产科工作制度模板

2 12、病例讨论制度(疑难、危重、术前、死亡) 3 54、产科培训制度 7 9 11、产科病历书写规范制度 16、信息反馈制度 18、病例讨论制度(疑难、危重、死亡) 20、孕产妇保健工作管理制度 21、孕产妇、围产妇儿死亡及出生缺陷儿报告制度 3 23、出生缺陷报告和管理工作制度 24、孕产妇联系卡登记管理制度 25、值班及交接班制度 27、医院安全管理制度 28、差错防范制度 29、会诊制度 30、孕产妇急救转运管理制度 31、产儿科合作制度 32、急危重症及死亡病例讨论制度 33、急危重症抢救报告制度 35、抢救用血管理制度 36、接出诊及反馈制度 37、急救知识的培训制度 38、急救药品管理制度 40、产科质量管理制度 41、出生缺陷报告和管理工作制度 42、出生医学证明管理制度 43、产科质量管理制度 444、剖宫产术前讨论制度 45、剖宫产术后审核制度 46、手术分级管理制度 47、消毒隔离制度 49、医师首诊负责制度 50、医院安全管理制度 51、医院环境管理制度 52、医院职工管理制度 54、孕产妇、围产妇儿死亡及出生缺陷儿报告制度 57、孕产妇联系卡登记管理制度 58、孕产妇死亡报告制度 15岁以下儿童死亡报告责任制度1.了解辖区内5岁以下儿童生存状况，掌握5岁以下儿童死2.监测对象为辖区内(不论其户□所在地),妊娠满28周(或出生体重达1000克及以上),娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌缩动四项生命指征之一，而后死亡的5岁以下儿童，3.5岁以下儿童死亡是以实足年龄计算，计算方法是用儿童死亡时间减去出生时间即为其实足年龄。5岁以下儿童死亡是指刚出生至5岁差1天的死亡儿童，其中不足28天为新生儿死亡，不足1岁为婴儿死亡，满1岁到差1天满5周岁的为1-4岁儿童4.统计以上年10月1日一当年9月30日为一个统计年度。5.建立完善5岁以下儿童死亡报告网络，落实专人负责管理。对辖区内的5岁以下儿童死亡或自动出院的危重儿童进行入户调查核实，在家死亡或途中死亡的5岁以下儿童，由所在社区卫生服务中心(站)负责填写《儿童死亡报告卡》,于每月5日前上报区妇幼保健院；及时将辖区外的或无法追踪的儿童情况或6.社区卫生服务中心(站)要把5岁以下儿童死亡补漏、活产儿补漏和质控工作贯穿于日常工作中，做到有记录可查。质控重点是流动人口中活产儿、5岁以下儿童死亡漏报，同时对监测的27、医疗保健机构发生5岁以下儿童死亡后，住院医生要立即填写《5岁以下儿童死亡报告卡》,并在24小时内上报给所属区级妇幼保健院，同时提供5岁以下儿童住院死亡的病历等材8、区级妇幼保健人员负责对其分管区域内的5岁以下儿童死亡进行实地调查核实，进一步完善《5岁以下儿童死亡报告卡》、《5岁以下儿童死亡调查报告附卷》,写出5岁以下儿童死亡调查报告，于每季度第1个月10日决报县级妇幼保健机构。县级保健机构于20日前上报市(州)级保健机构。9、对本县(市、区)监测点内5岁以下儿童死亡病例要组评审分析报告，及时上报给市(州)级保健机构。3病例讨论制度(疑难、危重、术前、死亡)1、各种疑难、危重病历讨论由科主任主持，各级医师及断、病史摘要、讨论目的、讨论摘要及下一步诊疗意见等，讨5、凡涉及到院内多科大会诊时，各科派出的医师必须是经前讨论，并向医务科报告，由分管业务院长审批或医务科长代批。讨论由科主任主持，手术医师或主管医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。2、术前讨论内容应包括：术前诊断、手术适应症、拟定术式、拟定麻醉方式、术前准备事项、术中注意事项及术后观3.讨论重点是诊断、治疗经过及抢救措施、护理等各方面4.死亡病历应如实详细记录，事后不得涂改、补充。5实、准确、及时、完整。住院病历应当使用蓝黑墨水、门(急)诊病历和需复写的资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。句通顺、层次分明。表示要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的对病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知《知情选择书》7安排医(护)师进修、学习、参加学术会议，以提高学术水产科、儿科所有工作人员接受过专业培训40小时，其中包括3三、培训方法1、所有临床医护人员每人一册《医疗机构床诊疗规范丛书》。2、组织科内临床理论、急诊抢救基本技8处、医务处、护理部组织集中”三基三严”培训。4、参加医务处组织的病历书写规范、医患沟通以及急救医学操作培训，91、科主任或医疗组长查房应有主治医师、经管住院医师、次，新入院病人48小时内须完成首次查房；经管住院医师每日至4、经管住院医师要报告简要病历、当前病情及所用药物，1、科主任(医疗组长)查房：要解决疑难病例、审查新入(包括医患沟通);抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师与新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病人进行重点检查检查病人饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面4、实习医师由住院医师带领查房；轮转(进修)医师由主治带领查房；带教老师有责任对实习、进修、轮转医师三、查房记录：1、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施和疗效的分析、下一步诊疗意见、谈话内容等的记录。征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划意见等。4、抢救记录要求及时、准确、清晰、扼要、完整地完成，同时必须注明执行时间，具体时间记录到”分”;主治(二唤)医师对经管住院医师必须随时要有医疗指示，同时在病程录主治(二唤)医生亲自书写的抢救记录必须有1次以上，危重或疑难病人应有2次以上，二级医生：医疗付组长、主治医师三级医生：科主任、医疗组长、副主任及以上医师一、产科主任(副主任)职责1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防4、按时查房，共同研究解决危重、疑难病例的诊断、治5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展孕7、确定医师轮转、值班、会诊、出诊。组织领导本科对8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内高危孕产妇的会诊、转科、转院、手术和组织临床病例讨论。惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床二、产科主任医师(副主任医师)职责7、协助制定科室医师轮换、值班、会诊、出诊。9、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工医疗、教学、科研、预防工作。2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出(转)院病历。8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。四、住院总医师职责各项医疗业务和日常医疗、行政管理工作。3、负责参加和组织科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗4、协助科主任和主治医师加强对住院医师、进修医师、5、组织病房出院及死亡病历讨论，掌握治愈率、病死率、无菌切口感染、病床周转率、病床使用率等医疗质量及效果指五、住院医师职责2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情6、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度六、助产人员职责意保护会阴、保证母婴安全，严阵以待防差错事故。8、指导进修、实习人员的接产工作。9、对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措七、母婴同室儿科医师职责2、掌握全套新生儿的复苏技术，并能对产时、产后各种引3、指导母婴同室护士对新生儿的医疗、护理操作。嘱、处方。1、在护士长领导及主管护师、医生业务指导下进行工作。2、对自己所分管的患者，进行系统、全面的评估，制定护院患者基础护理服务项目》的要求，做好患者的基础护理、生活记录；了解患者饮食、治疗及心理状态，满足患者生活需求，全班。全区患者床头交接班，重点交接分管患者。对新入院、危重患者检查全身状况及各引流管情况，特殊情况、未完成的治疗、正确执行医嘱、按时完成治疗、护理工作，严防差错事故发6、负责接收新入院患者，向患者详细讲解病区环境、陪人、探视制度及病区设施、设备带的使用等，并做好患者的入院健康宣教、入院评估、卫生处理及安全宣教等。排科学、合理、适时、安全。缴产科质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责产科质量管理医师首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制(一)首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是(二)对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病(三)对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好(四)如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离建立出入库登记。各管理、签发单位将加强管理明确职责。每册，并由领证人、发证人签字，存档备查，要坚决杜绝《出生登记证明》换发、补发程序。安排医(护)师进修、学习、参加学术会议，以提高学术水一、目的使医护人员牢固掌握基本知识、基础理论和基本技能及专科理论知识，培养严格作风、严密组织和严谨态度的南》妇产科部分。2、江苏科学技术出版社《临床诊疗规范丛书》妇产科分册。3、急诊抢救基本技能。4、妇产科基本操局及本院规定的法律、法规、制医院全体职工接受”母乳喂养”及”哺乳管理”教育3小时，妇产科、儿科所有工作人员接受过专业培训40小时，其中包括3小时的临床实习，在此基础上，每年进行复床诊疗规范丛书》。2、组织科内临床理论、急诊抢救基本技处、医务处、护理部组织集中”三基三严”培训。4、参加一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历应当使用蓝黑墨水、门(急)诊病历和需复写的资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。句通顺、层次分明。表示要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的对病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知《知情选择书》一、从产前建卡起即加强健康教育，使孕妇及家属认识到母二、孕妇入院待产必须让其再次接受母乳喂养指导。三、产后半小时内帮助婴儿与母亲皮肤接触大于30分钟，四、帮助剖宫产的婴儿在出生30分钟内和母亲进行部分皮应后约半小时内进行母婴皮肤接触大于30分钟，并进行早期吸五、实行24小时母婴同室。六、鼓励早吸吮，勤吸吮、按需哺乳。七、提供纯母乳喂养，禁止给婴儿吸人工奶头，取消奶瓶。2.参加人员：由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长、责任护士、麻醉科医师参加。3.讨论前准备：讨论前应将相关资料准备好，并通知相关人件，术前准备，手术方法及步骤，麻醉方式，术中可能出现的意外及其应对措施，是否履行手术同意书签字手续，手术室的配合5.记录讨论记录：如实记录所有参加人员的发言，主持人的掌握情况；术前准备是否充分；手术操作方法及步骤是否得当；4.根据审核结果，对手术治疗过程中积累的经验加以推广，与转入医院联系，征得同意后方可转院(急诊例外);2、本院享受公费医疗的病员(包括门诊病员)需转外省医医护人员护送(由急救中心接送的病人例外)。病员转院时，应信息反馈制度1、信息科要定期向临床各科室发送信息反馈单同时备有反2、统计员指定负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单逐项审阅登记处理对重要问题的处理要及时与临床科室联系、商议。3、要耐心听取全院临床工作人员的意见并做好意见登记、4、临床科室要重视信息反馈工作虚心听取临床医生、病人5、对临床科室因疾病诊治需要的特殊要求应结合实际尽力1、科主任或医疗组长查房应有主治医师、经管住院医师、次，新入院病人48小时内须完成首次查房；经管住院医师每日至4、经管住院医师要报告简要病历、当前病情及所用药物，1、科主任(医疗组长)查房：要解决疑难病例、审查新入(包括医患沟通);抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师与新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病人进行重点检查出、转院问题。检查病人饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面4、实习医师由住院医师带领查房；轮转(进修)医师由主治带领查房；带教老师有责任对实习、进修、轮转医师三、查房记录：断、鉴别诊断、当前治疗措施和疗效的分析、下一步诊疗意见、谈话内容等的记录。征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划意见等。4、抢救记录要求及时、准确、清晰、扼要、完整地完成，同时必须注明执行时间，具体时间记录到”分”;主治(二唤)医师对经管住院医师必须随时要有医疗指示，同时在病程录主治(二唤)医生亲自书写的抢救记录必须有1次以上，危重或疑难病人应有2次以上，二级医生：医疗付组长、主治医师三级医生：科主任、医疗组长、副主任及以上医师病例讨论制度(疑难、危重、死亡)一、疑难、危重病例讨论制度1、各种疑难、危重病历讨论由科主任主持，各级医师及性别、年龄、职业、住院号、住址、工作单位)、入院诊断、病史摘要、讨论目的、讨论摘要及下一步诊疗意见等，讨5、凡涉及到院内多科大会诊时，各科派出的医师必须是经建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术醉方法(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种2.各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专(2)主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的(3)副主任医师可担当三类手术的术者，高年资副主任医(4)主任医师可担当三、四类手术的术者。(5)上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质3.手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术(2)二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。(3)三类手术由副主任医师或科主任审批。(4)四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术、科研手术、新开展手术由科主任报告医教科，由主管医疗副院长审批妇女妊娠12周内建立《孕产妇保健册》,产前检查次数>8次，管理，实行住院分娩，产后访视>3次(剖宫产术后不少于2次访视),产后42天健康检查(具备条件的单位方可开展助产技术服务);做好孕妇在妊娠20~24周转往接产4、经过每次产前检查筛查高危因素，对高危孕产妇进行专健康教育处方，普及孕产期保健、优生优育等妇幼卫生科普知种台账、报表，做好统计、分析总结和上报工作。2、登记凡孕满28周至出生后7天的包括死产、死胎、新3、建立孕产妇死亡登记制度，凡妊娠开始至产后42天内死亡者24小时内电话报告妇幼保健所，并在一月内将登记表报妇幼4、及时与儿科联系，了解转儿科治疗的新生儿情况，并做好围产儿出生缺陷、死亡登记；收集本院出生围产儿缺陷、死5、每月8日前完成月报的上报。6、及时做好出生缺陷、死亡的汇总、补漏、上报工作。7、具体负责人在报表前必须对上报的所有数据进行检查和5岁以下儿童死亡报告责任制度1.了解辖区内5岁以下儿童生存状况，掌握5岁以下儿童死2.监测对象为辖区内(不论其户口所在地),妊娠满28周(或出生体重达1000克及以上),娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌缩动四项生命指征之一，而后死亡的5岁以下儿童，3.5岁以下儿童死亡是以实足年龄计算，计算方法是用儿童死亡时间减去出生时间即为其实足年龄。5岁以下儿童死亡是指刚出生至5岁差1天的死亡儿童，其中不足28天为新生儿死亡，不足1岁为婴儿死亡，满1岁到差1天满5周岁的为1-4岁儿童4.统计以上年10月1日一当年9月30日为一个统计年度。5.建立完善5岁以下儿童死亡报告网络，落实专人负责管理。对辖区内的5岁以下儿童死亡或自动出院的危重儿童进行入户调查核实，在家死亡或途中死亡的5岁以下儿童，由所在社区卫生服务中心(站)负责填写《儿童死亡报告卡》,于每月5日前上报区妇幼保健院；及时将辖区外的或无法追踪的儿童情况或6.社区卫生服务中心(站)要把5岁以下儿童死亡补漏、活产儿补漏和质控工作贯穿于日常工作中，做到有记录可查。质控重资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。点是流动人口中活产儿、5岁以下儿童死亡漏报，同时对监测的7、医疗保健机构发生5岁以下儿童死亡后，住院医生要立即填写《5岁以下儿童死亡报告卡》,并在24小时内上报给所属区级妇幼保健院，同时提供5岁以下儿童住院死亡的病历等材8、区级妇幼保健人员负责对其分管区域内的5岁以下儿童死亡进行实地调查核实，进一步完善《5岁以下儿童死亡报告卡》、《5岁以下儿童死亡调查报告附卷》,写出5岁以下儿童死亡调查报告，于每季度第1个月10日决报县级妇幼保健机构。县级保健机构于20日前上报市(州)级保健机构。9、对本县(市、区)监测点内5岁以下儿童死亡病例要组织专家组进行评审，评审前要撰写完整的病例摘要，评审后要填写评审表，并详细记录评审内容，半年及全年各进行一次，写出评审分析报告，及时上报给市(州)级保健机构。施。中国估计每年有30-40万例体表先天畸形儿和80-120万出生1、获得准确、可靠并能反映本市主要出生缺陷基本信息；2、动态观察主要出生缺陷发生情况；3、为制定出生缺陷的预防措施及评价干预效果提供依据；4、为政府部门制定预(一)出生缺陷管理办公室主要负责：制定出生缺陷报告和管理实施方案、组织人员培训、开展质量控制和资料统计分析等；组织专家组进行技术咨询；收集国内外出生缺陷信息资料，定期向市卫生行政部门提交出生缺陷信息分析和质量控制报告(二)各区(县)级妇幼保健机构根据本市出生缺陷报告和(三)各级医疗机构为出生缺陷报告责任单位，指定专人负健全本单位首诊报告、登记、核对、自查和奖惩制度，并按规(四)各新生儿遗传代谢性疾病筛查中心和新生儿先天性听天性听力障碍儿，及时将有关信息报上海市出生缺陷管理办公(五)出生缺陷和残疾儿童诊断应当由二级及以上医疗机构(代谢)方面异常的18岁以下儿童，包括治疗性引产发现的出生五、报告时限(一)各医疗机构对本机构内经确诊的出生缺陷儿或残疾儿童(包括治疗性引产发现的出生缺陷病例),应当立即填报《出生缺陷儿、残疾儿童报告卡》,在5个工作日内直报市出生缺陷(二)市新生儿疾病筛查中心和新生儿先天性听力障碍诊治儿，应填写《新生儿疾病筛查和先天性听力障碍报告卡》(见附件2),在5个工作日内直报市出生缺陷管理办公室。(三)市出生缺陷管理办公室每季度向市卫生行政部门报告经过对出生缺陷、残疾儿童、新生儿疾病筛查和先天性听力障碍等信息(包括妇幼保健机构、医疗机构和社区卫生服务中心)报告及时率、漏报率、准确率、重卡率、更正率、完整(一)各级医疗机构每月对本单位的报告情况进行自查，自准确率、重卡率、更正率、完(二)各区(县)妇幼保健机构每月至少1次检查医疗机构(三)市出生缺陷管理办公室不定期的随机抽查各有关妇幼重卡率，并反馈至各区(县)妇幼保健机构；每季度汇总各区(县)妇幼保健机构上报的质量控制报表，年终以年度为单位对七、信息保存和利用(一)确诊出生缺陷、残疾儿童的有关资料一式二份，一份(二)各医疗机构应在完成信息录入和上报后的当天，对信(三)出生缺陷、残疾儿童、新生儿疾病筛查和听力障碍(四)各级妇幼保健机构、医疗机构应将有关信息资料纳入(五)市卫生行政部门负责出生缺陷数据情况的对外发布，1.掌握辖区内育龄妇女的基本情况，凡停经的已婚育龄妇女2.孕3月前建好孕期保健手则，做好登记并进行各种常规化验、体检。3.孕期进行规范系统检查发现问题及时处理，产后按时进行访视并做好产后42天产妇及新生儿的健康检查。4.做好健康教育宣传，指导孕期营养和卫生，指导母乳喂养、新生儿护理、产妇产后访视工作，发现问题及时处理。5.填写好各种表、卡、册，不能漏项、缺项，数据真实可6.孕产妇系统管理、儿童系统管理必须纳入网络管理。一、我院实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。二、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。三、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并做好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配四、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。五、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。3.常规器械消毒灭菌合格率100%,干无菌持物镊及缸每或4小时更换一次，注明更换日期、时间。5.消毒用碘伏及酒精注明浓度，每日更换，消毒瓶应加盖，7.治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染8.病室每天通风换气2次，地面每日湿式除尘二次，每周大扫除一次；治疗室、手术室、换药室每日空气消毒二次，每月器械、被服、房间严格终末处理，敷料焚烧。12.医务人员及病人的脏被服应分开存放及清洗消毒；凡出13.□腔科和放射科要求使用一次性漱口杯，□腔科所有诊疗器械必须”一人一用一消毒或灭菌”,高危险性器械必须灭15.各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，并定期做细菌培养，(1)在医院感染管理科指导下开展工作，协助医院感染科对医务人员进行有关控制感染和消毒、灭菌、隔离技术培训，要(2)各科室应在护士长和医院感染管理人员领导下完成规定(3)各科消毒隔离制度上墙，对抽查、监测中存在的感染反馈表”。次，每次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、消毒医疗活动中，要严格执行有关法律法规、各种规章制度和操作规三、对于违背规章制度和操作常规、责任心差而造成医疗和事四、对孕产妇及其陪护人员进行防火、防盗及安全用电知识教五、医务人员会永灭火器、防火门处理火灾事故。六、随同来院的小孩需由监护人看管，严防走失、跌伤等事故七、定期对电路进行检测，消除隐患。一、各级人员必须履行岗位职责，加强责任心，严格执行各二、严格执行三级医师查房制度、会诊制度、疑难杂病例讨论制度、死亡病例讨论制度等核心制度。人及危重病人加强巡视，精心护理，及时处理。必要时随时请示四、坚持首诊负责制度，不准借故推诿和拒收病人。加强急诊工作和抢救工作，不得延误病人诊治。树立良好医德医风，不五、尊重患者知情权、选择权、隐私权、严格履行告知六、加强医疗安全交易。七、经常组织业务学习，鼓励自学，不断提高业务水平。八、一旦发生事故，应及时由科主任报院方，并积极采取补九、差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全十、对发生的医疗事故或可能是医疗事故的事意、签字后送出。应邀医师应在48小时内完成，并完成会诊记4、急会诊：会诊单上应注明”急”和申请会诊具体时间。紧急情况下，可口头或电话通知。受邀请科室(医师),必须在接通知10分钟内到达会诊地点。指定医师不在时，由该科在岗的5、院内大会诊：疑难病例或病情危重、复杂涉及多个学科，可申请全院大会诊。由主诊医师提出，经科主任同意后，报医务处批准并确定会诊时间、地点、人员等。会诊一般由申请科室的科主任或其指定的人员主持，院质控室相关专家参加，重大会诊由医务处参加并主持，必要时请院长参加或主持。会诊内容应三、院间会诊制度1、邀请外院会诊：凡本院一时难以诊治的疑难危重病例或家属要求外院会诊的病例，由经治医师填写会诊单，科主任签字同意后，医务处审批登记加盖公章，必要时报分管院长批准。医务处负责与有关单位联系，发出会诊邀请，确定会诊时间、地点，也可在审批后由科室直接与有关专家取得联系。邀请会诊前，经治医师应向患方讲明会诊方式、人员、时间、费用等，并在医定人员主持。会诊后需进行手术或特殊治疗的，应按规定报医务处进行审批。邀请外院会诊应严格按照卫生部《医师外出会诊管2、外出会诊：各科室人员在完成好本职工作的前提下，遇规定》,由申请会诊的医院医务科提出书面申请经医务处(总值班)同意并登记后外出会诊。外出会诊人员除对方指定外，应由3、会诊医师在会诊中遇到困难时，应及时向上级医师汇准备工作，详细介绍病史和诊治经过。会诊中应认真听取意见，详细记录。会诊主持人要认真总结会诊意见并组织实施。院内大一、转运患者前，应先与接诊医院联系，让接诊医院提前做好接诊准备。负责孕产妇转运的妇产科或急诊科医生和护士，必二、转运孕产妇时，应准确填写转诊单。携带必备的急救药品、器械和产包等。三、为需要转运的孕产妇，建立绿色通道，以尽快安全到达妇产科、手术室。五、转运的孕产妇要及时登记，建立反馈制度，及时了解孕产及其并发症发生率，降低婴儿死亡率及儿童死亡率，加强产儿科医生产前、产时及产后各时期的密切合作，特制定本制量，产科与儿科医生共同协商，决定使胎儿及时娩出还是宫内别是高危孕妇的情况，做好新生儿出生后的观察，产儿科的医生与护士长每周定期召开一次交班会，对重点的孕产妇情况进4、儿科医生坚持每天到产科查房，密切观察新生儿生命体征的变化，及时发现新生儿异常情况及时处理，发现危重儿5、对新生儿分娩后重点观察4小时，特别是Apgar评分儿，避免母婴同室内新生儿急症的发生。儿科医生对母婴同室管理6、儿科要配合产科做好产妇及家属的工作。对有产科合并症的婴儿酌情配合产科医生做好宣教工作，如产钳后皮肤损伤、血肿、轻度HIE等，儿科医生协助产科做解释工作，尽量不给家属增加思想负担，甚至配合产科做好上门随访，儿7、加强培训医护人员的窒息复苏、新生儿常见疾病的早期诊断、新生儿护理等知识。(一)凡有疑难病例、危重病例由经治医师或主治医师提出，(二)应由经治医师汇报病情，各有关人员作好准备，认真(三)如病情危重，不允许参加人员有时间作发言准备，参(四)讨论由经治医师记录，科主任总结，明确诊断意见、死亡病例讨论(一)凡死亡病例都应在死亡一周内进行讨论，特殊病例要(二)由科主任主持，全科医护人员参加，必要时请医务科(三)讨论重点是诊断、治疗经过及抢救措施、护理等各方面是否正确，经验及教训等，讨论记录由经治医师负责，主持(四)死亡病历应如实详细记录，事后不得涂改、补充。一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例，重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术，各种原因引起的心脏骤医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医教科或分管三、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提救情况，书写抢救记录以备检查，凡是报医教科的治疗抢救意见上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序逐抗体、梅毒血清等试验。如遇急诊，输血前必须留有血样备查”六、严格执行”三查八对”制度：输血前由两名护士认真核对受血型及交叉结果、储血号和血液有效期、血型等输血单上的各项目，无误后方可输血。输血时做七、输血后血袋保留24小时。八、如果输血时出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，十、医务工作人员必须严格按照规定执行，否则由此引新生儿科医师到产房或手术室，组成复苏组，进入复苏应急状7.新生儿气管插管术是窒息复苏方案中最重要的一项技术，一般要求10-20秒内完成，对有插管指征的，其熟练程度如何，参加抢救的中、重度新生儿要由新生儿科医师书写抢救复苏记医务人员，进行现场抢救，病情稳定后接回急救中心进行进一步2.义转入我院的孕产妇，急救中心人员应积极组织抢救，制度治疗方案，对疑难病例及时组织会诊，并做好危重孕产妇抢救3.对转诊病人入院时情况、治疗经过、出院时情况及出院急救流程图三、培训内容：各种产科抢救常规(羊水栓塞、产后出及并发症等)、职业道德、急救仪器的使用、心胀骤停人工复苏技术、急性心功能衰竭、失血性休克的处理、合理用血、2、根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒等3、定期清点、检查药品质量，防止积压变质，如发现沉外借，每日检查核对，班班交接，做到帐物相符，保证随时应一、实行孕期首诊负责制，开展早孕、中、晚(或临)三、产前检查次数，根据存在的高危因素给予治疗监护，五、在产前检查中，对高危孕妇要做到早发现、早预防、2、根据当地医疗条件，制定高危妊娠转诊制度，按病情严3、对未按期来诊者须采取不同方式追访(家访、信访、电话访)。4、凡属高危妊娠均应住院分娩，部分患者应酌情提前住院5、高危孕妇住院后，根据母婴具体情况，制定合理治疗方6、高危妊娠者产后应由乡(镇)、街道卫生院保健人员进缴产科质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责产科质量管理三、院、科二级产科质量管理组织要根据上级有关要求和目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。施。中国估计每年有30-40万例体表先天畸形儿和80-120万出生(一)出生缺陷管理办公室主要负责：制定出生缺陷报告和管理实施方案、组织人员培训、开展质量控制和资料统计分析等；组织专家组进行技术咨询；收集国内外出生缺陷信息资料，定期向市卫生行政部门提交出生缺陷信息分析和质量控制报告(二)各区(县)级妇幼保健机构根据本市出生缺陷报告和(三)各级医疗机构为出生缺陷报告责任单位，指定专人负健全本单位首诊报告、登记、核对、自查和奖惩制度，并按规(四)各新生儿遗传代谢性疾病筛查中心和新生儿先天性听天性听力障碍儿，及时将有关信息报上海市出生缺陷管理办公(五)出生缺陷和残疾儿童诊断应当由二级及以上医疗机构(代谢)方面异常的18岁以下儿童，包括治疗性引产发现的出生(一)各医疗机构对本机构内经确诊的出生缺陷儿或残疾儿童(包括治疗性引产发现的出生缺陷病例),应当立即填报《出生缺陷儿、残疾儿童报告卡》,在5个工作日内直报市出生缺陷(二)市新生儿疾病筛查中心和新生儿先天性听力障碍诊治儿，应填写《新生儿疾病筛查和先天性听力障碍报告卡》(见附件2),在5个工作日内直报市出生缺陷管理办公室。(三)市出生缺陷管理办公室每季度向市卫生行政部门报告经过对出生缺陷、残疾儿童、新生儿疾病筛查和先天性听力障碍等信息(包括妇幼保健机构、医疗机构和社区卫生服务中心)报告及时率、漏报率、准确率、重卡率、更正率、完整(一)各级医疗机构每月对本单位的报告情况进行自查，自查内容包括及时率、漏报率、准确率、重卡率、更正率、完(二)各区(县)妇幼保健机构每月至少1次检查医疗机构(三)市出生缺陷管理办公室不定期的随机抽查各有关妇幼重卡率，并反馈至各区(县)妇幼保健机构；每季度汇总各区(县)妇幼保健机构上报的质量控制报表，年终以年度为单位对七、信息保存和利用(一)确诊出生缺陷、残疾儿童的有关资料一式二份，一份(二)各医疗机构应在完成信息录入和上报后的当天，对信(三)出生缺陷、残疾儿童、新生儿疾病筛查和听力障碍(四)各级妇幼保健机构、医疗机构应将有关信息资料纳入(五)市卫生行政部门负责出生缺陷数据情况的对外发布，1、加强管理明确职责。明确专人管理；落实证、章分离；入册，并由领证人、发证人签字，存档备查，要坚决杜绝《出发登记有效身份证件原件；表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。同时，将责任导致《出生医学证明》无效的，签规范执行《出生医学证明》换发、补发程序。一、医院必须把产科质量放在首位，把产科质量管理纳入医缴产科质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责产科质量管理三、院、科二级产科质量管理组织要根据上级有关要求和四、产科质量管理方案的主要内容包括：制订产科质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。五、医院要加强对全体人员的产科质量管理教育，组织其参六、产科质量管理工作应有文字记录，交由产科质量管理组1.目的：为了有效降低手术治疗风险、保障患者手术治疗安2.参加人员：由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长、责任护士、麻醉科医师参加。3.讨论前准备：讨论前应将相关资料准备好，并通知相关人件，术前准备，手术方法及步骤，麻醉方式，术中可能出现的意外及其应对措施，是否履行手术同意书签字手续，手术室的配合5.记录讨论记录：如实记录所有参加人员的发言，主持人的掌握情况；术前准备是否充分；手术操作方法及步骤是否得当；4.根据审核结果，对手术治疗过程中积累的经验加以推广，1.手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开术及麻醉方法(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大2.各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、(1)住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。(2)主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。(3)副主任医师可担当三类手术的术者，高年资副主(4)主任医师可担当三、四类手术的术者。(5)上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手3.手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。(1)一类手术由主治医师或高年资医师审批。(2)二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。(3)三类手术由副主任医师或科主任审批。(4)四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手3.常规器械消毒灭菌合格率100%,干无菌持物镊及缸每或4小时更换一次，注明更换日期、时间。5.消毒用碘伏及酒精注明浓度，每日更换，消毒瓶应加盖，7.治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染8.病室每天通风换气2次，地面每日湿式除尘二次，每周大扫除一次；治疗室、手术室、换药室每日空气消毒二次，每月9.便器每次用后消毒，消毒液保持有效浓度并有标识。10.厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用器械、被12.医务人员及病人的脏被服应分开存放及清洗消毒；凡出13.□腔科和放射科要求使用一次性漱口杯，□腔科所有诊疗器械必须”一人一用一消毒或灭菌”,高危险性器械必须灭15.各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，并定期做细菌培养，(1)在医院感染管理科指导下开展工作，协助医院感染科对医务人员进行有关控制感染和消毒、灭菌、隔离技术培训，要(2)各科室应在护士长和医院感染管理人员领导下完成规定(3)各科消毒隔离制度上墙，对抽查、监测中存在的感染反馈表”。次，每次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、消毒新生儿科医师到产房或手术室，组成复苏组，进入复苏应急状救，讲清楚地点及窒息程度，下级儿科医师遇到一些复杂问题，7.新生儿气管插管术是窒息复苏方案中最重要的一项技术，一般要求10-20秒内完成，对有插管指征的，其熟练程度如何，参加抢救的中、重度新生儿要由新生儿科医师书写抢救复苏记医师首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的(一)首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。(二)对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病(三)对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好(四)如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离第一章安全工作总则一、为确保医院人员、物资、财产和医院管理安全，保证中。任何人员、在任何时候、任何情况下，都要十分重视安全防力量、提高安全预防警觉；在制度上、措施上健全安全工作防力量、提高安全预防警觉；在制度上、措施上健全安全工作第二章安全宗旨和目标一、坚持安全工作为医院建设、改革、发展服务，为人民案件、无我方有主要责任的经济案件、无我方有主要责任的二偷(被)盗、食物(药的政治、行政、医疗、生产以及人、财、物和行为安全管理3、宣传科：年度内无正反宣传方面的失实、失策、失度责任性差错事故及违反广告法的虚假、误导性广告责任事故。济考核方面的责任心严重差错事故，无行政监察失察、审计失真、失职、失误、监察不到位导致发生的责任性监察审计差错5、纪检监察科：年度内无授理投诉、接待来访、查办案件和查处问题方面的责任心、人为性严重差错事故以及因此而导经济纠纷问题，无违反财务法律、法规、制度导致发生的经济一、环境管理机构设置的目的环境管理机构的设置，目的是为了贯彻执行中华人民共和国环境保护法的有关法律、法规，全面落实《国务院关于环境保护若干问题的决定》的有关规定，境管理提供保证，针对拟建项目的具体情况，为加强严格管理，1、机构组成：根据本工程的实际情况，在建设施工阶段，管理和环境监控负责，并受项目主管单位及环保局的监督和指2、环保机构定员：施工期在建设工程指挥部设2~4名环境专职的环保管理人员1名，锅炉房操作人员3名，中水处理站操作人员4名，垃圾处理人员5名，绿地养护人员4名。(1)贯彻、宣传国家的环保方针、政策和法律法规。(4)定期进行环保设备检查、维修和保养工作，确保环保设施长期、稳定、达标运转。(5)负责医院环保设施的日常运行管理工作，制定事故防范(6)负责对医院环保人员和居民进行环境保护教育，不断提(1)环境管理机构对施工期环境保护工作全面负责，履行施(2)对施工队伍实行职责管理，要求施工队伍按要求文明施(3)按照环保主管部门的要求和本报告书中有关环境保护对(4)土建工程需要土石方的挖掘与运输、管道挖沟、施工(5)合理布置施工场内的机械和设备，把噪声较大的机械设(1)根据国家环保政策、标准及环境监测要求，制定该项(2)对医院内的公建设施给水管网、锅炉进行定期维护和(4)生活垃圾和医疗垃圾的收集管理应由专人负责，分类收(5)绿化能改进区域小气候和起到降噪除尘的作用，对医院三、环境监测计划环境监控是对建设项目施工期、运行目的：监督检查施工过程中产生的扬尘、噪声、建筑垃圾、生活垃圾、车辆运输等引起的环境问题，以便及时进行处(1)监测时段与点位：包括整个施工全过程，重点考虑特(2)监测项目：大气环境监测因子为TSP;噪声环境监测因子位leqdB(A);另外还有生活垃圾、交通运输情况等。(3)监测方式：施工期的环境工作可委托武安市环境监测供依据。主要包括废水、噪声、固废监测。(1)主要监测内容2)院界噪声，监测项目为等效连续A声级。2)噪声：边界设4个测点，每季度一次。对项目内各噪声源1)环境管理体系和人员配备本项目的环境保护工作由一名1-2名，负责环境监督管理工作，同时要加强对管理人员的环保2)污水站分析仪器配备环境监测委托武安市环境监测站进行。污水站分析仪器配备的具体情况见表19-2。(4)环境管理制度建设单位应制定一系列规章制度以促进1)环境保护职责管理条例2)污水、废气、固体废物排放管理制度3)处理装置日常运行管理制度4)排污情况报告制度5)污染事故处理制度6)环保教育制度一、人事单位应于每月25日整理上月26日以后到职的新进人员甄选报名单，据此填制”薪资通知单”办理核薪，并二、人事单位应于每月25日整理本月份涉及调薪的人事异动申请单及考核表，据此填制薪资通知单办理调薪抄录，由人事主管审核签章后与单位主管会签，登记于薪资名册，转会三、经批准离职案件，人事单位应据此填制薪资通知单办理停薪，由人事主管审核签章，登录于薪资名册后转会计单四、核薪与调薪案件于归档前，应登录于个人资料卡五、除人事单位应备一份全医院人员薪资名册外，各级一、人员