜血流量用于胃黏膜病变如糜烂、出血、胃溃疡等第一节消化性溃疡胃黏膜保护剂谷氨酰胺(GlutamineGranules)作用机制：促进胃、肠黏膜上皮成分己糖胺及葡萄糖胺的生化合成第一节消化性溃疡4.治疗Hp感染的药物

目前国内外抗幽门螺杆菌方案质子泵抑制剂加上两种抗菌素胶体铋加上二种抗菌素阿莫西林、硝基咪唑类（甲硝唑或替硝唑）、大环内酯类（克拉霉素、阿奇霉素或罗红霉素）三种抗生素中的任意二种

第一节消化性溃疡5.促进胃动力药物

作用机制：加速胃排空改善胃窦扩张减少促胃泌素分泌

常用药物：甲氧氯普胺(metocolopramide)多潘立酮(domperidone)莫沙必利(mosapride)

第一节消化性溃疡(二)治疗药物的选用

第一节消化性溃疡1.根除Hp药物治疗一线选用PPI三联疗法奥美拉唑20mgBid+阿莫西林1000mg+克拉霉素500mgBid奥美拉唑20mgBid克拉霉素500mgBid+替硝唑500mgBid奥美拉唑20mgBid+阿莫西林1000mgBid+甲硝唑400mgBid铋剂三联疗法CBS240mgBid阿莫西林1000mgBid甲硝唑400mgBidCBS240mgBid阿莫西林1000mgBid克拉霉素500mgBidCBS240mgBid克拉霉素500mgBid替硝唑500mgBid二线选用PPI标准剂量加铋剂三联疗程1-2周

第一节消化性溃疡H2受体拮抗剂+抗生素:雷尼替丁(每晚300mg)+阿莫西林+甲硝唑疗程两周(治愈率80%-85%)雷尼替丁+铋剂+克拉霉素(或阿莫西林、四环素)疗程两周

第一节消化性溃疡抗酸或抑制胃酸分泌药治疗溃疡的愈合与抗酸药或抑酸药的治疗强度及时间呈正相关

第一节消化性溃疡抗酸剂和抑酸剂：

(1)抗酸剂:碱性抗酸药复方制剂

铝碳酸镁(Hydrotalcite)饭后服用1g/次，3次/d，6-8周为一疗程

第一节消化性溃疡铝碳酸镁(Hydrotalcite)抗酸作用快1g药物在14秒钟内可使150ml人工胃液的pH上升至pH3。同等条件下其作用时间是碳酸氢钠的6倍，与酸反应率可达98%以上层状网络结构又可在损伤或溃疡表面形成保护层，可持续阻止胆酸及胃蛋白酶对胃的损伤刺激内源性前列腺素的合成和释放，迅速缓解溃疡症状第一节消化性溃疡(2)抑制胃酸分泌药治疗

H2受体拮抗药西咪替丁(Cimetidine)口服200mg/次，3-4次/d

雷尼替丁(ranitidine)口服150mg/次，2次/d

法莫替丁(Famotidine)其抑制胃酸分泌作用比雷尼替丁更强，为西咪替丁的40倍。常用剂量为口服20mg/次，2次/d，于早餐和晚餐后或临睡前服用，口服20mg/次，2次/d于早餐和晚餐后或临睡前服用抗胆碱能抑制胃酸分泌药哌仑西平（pirenzepine)口服50mg/次，2次/d饭前1h服用促胃泌素受体拮抗剂丙谷胺(proglumide)常用剂量为200-400mg，3-4次/d，4-8周/疗程。

第一节消化性溃疡质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor):第一代：奥美拉唑(omeprozole)口服和静脉给药20mg/次，1次/d疗程2周，必要时可用至4周对细胞色素P450酶有抑制作用，当与地西洋、苯妥英钠、双香豆素合用时，可延长这些药物的消除，延长t1/2，产生不良后果，