《中医骨病》课件-第十章 骨坏死性疾病

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南阳医学高等专科学校中医骨伤教研室

第十章骨坏死性疾病第一节概述第三节股骨头无菌性坏死掌握：骨坏死性疾病的诊断与治疗。重点掌握股骨头无菌性坏死的诊断与治疗。熟悉：骨坏死性疾病的病因病理。了解：股骨头无菌性坏死性的预防调护。导学复习题11、四肢骨关节病的特征性病变包括哪两个方面？1、关节软骨的退行性变；

2、继发性骨质增生。复习题22、简述髋骨性关节炎手术治疗适应症？

1、骨刺较大，关节内有游离体；

2、关节畸形，部分关节面完好；

3、疼痛严重，关节面广泛破坏。骨坏死性疾病“骨蚀”一病名最早见于《内经》，其属寒者与现代医学骨缺血性坏死较为相似。

骨坏死性疾病

一、定义指骨的活力成分（骨细胞、骨髓造血细胞及脂肪细胞）的坏死。主要包括儿童的骨软骨病和成人的缺血性骨坏死。二、病因病机（一）病因：1、创伤；2、血运改变；3、遗传与环境；4、激素、酒精等。（二）病理变化过程：1、早期：骨骺部分性坏死；2、进展期：坏死增加，骨小梁断裂，骨骺失去正常结构，呈现扁平状，不规则外形；3、恢复期：新骨小梁形成，骨结构逐渐恢复正常。外形不能恢复。以股骨头坏死为例，中医学根据辨证分为气滞血瘀型、肝肾亏虚型、心脾两虚、肝肾俱虚型等。三、诊断：骨缺血性坏死主要根据病史、临床症状、体征和X线检查等方面进行诊断，核磁共振有助于早期诊断，放射性核素骨扫描、髓芯活检较少使用。三、诊断（一）病史：病程较长，早期不易发现。（二）临床表现：1、累及四肢关节，表现为关节轻微疼痛、肿胀、局部压痛。疾病由轻重，主要表现为疼痛加重，关节活动范围减少，下肢跛行。2、累及大关节，主要表现为肌肉萎缩。三、诊断3、累及骨突时，早期在肌腱附着点出现疼痛，肌肉收缩时疼痛加重，后期在患部逐渐出现一隆起，有压痛，骨骺成熟时，局部形成无症状的骨性隆突。4、X线检查：早期：关节间隙稍增宽，病变部出现斑点状的密度增高区，周围骨质疏松；中期：病变区表现为不规则的透亮区，整个骨骺呈碎裂状，骺板增宽。晚期：病变区密度逐渐恢复正常，变形骨骺有一定恢复。四、治疗原则：防止骨骺变形，避免出现关节畸形。早期：保护—避免损伤；采用中医中药治疗改善循环，减轻症状；中后期：减少骨骺承受压力。要求：定期拍片，了解疾病发展情况，在骨小梁恢复正常前，防止过度活动。四、治疗

（一）非手术治疗包括限制负重、高压氧、中医中药治疗等。在中医治疗方面，临床上分为以下四型辨证施治。1、湿痹型——化湿健脾——桂枝芍药知母汤加减。2、血瘀型——活血化瘀，强筋壮骨——身痛逐瘀汤加减。3、肾虚型——补肾壮骨——健步壮骨丸。4、劳损性——行气活血——顺气活血汤加减。（二）外治法1、外用药：多采用膏药、洗剂、酊剂等外用；2、封闭疗法：多选用活血化瘀之类注射液、局麻药、激素类等；四、治疗

2、针灸推拿疗法（略）（三）手术治疗适应症：保守治疗无效；疼痛严重；关节功能明显受损。手术方式：滑膜切除术；各种截骨术；钻孔术；矫形术等。股骨头无菌性坏死

一、定义可见于儿童及成人，是指由于某种原因导致股骨头的活骨组织坏死的一种病理过程。由于其病理机制多为骨质的血供障碍所致，又称为股骨头缺血性坏死。1、分类：①创伤性：以股骨颈骨折最常见。②非创伤性：以激素性和酒精中毒性较多见。

病因病机

（一）病因2、发病原理：①创伤性股骨头缺血性坏死：以股骨颈骨折为例。股骨颈骨折后，极易造成股骨头缺血性坏死，发生率各种文献报道不尽相同，教材中为23%－86%，跨度较大，中医骨伤科学中为20-40%，实用骨科学中为23%。A、正常股骨头血液供应：1、关节囊的小动脉：来源于旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、臀下动脉、闭孔动脉的吻合部到关节囊附着部，分为骺外动脉、上干骺端和下干骺端动脉，进入股骨颈，供应股骨颈和大部分股骨头血运；2、股骨干滋养动脉：供应股骨颈基底部；3、圆韧带的小动脉：供应股骨头内下部分血运。股骨头血供及缺血示意图B、股骨颈骨折后发生股骨头缺血性坏死因素：a、年龄：儿童和青壮年坏死率较老年人高。儿童和青壮年发生骨折时暴力强大，骨折移位和血管损伤严重。b、骨折线的高度：骨折线越高，坏死率越高。此原因与外骺动脉进入头部的走向有关。c、骨折原始移位程度：移位越严重，坏死率越高。因为其损伤血管的机会增加。有文献报道，轻度移位15.7%，中度35.7%，重度51%。d、骨折后的复位与内固定：复位与内固定延迟，坏死率增加。因复位后，扭曲的血管可能会得到修复。复位和内固定的质量与股骨头发生坏死有密切关系，复位中影响最大者为股骨头旋转，其次是复位和手术中过度牵引或骨折分离。至于内固定方法尚有争论，目前推荐三枚空心加压螺纹钉固定。②非创伤因素：（1）激素性股骨头缺血性坏死：发病原理尚未完全清楚。A：有以下三种学说：a、脂肪栓塞：长期使用肾上腺皮质激素，可使脂肪在肝脏沉积，造成高脂血症和全身脂肪栓塞，导致脂肪球粘附在股骨头软骨下骨终末动脉血管壁上，造成血管栓塞，形成头坏死。另一种观点认为激素使股骨头髓内脂肪细胞增多，体积增大，使髓内压增高，同时将骨细胞挤向一边，导致死亡。另外脂肪经脂溶后形成最微小的脂酸，进入骨细胞，在骨细胞内形成脂肪再结合，导致骨细胞坏死。b、凝血机制改变：长期使用肾上腺皮质激素，使血小板生成增多，血液凝固性增高及发生末梢小动脉炎基础上发生动脉栓塞，同时髓内静脉瘀滞，致骨内压增高，骨内血管灌注减少，加重循环障碍，最终骨细胞缺血坏死。c、骨质疏松：长期使用激素造成股骨头软骨下骨骨质疏松，因轻微压力而发生骨小梁骨折，因成骨细胞活力减少，骨折不能愈合，细微损伤积累对抗力下降，出现塌陷，骨细胞和毛细血被压缩，最终导致骨坏死。这种观点是早年观点，目前逐渐被推翻，目前以a、b两种观点为主。（2）酒精中毒性股骨头缺血性坏死：发病机理尚不清楚，有人认为酒精中毒常合并脂肪肝、肝硬化、高脂血症、胰腺炎等疾病，可引起脂肪代谢紊乱，脂肪栓塞，造成头坏死，亦有人认为酗酒使血中游离脂肪酸升高，前列腺素增多，易发生血管炎而栓塞，致骨缺血坏死。（二）病理变化过程主要分为两个阶段：包括早期的缺血性坏死和后期的修复，当坏死发生至一定阶段，修复即自行开始，两者交织进行。1、早期：缺血性坏死。主要表现为骨组织和骨髓内细胞坏死，随后细胞、毛细血管、骨髓基质溶解。关节软骨不受影响，继续成活，保持其厚度和弹性。

2、修复期①松质骨：邻近死骨的活骨髓内的未分化间质细胞和毛细血管内皮细胞增生，向坏死骨小梁间隙浸润→取代坏死骨髓→间质细胞在坏死骨小梁表面分化为成骨细胞→形成新生网状原始骨→形成板层骨→坏死骨小梁包裹→单位体积内骨质增多，X片示局部骨密度增高→新生活骨（板层骨）取代包裹的坏死骨。上述过程由坏死的边缘与活骨交界处逐渐向关节面方向发展，坏死骨的不同部位修复过程各不相同。②软骨下骨板：修复组织达到软骨下骨板时，先骨吸收破坏，以后才出现缓慢的“爬行替代”过程。因此，软骨下板的坚固性开始减弱。股骨头遭受机械性应力→负重区外缘的软骨下骨板先出现骨折裂隙→骨折裂隙向深层发展→负重区下方未修复的坏死松质骨被压缩、塌陷→软骨下出现空隙，X线示半月形透亮区（新月征）→进一步塌陷髋臼下形成台阶状。肉眼可见软骨下出现空隙X线片上可见半月形透亮区（新月征）③软骨：表面软骨坏死、纤维变性、碎裂，塌陷区边缘的软骨断裂。肉眼观

可见坏死区呈现白色，与正常组织间被红色的血管再生区隔开。（箭头所指）组织学：可见坏死区被纤维血管区隔开。二、诊断

（一）病史有髋部外伤史或长期使用激素史或长期嗜酒史。部分患者有原发病史，主要表现在类风湿性关节炎、强脊炎、系统性红斑狼疮等引起髋关节症状的多考虑为合并股骨头坏死。（二）症状和体征1、疼痛：是最早出现的症状，多数患者以此就诊。疼痛性质、程度、疼痛出现的时间、部位有很大差异。疼痛的出现提示股骨头坏死已有一段时间。总的来说，疼痛以隐痛及刺痛为主，部位可在髋部、特别是内收肌起点处，部分患者可有膝内侧疼痛，部分患者有臀区或下腰痛。①股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死：初起疼痛不严重，仅为酸痛，活动后加重，休息后减轻，伤后1-3年疼痛出现较多，若突然加重，提示发生塌陷。②激素性坏死：疼痛多较严重，甚至出现静息痛，需止痛药才能缓解，行动十分困难，疼痛的出现多在服用激素后半年至1年之间。③酒精中毒性坏死：疼痛程度介于创伤性与激素性之间，疼痛出现时间难以确定，大多有10年以上饮酒史。2、跛行：与疼痛同时出现，早期为痛性跛行，晚期单侧呈摇摆跛行，双侧呈“鸭步”。3、髋关节功能障碍：早期髋关节活动正常或轻度外展、内旋受限，后期髋关节活动受限明显，以外展、内旋为主。严重者关节功能完全丧失，丧失劳动力，甚至卧床。4、体征：双下肢不等长，肌肉萎缩，托马氏征（＋），“4”字试验（＋）。临床分期：根据患者临床及X线表现，主要分为五期，分别为0，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期。（三）X线检查

是本病诊断、分期的主要手段与依据，拍双髋正位和蛙式位、侧位片。介绍三种常用方法：1、麦考分期――较适用于创伤性股骨头缺血性坏死，主要分为六期。Ⅰ期：无症状。X线片示股骨头前上部散在性低密度斑片阴影。

此期X线表现不明显，通过MRI可作早期诊断。Ⅱ期：仍无明显症状，股骨头外形正常。坏死区X线改变明显，坏死区周围有一密度增高的框边。Ⅲ期：出现轻度症状。正位片示软骨下板稍扁平，但仍完全，蛙位片有“新月征”出现。关节软骨正常，但位于坏死区边缘的软骨有皱折，髋臼仍属正常。

新月征Ⅳ期：症状加重。X线片示股骨头呈扁平状，头内有明显坏死灶，髋臼缘的股骨头明显台阶状改变。Ⅴ期：有骨性关节炎症状。X线片示股骨头密度增高，扁平状畸形，关节间隙变窄，骨赘增生，死骨中心周围透亮带形成，髋臼软骨亦明显退化变性。Ⅵ期：呈严重骨性关节炎的临床症状和X线表现，X线片见原有坏死病灶模糊不清，布满硬化骨、囊性变和骨赘形成，关节间隙明显狭窄，甚至消失。2、菲卡（Ficat）分期：――较适用于激素性等非创伤性股骨头坏死。坏死分期关节间隙头外型骨小梁X线诊断功能性诊断与活检单纯骨坏死Ⅰ正常正常正常或轻度骨质疏松不可能血液动力学检查可能阳性Ⅱ正常正常骨质疏松混有硬化可能组织病理学可以肯定坏死并塌陷Ⅲ正常头扁、软骨下梗塞、塌陷死骨形成肯定确定Ⅳ狭窄塌陷顶端破裂与骨关节炎不易区别必须配合活检菲卡分期表：

Ⅱ期：骨质疏松混有硬化

Ⅲ期：头扁、软骨下梗塞、塌陷，

死骨形成，关节间隙正常Ⅳ期：关节间隙狭窄，与骨关节炎不易区别3、书本介绍分期

根据X线表现主要分为四期：Ⅰ软骨下溶解期；Ⅱ股骨头坏死期；Ⅲ股骨头塌陷期；Ⅳ股骨头脱位期。四）放射性核素骨扫描（略）（五）骨髓功能检查

1、骨髓内压测定：正常静息压2.67KPa，一般不超过4KPa（30mmHg），加压试验压力为5.3Kpa，压力超过正常上限，提示早期股骨头缺血性坏死。2、骨内静脉造影：以上两点并不是股骨头缺血性坏死所特异的现象，骨内瘀血综合征及骨性关节炎也可见到异常。（六）髓芯活检：空心环锯，钻取髓芯病检。（七）核磁共振：早期诊断最先进的方法，已较普遍采用（八）数字图象分析：较X片可提早9-18个月诊断。用普通X片线置于多光谱彩色数据系统上，进行校正处理，坏死区在彩色图象上呈蓝色。三、鉴别诊断1、髋关节结核；2、强直性脊柱炎；3、髋关节骨性关节炎。四、治疗

治疗原则（治疗从以下三方面着手）：①解决血液循环障碍，促进骨坏死修复——治疗本病的基本方法。②防止塌陷——保留髋关节功能，防止晚期骨关节炎的关键。③纠正塌陷和增生变形——针对晚期患者的治疗方法。治疗主要分为非手术和手术治疗。（一）非手术治疗：1、一般治疗：停止使用激素、戒酒、减少或禁止负重、理疗。内治法：中药治疗适用于Ⅰ、Ⅱ期的治疗，特别是一些不愿意手术的患者，Ⅲ、Ⅳ期的配合治疗。外治法：1、制动；2、外用药；3、理疗；4、高压氧治疗。（二）手术治疗

1、髓芯减压术：适用于Ⅰ期。作用：通过减压，降低骨内高压解除骨内静脉郁滞，改善血液循环，以促进修复。2、股骨转子间区截骨术：适用于Ⅱ、Ⅲ期患者，坏死范围较小或不超过股骨头总面积2/3者。作用：通过截骨将使未发生坏死的坚硬部位承受压力，避免病变部位受压，为自身修复创造条件。此方法目前较少采用（做此手术后再做人工关节会有很大的困难）。具体有内翻楔状截骨术、内翻后倾截骨术、经转子间前旋转截骨术。经转子间前旋转截骨术3、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术：适用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。作用：提供活骨，改