《中医骨病》课件-第十一章 代谢性骨病

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南阳医学高等专科学校中医骨伤教研室

第十一章代谢性骨病第一节概述第三节骨质疏松掌握：骨质疏松的诊断与治疗。熟悉：骨质疏松的病因病理。了解：骨质疏松的预防调护。导学复习题11、与骨坏死性疾病的病理过程发生无关的因素是（）。

A.创伤

B.血运改变C.环境D.遗传

E.钙元素缺乏E复习题21、股骨头无菌性坏死最终发展成（）

A.扁平髋B.髋内翻C.髋外翻D.骨性关节炎

E.髋关节脱位D第一节概述骨骼系统的作用：

1、支架；

2、保护机体；

3、体内矿物质的储存所。

骨是由有机物和无机物组成的，

有机物主要是蛋白质(由胶原蛋白和糖蛋白构成)；使骨具有一定的韧度，而无机物主要是钙质和磷质(还包括镁、钠、钾等1.钙，人体内的总钙量的99%存在于骨骼中。2.磷，人体内的总磷量的80-90%存在于骨骼中。定义：

代谢性骨病：是指各种病因引起的骨矿物质或

骨基础代谢紊乱，及由此引起的骨组织生物化学和形态学变化及伴随而出现的一系列症状。

中医对本病的认识：在中医学中，代谢性骨病属于“骨蚀”、“骨痿”、“五迟”范畴。病因主要分为：

1、先天禀赋不足肾精不足，致出生后齿发难长，骨痿筋弱。

2、烦劳纵欲过度形神过耗，则损及五脏。

3、饮食营养失调脾胃损伤，则不能生化气血，充养筋骨。一、病因病机

本病属于“虚劳”范畴，主要有先天和后天因素，体现在肝肾脾胃等方面，主要表现在：

1、先天因素肝肾不足；

2、后天因素脾胃虚弱。

骨骼失去温煦和濡养，发生“骨蚀”等症；肌肉、筋骨失养，发生骨质疏松等症。二、诊断1、病史；2、临床表现：（一）肝肾不足形体消瘦，体质虚弱，失眠健忘，腰痛酸软，头晕目眩或有遗精，耳鸣，口干舌燥，舌红脉细数。（二）脾胃虚弱神疲形寒，四肢软弱无力，恶寒，大便溏薄，舌淡，苔薄，脉缓。三、治疗中医辨证治疗：（一）肝肾不足治则：补益肝肾，强筋壮骨方药：壮骨丸加减。（二）脾胃虚弱治则：健脾益气方药：参苓白术散加减西医治疗：（略）补肝肾，健脾益肾——为治法，再加西药及综合治疗。

定义：是一种全身性骨量减少，表现为单位体积骨量降低（骨小梁数目减少），骨质有机成分生成不足（矿物质与有机质成比例减少，两者比例仍正常，存在的骨组织钙化正常），继发钙盐沉着减少。临床以慢性颈腰背酸痛无力，甚则畸形，骨折为主要表现。多见老年人。第三节骨质疏松症

第三节骨质疏松症

二、病因病机中医：属于“骨痿”范畴，为肝肾、脾胃亏虚所致。以老年人、女性多发。主要表现在：1、饮食不节，损伤脾胃骨质疏松

疼痛、畸形、骨折2、肝肾受损骨质疏松原发性骨质疏松（占90%）停经后骨质疏松症（I型）老年性骨质疏松症（II型）继发性骨质疏松（占10%）特发性骨质疏松症占10％占90％二、病因病机：（一）病因：现代医学将本病分为以下几类：原发性骨质疏松分类I型：绝经后骨质疏松症

高转换型。骨丢失主要为松质骨,骨丢失速率加快,骨折部位多发生于椎体和桡骨远端,甲状旁腺功能降低,主要病因与绝经有关。尿液钙排出呈现增高。

II型：老年性骨质疏松症

低转换型。发生于70岁以上的老年男性和女性,骨丢失为皮质骨和松质骨,骨丢失率缓慢,骨折部位多发生于椎体和髋骨,甲状旁腺功能亢进,尿液中钙量正常。

原发I型、Ⅱ型骨质疏松症鉴别I型Ⅱ型年龄50-70>70性别女：男6：12：1骨丢失松质骨（腰椎）皮质骨（四肢）和松质骨骨丢失率加速丢失缓慢丢失骨折部位椎体、挠骨远端椎体、髋部甲状旁腺功能降低亢进钙吸收减少减少1,25（OH）2D3继发性降低原发性降低主要病因雌激素降低增龄衰老继发性骨质疏松临床上以内分泌代谢疾病、结缔组织疾病、肾脏疾病、消化道疾病和药物所致者多见。1.内分泌代谢疾病：甲状旁腺功能亢进症、性腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、糖尿病(主要见于1型糖尿病)等。2.结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等。3.多种慢性肾脏疾病导致肾性骨营养不良。4.胃肠疾病和营养性疾病：吸收不良综合征、胃肠大部切除术后、慢性胰腺疾病、慢性肝脏疾患等。5.血液系统疾病：白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤和骨髓异常增殖综合症等。6.神经肌肉系统疾病：各种原因所致的偏瘫、截瘫、运动功能障碍、肌营养不良症等。7.药物：糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗惊厥药、抗癌药透析液等。特发性骨质疏松特发性骨质疏松症包括特发性青少年骨质疏松症和特发性成年骨质疏松症。特发性青少年骨质疏松症是指在发育（8-14岁）发病的，且没有明确发病原因的全身性骨代谢疾病。其典型表现是在青春期发病的儿童，以背部下端、髋部和脚的隐痛开始，渐渐出现行走困难。常发生膝关节和踝关节痛以及下肢骨折。特发性成年骨质疏松症是一种发生在成年女性的闭经前、男性在60岁前而没有明确的发病原因的全身骨代谢疾病，包括妊娠期骨质疏松症。

（二）病理变化过程骨膜下破骨细胞骨松质和骨皮质内部吸收骨皮质变薄骨外膜下成骨细胞缓慢产生新骨

骨周径增加。骨质疏松正常骨质减少骨质疏松严重骨质疏松骨质疏松患者骨皮质的改变骨质疏松患者骨小梁的改变正常骨质疏松严重骨质疏松骨质减少

三、诊断：

（一）病史：原发性——无明确病史，其他原因——有相应病史。（二）症状与体征：

1．颈腰背酸痛乏力：多见于脊柱胸段和下腰段①与骨质疏松程度成正比；②活动时疼痛加重，腰无力；③骨折、畸形使症状加重。

2．骨折：好发于胸、腰椎（以T12~L2多见），股骨颈，股骨粗隆，尺桡骨远端等。3．畸形：为骨折所致，椎体压缩骨折→驼背畸形，躯干缩短。骨质疏松的脊柱变形临床表现疼痛身长缩短驼背骨折呼吸系统障碍临床表现疼痛身长缩短驼背骨折呼吸功能障碍

以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。

脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。

胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少

骨折可能发生于：咳嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东西时、回头转个身时。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。骨质疏松导致脊柱变形示意图

（三）实验室检查：一般无异常。

（四）X线检查：

①骨密度减低②管状骨骨皮质变薄，髓腔扩大③椎体双凹畸形，楔形压缩骨折。X线检查椎体的软骨板破裂，髓核可经裂隙突入椎体内，造成椎体内出现半圆形缺损阴影，称为许莫氏结节。

（五）骨密度测定：

对于各种原因所致骨质疏松症，灵敏度高，诊断率高。可行骨质疏松症的早期诊断及疗效观察。（1）单光子吸收测定法（SPA）：利用骨组织对放射物质的吸收与骨矿含量成正比的原理，以放射性同位素为光源，测定人体四肢骨的骨矿含量。一般选用部位为桡骨和尺骨中远1/3交界处（前臂中下1/3）作为测量点。一般右手为主的人测量左前臂，“左撇子”测量右前臂。（五）骨密度测定：（2）双能X线吸收测定法（DEXA）；（3）定量CT（QCT）；（4）超声波测定法：由于其无辐射和诊断骨折较敏感而引起人们的广泛关注，利用声波传导速度和振幅衰减能反映骨矿含量多少和骨结构及骨强度的情况，与DEXA相关性良好。该法操作简便、安全无害，价格便宜，所用的仪器为超声骨密度仪。四、鉴别诊断：（略）五、治疗：（一）治疗思路骨质疏松症主要是以预防为主，治疗首先应针对原发病因进行治疗，同时应避免外伤，预防骨折发生。

（二）内治法本病多见于老人、妇女。是为年长则肾精日衰，气血虚弱之故，治疗以调补肝肾为主，兼以饮食调养，适当运动为助，病程较长。（1）脾气虚弱治则：健脾益气；方药：参苓白术散加减；（2）肾阴虚治则：滋阴壮骨；方药：左归丸加减。

中药防治骨质疏松症的理论及思考

中医药治疗的基本原则是辨证论治，骨质疏松症的临床表现科归属于“腰痛”，“骨痿”，“痹证”等病证。腰痛之本为肾虚，骨痿则由肾气热所致，痹者闭也，或为血瘀、或为虚，由此得的治则也是益肾而宜偏阴，兼佐益气活血。

补肾益精方（处方名：密骨胶囊）功效：益气活血，补肾填精，平补阴阳服用方法：3次/日，3粒/次

治疗原则当骨密度高于骨折阈值时,可选择抗骨吸收类药物,以防止骨量的进一步丢失。当骨密度低于骨折阈值时,选择促骨形成类药物,以提高骨量,降低骨折的发生率。抗骨吸收类药物有：雌激素、孕激素、降钙素、双磷酸盐、异丙氧黄酮和维D及其衍生物。促骨形成类药物有：氟制剂、雄性激素及蛋白同化激素、甲状旁腺激素等。骨量丢失30%作为骨折发生的阈值水平（三）现代医学治疗（1）补钙：1-1.5g每天。对于65岁以上的老人0.75-2.5g/天，注意肾结石患者不能使用大量的钙。临床常用的补充钙剂：乳酸钙、碳酸钙或葡萄糖酸钙，2-4g/d，tid-qid。目前临床常用钙尔奇D，0.6g，qd，凯思立D，0.5g，bid。

维生素D（是钙离子被骨髓吸收的载体，可以有效的提高钙离子的吸收度，使人体对钙离子吸收能成倍增加，吸收更好。影响钙、磷的吸收和贮存，有预防和治疗佝偻病的功效。），目前临床常用的有：

A、α-D3，0.25ug，Bid。

B、罗钙全，首剂0.25ug，qd，以后，0.25ug，qod。

（2）雌激素：是防治绝经后骨质疏松症的首选药物。A、乙烯雌酚，0.5-1.0mg，qn，用药4周，停1周。B、雌二醇，2mg，qd。C、倍美力，0.625mg，qd，周期性给药。

以上三种有一定副作用，对使用雌激素副作用多且有诱发子宫内膜癌的可能者，给予大剂量的钙，可起到与使用雌激素相同的作用。可与（雄激素）丙酸睾酮合用增强疗效，肌肉注射50mg/次，1次/3-4天。目前认为配合黄体酮（卵巢黄体分泌的一种天然孕激素，在体内对雌激素激发过的子宫内膜有显著形态学影响，肌注，1次10～20mg。）可减少危险性。

D、利维爱，2.5mg，qd，认为副作用较小。

（3）降钙素可减少骨质吸收，降低血循环中的钙，增加骨质中的钙，由于降钙素可降低血钙，所以应当与钙剂联合使用治疗本病。一些轻症患者使用人降钙素0.25mg/d或0.5mg/d，2～3次/周即可获得满意的临床和生化指标改观；但某些重症患者也许需要高达0.5mg，2次/d。如果在6个月治疗后症状消失，本品可以停药直至症状或放射学征象复发。A、密钙息针剂，用法：50Iu（50国际单位），im，qd，二周，qod，二周，然后，Biw，二月，共三月为一个疗程。B、益钙宁，20u，im，qw，共三月为一个疗程。

（4）双磷酸盐类最近多用于治疗本病，可抑制骨吸收，减少骨丢失，有止痛作用。1、羟基二磷酸盐（依膦），用于绝经后骨质疏松，髋关节和脊柱术后病人，用法：口服0.2g/次，Bid,两餐间用，连续服用两周，停药11周，共13周一疗程，14周开始第二疗程。副作用：腹部不适、腹痛、呕吐、皮疹，服药两小时内避免高钙饮食，肾功能不好的慎用。2、氯甲双磷酸二钠（骨膦），每粒400mg，每日空腹服用1粒3、阿仑膦酸钠，（固邦或福善美）用法：10mg，qd或70mgqw，空腹服用。（5）氟制剂氟化物自1961年氟首次被用于人体后,其疗效就不断地被提出质疑。新近的研究表明：氟不仅可作用于特异性骨源细胞以促进骨组织的合成代